Резюме

По-високото разпространение на сърдечно-съдови заболявания при затлъстели индивиди е косвено медиирано до голяма степен от повишената честота на различни добре известни рискови фактори като хипертония, диабет и дислипидемия, поотделно или като част от метаболитния синдром. Има обаче няколко начина, по които затлъстяването пряко засяга сърдечно-съдовата система; те ще бъдат обсъдени подробно. Ние също така се фокусираме върху различни предизвикателства, породени от затлъстяването при изпълнението и интерпретацията на сърдечните изследвания и как те могат да бъдат решени.

ефекти

Честотата на затлъстяването започва да нараства до епидемични размери през 80-те години. В момента повече от 30% от населението на САЩ е със затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥30) и почти две трети са с наднормено тегло (ИТМ между 25 и 29.9). Очаква се тези цифри да нараснат допълнително, ако настоящата тенденция продължи 1-3 (вж. Таблица 1 4). Има два различни генетични механизма, участващи в затлъстяването. Единият е причинен от рядкото присъствие на определени гени, които произвеждат редки синдроми, свързани със значително затлъстяване. Затлъстяването обаче е много по-често медиирано от наличието на други гени за „чувствителност“. Идентифицирани са повече от 41 такива генетични места и при тяхното затлъстяване ще се развие само ако има благоприятна среда. 5,6 Тези гени контролират различни процеси, като регулиране на разпределението на мазнините, скоростта на метаболизма, реакцията към упражненията и диетата, контрол на храненето и хранителните предпочитания и др. Но поразителното нарастване на честотата на затлъстяване, което се е случило в последните няколко десетилетия, не е поради промени в генетичния фон на човешката раса, тъй като тези промени отнемат хиляди години, за да се развият. Тази „епидемия“ се причинява главно от бързи промени в начина на живот, включващи хранителни навици и упражнения. 5,7

Нарастващ процент на пациентите с наднормено тегло и наднормено тегло в различни периоди според данните от Националното изследване на здравните и хранителни изследвания

Съществуват обаче и много преки ефекти на затлъстяването върху сърцето и сърдечно-съдовата система, които не се медиират чрез компоненти на метаболитния синдром или чрез свързаните ефекти на нарушенията на съня. Това ще бъде основният фокус на тази статия. Затлъстяването също създава значителни предизвикателства пред поставянето на точна сърдечно-съдова диагноза поради ограничения във физическия преглед, както и при различни изследвания като електрокардиограми (EKG), образни изследвания и сърдечна катетеризация. Ние ще обсъдим тези ограничения и ще направим препоръки за това как те могат да бъдат отстранени.

Патофизиология на кръвоносната система при затлъстели пациенти

Кардиомиопатията на затлъстелите индивиди (adipositas cordis) се причинява от директен ефект на затлъстяването върху сърцето. Първоначално увеличаването на мастното съдържание в сърцето се дължи на метапластично явление и не е инфилтративен процес. Различни сърдечни тъкани, като синусовия възел, атриовентрикуларния възел, десния сноп и миокарда в близост до атриовентрикуларния пръстен, се заменят с мастни клетки. Те понякога могат да причинят дефекти на проводимостта като синоатриален блок, блок на снопчета и рядко атриовентрикуларен блок. 20 Впоследствие неравномерните ленти на мастната тъкан могат да се отделят и да предизвикат атрофия на миокардните клетки, предизвикана от натиск. Тези мастни клетки също могат да секретират локално активни молекули като адипокини, които косвено причиняват вредни ефекти върху съседните миокардни клетки. Натрупването на триглицериди в обезмаслени клетки като миоцити също може директно да причини клетъчна дисфункция поради липотоксичност. 21.

Застойна сърдечна недостатъчност

Няколко фактора, причинени главно от затлъстяване, като увеличен обем на кръвта, повишен сърдечен обем, хипертрофия на лявата камера и диастолна дисфункция на лявата камера, в допълнение към adipositas cordis, играят роля в причиняването на сърдечна недостатъчност. 22 Това е в допълнение към косвените ефекти, медиирани от други често съжителстващи състояния като диабет, хипертония и коронарна артериална болест.

Клиничната оценка за сърдечна недостатъчност често е трудна при пациенти със затлъстяване по няколко причини. Диспнея по време на натоварване и оток на краката може да се появи дори без застойна сърдечна недостатъчност. Те могат да имат ортопнея, причинена от изпъкналото коремно съдържание, притискащо диафрагмата, когато са в легнало положение. Физикалният преглед е сложен, тъй като вените на врата се виждат трудно, звуците на сърцето и дишането са отдалечени, а черният дроб, дори увеличен поради дясната сърдечна недостатъчност, се усеща трудно.

