Инду Лата

Катедра по майчино и репродуктивно здраве, Институт по медицински науки на Санджай Ганди, Лакнау, Утар Прадеш, Индия

заболявания

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Прегледахме публикуваната база данни Cochrane с ключови думи като хепатобилиарни заболявания, чернодробни заболявания, бременност, лечение, усложнения и резултат. Настоящият преглед е последната налична информация за диагностика и лечение по гореспоменатите теми от 2000 до 2012 г. Чернодробните заболявания по време на бременност са рядкост, но могат да усложнят до 3% от всички бременности. [1] По време на нормална бременност при изследване на чернодробната функция активността на алкалната фосфатаза се увеличава поради добавената плацентарна секреция. Концентрациите на аминотрансферазата (аланин и аспартат), билирубин и гама-глутамилтранспептидаза (GGT) и протромбиново време остават нормални през цялата бременност. Тяхното увеличаване на бременността винаги е патологично и трябва да бъде допълнително проучено. Чернодробните заболявания по време на бременност могат да бъдат категоризирани според тримесечието на поява или за лесно описание. класифицирахме чернодробните заболявания по време на бременност в настоящия преглед са както следва [Таблица 1].

маса 1

Класификация на чернодробните заболявания с бременност (поява на менгеме в триместър)

Чернодробни заболявания, свързани с бременността

Hyperemesis gravidarum

При по-новите лечения пиридоксинът изглежда по-ефективен за намаляване на тежестта на гаденето. Резултатите от опитите за акупресура P6 са еднозначни. [5] Тежките случаи изискват тиамин и цялостно парентерално хранене. Стойностите на аминотрансферазите могат да се повишат до 200U/L с лека жълтеница.

Интрахепатална холестаза на бременността

Избраното лечение за ICP е синтетична жлъчна киселина урсодезоксихолеви киселини (UDCA), която облекчава сърбежа и подобрява аномалиите на чернодробните тестове. [9] UDCA увеличава експресията на плацентарните транспортери на жлъчна киселина и подобрява трансфера на жлъчна киселина. Други лекарства са холестирамин, S-аденозил-L-метионин и дексаметазон, но UCDA превъзхожда. Антихистамини се дават за облекчаване на сърбеж и витамин К и други мастноразтворими добавки с витамини, ако има съмнения за малабсорбция на мазнините. ICP обикновено преминава след раждането, но в редки случаи на фамилни форми състоянието може да продължи и след раждането, което води до фиброза и дори цироза. [10]

Свързани с хипертония чернодробни заболявания и бременност

Прееклампсия и еклампсия

Прееклампсията е мултисистемно разстройство, което усложнява около 2-8% от всички бременности. [11] Може да обхване бъбреците, ЦНС, хематологичната система и черния дроб. Етиологията на това състояние е неизвестна, но изглежда, че утероплацентарната исхемия причинява активиране на ендотел. Цялата клинична характеристика на прееклампсията може да се обясни като отговор на майката на генерализирана ендотелна дисфункция, водеща до увреждане на чернодробния ендотел, допринасящо за появата на HELLP синдром. Нарушеният ендотелен контрол на съдовия тонус причинява хипертония, повишената пропускливост води до оток и протеинурия и анормални ендотелни органи като мозък, черен дроб, бъбреци и плацента. [12] Клиничните характеристики включват болка вдясно в горната част на корема, главоболие, гадене и повръщане, зрителни нарушения. Усложненията включват хипертонични кризи при майката, бъбречна дисфункция, чернодробна руптура или инфаркт, гърчове и повишена перинатална заболеваемост и смъртност. Вредното въздействие на хипертоничното разстройство върху плода са особено вътрематочно забавяне на растежа, олигохидрамнион или фетална смърт вътреутробно.

Еклампсията е основното неврологично усложнение на прееклампсията. Ненормалните лабораторни стойности включват 10 до 20 пъти повишение на аминотрансферазите, повишаване на нивата на алкална фосфатаза, които надвишават нормално наблюдаваните по време на бременност, и повишаване на билирубина под 5 mg/dl. Хистологията на черния дроб обикновено показва чернодробно синусоидално отлагане на фибрин заедно с перипортален кръвоизлив, некроза на чернодробните клетки и в тежки случаи инфаркт. [13] Заболеваемостта при майките и новородените може да включва отлепване на плацентата, преждевременно раждане, ограничаване на растежа на плода или бъбречна недостатъчност на майката, белодробен оток или мозъчно-съдов инцидент.

Единственото ефективно лечение за прееклампсия е раждането на плода и плацентата. [14] Магнезиевият сулфат е показан при лечението на еклаптични конвулсии, както и за вторична профилактика на еклампсия при тежка прееклампсия. [15]

HELLP синдром

Честотата сред бременните пациенти е 0,5-0,9%, а при тежка прееклампсия и еклампсия честотата е 10-20%. Синдромът на HELLP се характеризира с три диагностични лабораторни критерия, хемолиза (H), повишени чернодробни тестове (EL) и нисък брой тромбоцити (LP). [16] Въпреки че HELLP е тежка форма на прееклампсия с останали същите симптоми. Може да се развие при жени, които може да не са развили хипертония или протеинурия и диагнозата се потвърждава от ангиогенни маркери, включително намален плацентарен растежен фактор, повишен серумен разтворим ендоглин и повишен разтворим fms-подобен тирозин киназа-1 (VEGF) рецептор. [17]

Етиология: Синдромът на HELLP е микроангиопатична хемолитична анемия, свързана с увреждане на съдовите ендотели, отлагане на фибрин в кръвоносните съдове и активиране на тромбоцитите с консумация на тромбоцити, което води до малки до дифузни области на кръвоизлив и некроза, водещи до големи хематоми, капсулни сълзи и интраперитонеално кървене.

Клинични характеристики и диагностика: Няма диагностични клинични характеристики за разграничаване на HELLP от прееклампсия. Повечето пациенти представят бременност между 27 и 36 седмици, но около 25% в следродилния период. Диагнозата HELLP трябва да бъде поставена бързо, тъй като майчиният и фетален риск се нуждаят от незабавна доставка. Понякога може да присъства дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Повишението на аминотрансферазата е от леко до 10-20 пъти, а билирубинът обикновено е 7,8 mg/dl, което е свързано с повишена майчина и фетална заболеваемост и смъртност. [18] Микроскопските находки могат да бъдат неспецифични или подобни на тези при прееклампсия. Признатите системи за класификация на HELLP включват системите от Тенеси и Мисисипи, показани в Таблица 2 .

Таблица 2

Признатите системи за класификация на HELLP включват системите от Тенеси и Мисисипи

Управление на HELLP

Ако е възможно, преместете пациента с HELLP към третичен референтен център и получете чернодробна компютърна томография. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран за предродилна стабилизация на хипертония, DIC, за профилактика на гърчове и фетално наблюдение. Доставката е единствената окончателна терапия. Препоръчват се профилактични антибиотици и кръв или кръвни продукти за коригиране на хиперволемия, анемия и коагулопатия. Броят на тромбоцитите в майката намалява веднага след раждането, след което нараства, започвайки с ден 3 след раждането, достигайки> 100 000/mm 3 след 6-ия ден след раждането. Ако тромбоцитите не се увеличат след 96 часа от раждането, това показва тежко състояние с възможно развитие на полиорганна недостатъчност. [19] Използването на кортикостероиди при синдром на HELLP не показва ефект върху клиничните резултати. [20]

Усложнения на HELLP синдрома

Сериозни усложнения при майката са чести като DIC, abruptio placentae, остра бъбречна недостатъчност, еклампсия, белодробен оток, синдром на остър респираторен дистрес, тежък асцит, субкапсуларен хематом, чернодробна недостатъчност и хематоми на рани. При следващи бременности има висок риск от прееклампсия, повтарящ се HELLP, недоносеност, забавяне на вътрематочния растеж, отлепване на плацентите и перинатална смъртност.

Остър мастен черен дроб на бременността

Лабораторните находки включват повишаване на нивата на аминотрансфераза от леко до приближаващо се до 1000 IU/L, повишени концентрации на PT и билирубин. В 98% от случаите включва неутрофилна левкоцитоза. С напредването на заболяването може да има тромбоцитопения (със или без DIC) и хипоалбуминемия. Повишаване на нивата на пикочна киселина и нарушена бъбречна функция също могат да се наблюдават. Ултрасонографията и компютърната томография може да са несъвместими. Следователно; диагнозата AFLP обикновено се поставя върху клинични и лабораторни находки. Най-категоричният тест е чернодробна биопсия, но противопоказан при коагулопатия. Находките от хистопатологията разкриват подути, бледи хепатоцити в централните зони с микровезикуларна мастна инфилтрация като малки цитоплазматични вакуоли или дифузно цитоплазматично балониране. Критериите за диагностика на Суонси са алтернатива на чернодробната биопсия [Таблица 3].