В сърдечно проучване на Framingham след 14 години проследяване за 5881 пациенти (средна възраст 55 години; 54% жени) се е развила сърдечна недостатъчност през 496 г. След корекция за установени рискови фактори е изчислено увеличение на риска от развитие на сърце неуспех с 5% при мъжете и 7% при жените за всяко увеличение от 1 над 30 на ИТМ. Съотношението на риска е 2,12 при жени (95% ДИ, 1,51–2,97) и 1,9 при мъже (95% ДИ, 1,3 – .79), които са били със затлъстяване. 23.

Фракция на изтласкване от 23

Аритмии

В проучване на пациенти със затлъстяване без клинично сърдечно заболяване, се вижда, че разпространението на късните потенциали (високочестотни, нискоамплитудни сигнали в крайната част на QRS комплекса, демонстрирани с помощта на осреднено записване на сигнал с висока разделителна способност) се увеличава пропорционално с ИТМ . Документирано е, че наличието на късни потенциали е свързано с повишен риск от камерни аритмии при няколко сърдечни състояния и е налице при по-малко от 3% от нормалните контроли. При тези с BMI резултат между 31 до 40, 41 до 50 и> 50, честотата на късните потенциали е съответно 35%, 86% и 100%. Тази повишена честота може да бъде свързана с мастна и мононуклеарна инфилтрация, фиброза, фокално разстройство на миокарда или хипертрофия на миоцитите. 29

Заболяване на коронарната артерия

Затлъстяването е независим предиктор за коронарна артериална болест, както се наблюдава в проучването на Framingham за сърцето, 30 проучване в Манитоба, 31 и изследване на медицинските сестри в Харвард. 32 В кохортата на Framingham пациентите на възраст от 28 до 62 години са проследявани средно 26 години. Сред мъжете на възраст под 50 години най-тежката група изпитва два пъти риска от коронарна болест в сравнение с най-слабата група. Рискът се е увеличил 2,4 пъти при жени със затлъстяване на сходна възраст и това е след коригиране на влиянието на други основни сърдечно-съдови рискови фактори. 30 Аутопсия сред 15 до 34-годишни, починали от случайни причини, разкрива плаки и язви в коронарните артерии и коремната аорта, степента на която корелира с количеството на коремните мазнини и ИТМ (проучване PDAY). 33 Затлъстяването ускорява атеросклерозата десетилетия преди появата на клинични прояви и това остава важно дори след коригиране на други рискови фактори като висок холестерол, хипертония, тютюнопушене и повишен HbA1c. 30 Плътността на макрофагите на mm 2 плаки също корелира с висцералното затлъстяване. 33

След операция за байпас на коронарните артерии също има по-неблагоприятни резултати при пациенти със затлъстяване. 34 Те са увеличили честотата на следоперативна тромбоемболия, инфекции на гръдната кост и местата за събиране на сафенозни вени. Има и по-висока честота на предсърдни аритмии. 34 Въпреки това смъртността или следоперативните цереброваскуларни събития не са значително по-високи. Дори белодробните усложнения са сравними, освен при тежко затлъстяване (ИТМ> 35) и когато са усложнени от диабет, бъбречна дисфункция или възраст> 60. 35

Хипертония

Сред мъжете разпространението на хипертонията е 15% при тези с ИТМ 30; при жените това са съответно 15% и 38%. 36 Кръвното налягане е продукт на сърдечния дебит и системното съдово съпротивление, а сърдечният дебит се увеличава при пациенти със затлъстяване поради увеличения приток на кръв към мастната тъкан. 15 Трябва да очакваме системното съдово съпротивление да бъде ниско при затлъстели индивиди поради увеличената площ на напречното сечение на съдовото легло. Въпреки това, често е неподходящо нормално или дори високо и това увеличава вероятността от хипертония. Различни фактори като нискостепенно възпаление, медиирано чрез адипокини, хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, свръхактивност на симпатиковата нервна система и нарушен режим на сън увеличават системното съдово съпротивление при пациенти със затлъстяване. 37 С нарастващата тежест на затлъстяването хипертонията става все по-разпространена. Първоначално може да е дневно, особено ако има съпътстваща сънна апнея. 37

От дясната страна също има повишаване на налягането на пълнене, систолното налягане и белодробното съдово съпротивление. Повишеното белодробно съдово съпротивление може да се дължи на комбинация от вътрешно белодробно заболяване, сънна апнея/хиповентилация, повтаряща се белодробна тромбоемболия или левокамерна дисфункция, всички от които са по-чести при затлъстели индивиди. Налягането в белодробната артерия е повишено при повече от 50% от пациентите със затлъстяване, но обикновено само до лека степен. 19 Петнадесет процента до 20% от пациентите с обструктивна сънна апнея имат белодробна хипертония. Това често е леко и варира от 30 до 35 mm Hg и е рядко при липса на дневна хипоксия. EKG признаците на претоварване на дясната камера са много късни прояви. Нощни дисритмии, дясна и лява сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, инсулт и смъртност са по-чести при тези с обструктивна сънна апнея. 38