Таблица 3

Критерии за диагностика на Swansea за диагностика на остър мастен черен дроб на бременност #

Лечение на остър мастен черен дроб при бременност

Както при повечето чернодробни заболявания, свързани с бременността, лечението на остър черен дроб на бременността (AFLP) включва раждане на плода. В редки случаи пациентите ще прогресират до фулминантна чернодробна недостатъчност, изискваща чернодробна трансплантация. Поради разработването на по-бързи инструменти за диагностика и ранно прекъсване на бременността, майчината смъртност поради това заболяване е намаляла от 80-85% на 7-18%, а смъртността на плода от 50% на 9-23%. [23 ] Хомозиготното кърмаче страда от процъфтяване, чернодробна недостатъчност, кардиомиопатия, невропатия, миопатия, некетотична хипогликемия и смърт. По този начин майката и децата, родени от майка с AFLP, трябва да бъдат изследвани за дефекти в окисляването на мастните киселини. AFLP може да се появи при следващи бременности при майки и деца (25%) и при двете, ако жените са носители на тези мутации. Лечението на кърмачета е прилагането на средноверижни триглицериди.

Съществуващи чернодробни заболявания и бременност

Цироза с портална хипертония

Етиологията на цирозата при бременност е подобна на небременното състояние и обикновено включва алкохол и вирусен хепатит С и В. Бременността при жени с цироза е рядка поради хипоталамо-хипофизната дисфункция, водеща до нарушен естрогенен и ендокринен метаболизъм. Цирозата не е противопоказание за бременност, ако цирозата е добре компенсирана и без особености на порталната хипертония. При бременни жени с цироза се увеличава честотата на спонтанен аборт, недоносеност и перинатална смърт. Нециротичната портална хипертония се влошава по време на бременност поради увеличен кръвен обем и повишено съдово съпротивление поради компресия на долната куха вена от гравидната матка. Нециротичната портална хипертония може да доведе до варикозни кръвоизливи, чернодробна недостатъчност, енцефалопатия, жълтеница, аневризма на далачна артерия и преждевременни раждания. 20-25% от бременните жени с цироза могат да имат варикозно кървене, особено през втория триместър, когато порталното налягане достига пик и по време на раждането поради напрежение за изхвърляне на плода. [24]

Управление

Лечението на варикозно кървене се състои както от ендоскопско, така и от фармакологично лечение. Пациентите с известни варикози на хранопровода трябва да бъдат обмислени за ендоскопска терапия, шунтиране или дори чернодробна трансплантация преди бременност. Всички бременни пациенти с цироза трябва да се подложат на ендоскопска оценка на варици през втория триместър. Дори ако не са открити варици чрез ендоскопия преди бременност и ако вариците са големи, тогава е показана терапия с бета-блокер. Пропранолол се използва безопасно по време на бременност, въпреки случайни фетални ефекти като забавяне на растежа на плода, неонатална брадикардия и хипогликемия. Острото варикозно кървене се управлява ендоскопски. Вазопресин и октреотид са противопоказани при бременност. В екстремни случаи на варикозно кървене може да се има предвид трансжугулен интрахепатален портосистемен шънт, но има риск от радиационно излагане на плода. Асцит, чернодробна енцефалопатия, бактериални инфекции и коагулопатия, лекувани по стандартния начин. Вагиналните доставки с асистиран, кратък втори етап са за предпочитане, тъй като се избягват коремни операции. Но при пациенти с известни големи варици се препоръчва цезарово сечение, за да се избегне повишаване на порталното налягане и риск от варикозно кървене.

Инфекции с хепатит В и хепатит С

В много развити страни всички бременни жени са рутинно изследвани за вируса на хепатит В (HBV) при първоначалното посещение при резервация. HBV ваксина може да се прилага безопасно по време на бременност с малък риск за плода, ако е необходимо. [25] Предаването може да се осъществи чрез два механизма - вътреутробна инфекция (трансплацентарна) и директна инокулация по време на раждането (перинатална). Перинаталната инфекция е преобладаващият начин на предаване. Приблизително 10-20% от новородените, родени с повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg), положителни майки и 90% от родените както с HBsAg, така и с хепатит В е антиген (HBeAg), положителни майки ще се заразят с HBV. HBV инфекцията в началото на живота обикновено води до хронична инфекция и 25% от тези заразени хора ще умрат преждевременно от цироза и рак на черния дроб. Хроничната HBV инфекция е по-вероятна при новороденото, когато майката е положителна както за HBsAg плюс HBeAg, така и за HBV DNA положителна с висок вирусен товар, свързана с 80-90% риск от предаване в сравнение с 10-30% скорост на предаване при пациенти с HBsAg положителен, но HBeAg отрицателен и неоткриваем вирусен товар. [26]

Имунизацията с имуноглобулин срещу хепатит В (HBIG) и ваксина при раждане може да намали предаването на HBV до по-малко от 10% при кърмачета от майки, които са положителни както за HBsAg, така и за HBeAg или ако майката е отрицателна за HBeAg. Всички бебета, родени от HBsAg-позитивни майки, трябва да получат първа доза ваксина срещу хепатит В и единична доза HBIG (0,5 ml) в рамките на 12 часа след раждането. Втора доза ваксинирана на 1-2 месечна възраст и трета доза на 6 месечна възраст. След пълни ваксинации трябва да се извърши изследване за HBsAg и повърхностни антитела срещу хепатит В (анти-HBs) на 9-18 месечна възраст при кърмачета. Само ваксината срещу хепатит В е 70-95% ефективна за предотвратяване на предаването на HBV. Прилагането на имуноглобулин срещу хепатит В и ваксина в рамките на 12 часа след раждането е ефективно с 85-95%.

Като цяло до 95% от възрастните ще се възстановят спонтанно и не е показано антивирусно лечение. Но 0,5-1,5% от пациентите, които прогресират до фулминантен хепатит и тежка остра HBV инфекция, се препоръчват нуклеозидни аналози. През последния триместър на бременността употребата на ламивудин е безопасна при HBsAg-позитивни жени може да доведе до намалени нива на предаване на HBV, въпреки обозначението му от FDA като лекарство от категория С. [27] Рискът от предаване е сходен при нормално вагинално раждане и цезарово сечение. Кърменето не е противопоказано.

Бременните пациенти с вирус на хепатит С (HCV) имат представяне, подобно на небременните пациенти. Рискът от вертикално предаване на HCV е нисък, около 5-10% от перинаталния, където плодът е изложен на големи количества майчина кръв и вагинална течност по време на раждането, така че се препоръчва да се прекъсне вторият етап на раждането или ако майката е заразен с ХИВ. Няма препоръки относно начина на доставка. Кърменето не е противопоказано, но заразени с HCV жени с напукани или кървящи зърна трябва да се въздържат от кърмене. Антивирусното лечение на HCV инфекция е противопоказано по време на бременност.

Автоимунно чернодробно заболяване

Автоимунният хепатит (AIH) се характеризира с прогресивно разрушаване на чернодробния паренхим, което може да доведе до цироза. Естествената история на AIH при бременни жени не е напълно изяснена. Бременността не е противопоказана при жени с автоимунен хепатит, ако заболяването е добре контролирано и изисква стабилна имуносупресия през цялата бременност. Някои проучвания показват, че пристъпите на активност на заболяването са по-склонни да се появят през първите 3 месеца след раждането, въпреки че автоимунният хепатит може да се появи за първи път по време на бременност. [28] Влошаването на AIH по време на бременност вероятно се дължи на промени в различни хормони, свързани с бременността, и наличие на специфични автоантитела. Те включват антитела към разтворим чернодробен антиген (SLA)/антитела на чернодробния панкреас (LP) и Ro/SSA като рискови фактори за неблагоприятен изход от бременността. [29] Бременността не противопоказа на имуносупресивната терапия. Лечението е преднизон и азатиоприн (FDA категория D при дози Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Проспективно проучване на чернодробната дисфункция при бременност в Югозападен Уелс. Gut. 2002; 51: 876–80. [PMC безплатна статия ] [PubMed] [Google Scholar]