Удар

Повишеният ИТМ и съотношението талия-ханш са независими рискови фактори за инсулт, дори след корекция за хипертония, хиперхолестеролемия и диабет. В кохортата от 21 414 мъже на бъдещото проучване на Health's Health тези пациенти с ИТМ между 25 и 30 (8 105 мъже) и> 30 (1184 мъже) са имали многократно коригиран относителен риск от общ инсулт от 1,32 (95% CI, 1,14–1,54) и 1,91 (95% ДИ, 1,45–2,52), съответно, в сравнение с мъжете с ИТМ 39 С всяко нарастване на индекса на ИТМ с 1 единица, многократно коригираната честота на исхемичен инсулт се увеличава с 4% и 6% за хеморагичен инсулт. Основните механизми, чрез които повишеният индекс на ИТМ влияе върху риска от инсулт, независимо от установените рискови фактори като хипертония и диабет, не е напълно изяснен. Това може да бъде медиирано от протромботика (по-високи нива на плазминогенен активатор-инхибитор-1 антиген и активност, фибриноген, фактор на фон Вилебранд и фактор VII) и провъзпалително състояние (повишени нива на С-реактивен протеин и лимфокини) при затлъстяване. 39,40

Ехокардиография

Голямо натрупване на субепикардна мазнина може да имитира перикарден излив (псевдоперикарден излив). Липоматозната хипертрофия, причинена от отлагането на мазнини в междупредсърдната преграда, може да доведе до дебелина до повече от 20 mm и дори може да предполага тумор. 41 Диастоличната дисфункция на лявата камера е много честа. В сравнение с нормалните хора, субклинични промени в структурата и функцията на лявата камера, като различия в регионалния или глобален щам, са идентифицирани при асимптоматични пациенти със затлъстяване много години преди да развият признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност. 42 Лошите изображения често са проблем при индивиди със затлъстяване и техники като тъканни доплер и белодробен венозен доплер могат да бъдат полезни. 43

Електрокардиограма

Взаимодействието между няколко фактора, като хоризонтално изместване на сърцето от повишената диафрагма, сърдечна хипертрофия, увеличаване на разстоянието между сърцето и електродите и съпътстващ синдром на сънна апнея/затлъстяване/хиповентилация, са склонни да модифицират EKG при пациенти със затлъстяване. EKG може да покаже ниско напрежение, лява ос, плоски инферолатерални Т вълни, уголемяване на лявото предсърдие, повишени фалшиво положителни критерии за миокарден инфаркт на долната стена и по-малко разпространение на хипертрофия на лявата камера, отколкото въз основа на критериите за ехо (само около две трети). 44 Левокамерните сили са по-задно и странично ориентирани с дълбоки S вълни в V3 и високи R вълни в aVL. Сумата от R вълна в aVL и S вълна в V3, ако е повече от 35 mm при мъжете и 25 mm при жените, има чувствителност 49% и специфичност 93% в сравнение с ехото при диагностициране на хипертрофия на лявата камера и е по-полезна отколкото много от най-често използваните критерии за напрежение. 20 При загуба на тегло амплитудата на QRS може да се увеличи, намали или да не се промени. 45

Стресови тестове и сърдечна катетеризация

Диагнозата на коронарна артериална болест също поставя много предизвикателства пред затлъстелите. Стресът EKG е труден поради аномалии на EKG в покой, причинени от затлъстяване и затруднено изпълнение на адекватни упражнения. Ядреното изобразяване е засегнато от артефакти за затихване и по-голяма честота на фалшиви положителни резултати. Сърдечната катетеризация и ядреното изобразяване често не са възможни поради ограниченията в теглото на масата; трансезофагеалният добутаминов стрес ехо може да бъде добра безопасна алтернатива, въпреки че не е широко използван. За сърдечната катетеризация е за предпочитане радиалният подход. С феморалния достъп увеличеният обем на мастната тъкан, през който иглата преминава, за да влезе във феморалната артерия, причинява затруднения в хемостазата, въпреки че различните устройства за затваряне в момента правят това по-малко предизвикателно, отколкото в миналото. Данните от лабораторията за катетеризация на университета Duke от 1986 г. до 1997 г. при 9405 пациенти показват, че затлъстяването се е увеличило от 20% на 33% през този период. 46 Въпреки че пациентите със затлъстяване са били по-млади и са имали по-висок процент на единично съдово заболяване, те са имали повече коморбидност, което е довело до увеличаване на клиничните събития през 30-те дни след теста. Увеличени са и разходите за медицински стационар. 46

Заключения

Затлъстяването засяга пряко сърдечно-съдовата система по много начини, в допълнение към непряките си ефекти и увеличава заболеваемостта и смъртността. Техническите затруднения правят сърдечните изследвания трудни за извършване и интерпретиране при пациенти със затлъстяване. Спирането на тази епидемия от затлъстяване е важно препятствие, което трябва да преодолеем в усилията си да намалим тежестта на сърдечно-съдовите заболявания сред населението.

Бележки

Тази статия е външно рецензирана.

Конфликт на интереси: не е деклариран.