Сара С. Фараби

1 Училище за медицински сестри Goldfarb, Служба за медицински сестри, Barnes-еврейски колеж, Сейнт Луис, MO 63110, САЩ

съдържание

2 Катедра по медицина, Отдел по хранителни науки, Вашингтонски университет в Сейнт Луис, Сейнт Луис, МО 63130, САЩ

Тери Л. Ернандес

3 Медицински отдел, Отдел по ендокринология, метаболизъм и диабет, Медицински кампус Anschutz, Университет в Колорадо, Аврора, CO 80045, САЩ

4 College of Nursing, Anschutz Medical Campus, University of Colorado, Aurora, CO 80045, САЩ

5 Катедра за изследвания, иновации и професионална практика, Детска болница Колорадо, Медицински кампус Anschutz, Университет в Колорадо, Аврора, CO 80045, САЩ

Резюме

Хранителната терапия осигурява основата за лечение на гестационен диабет (GDM) и в историята се основава на ограничаване на приема на въглехидрати (CHO). В тази статия се преглеждат рандомизирани контролирани проучвания (RCT), за да се оценят ефектите от подходите за хранене с ниско и по-високо ниво на СНО в GDM. Преобладаващият модел в доказателствата подчертава, че въпреки че ограничаването на СНО подобрява гликемията поне в краткосрочен план, подобни резултати могат да бъдат постигнати, като се използват по-малко рестриктивни подходи, които може да не влошат IR. Качеството на съществуващите проучвания е ограничено, отчасти поради неспазване на диетата и объркващи ефекти от лечението с инсулин или перорални лекарства. Последните данни сочат, че модифицираните хранителни манипулации при GDM от обичайния прием, включително, но не само ограничение на СНО, подобряват майчината глюкоза и намаляват теглото при раждане на бебето. Това създава платформа за бъдещи проучвания за допълнително изясняване на въздействието на множество хранителни модели в GDM както върху резултатите при майката, така и върху бебето.

1. Въведение

Гестационният диабет е една от най-интензивно обсъжданите теми в акушерската история. Въпреки че признаването му се появи през ерата след Втората световна война [1], едва през последните 10–15 години два основни РКИ демонстрираха подобрени перинатални резултати от диагностиката и лечението [2,3]. Доказателствата от тези проучвания подкрепят включването на скрининга за GDM в протоколите за стандартни грижи за бременност в световен мащаб, слагайки край на десетилетия спорове. През 2010 г. обаче бяха предложени нови диагностични критерии за GDM [4] въз основа на данни от знаковото проучване за хипергликемия и неблагоприятни резултати при бременност (HAPO) [5]. След проучването HAPO, областта на диабета по време на бременност отново намира GDM като фокус на дебата; международен консенсус по диагностичните критерии не е постигнат близо десетилетие по-късно [6] и наскоро медицинската [фармацевтична] терапия е поставена под въпрос [7,8]. Тъй като GDM има както краткосрочни, така и дълготрайни ефекти върху метаболитното здраве на майките и потомството, залагането е голямо, за да се определи и постигне консенсус относно последователни, ефективни стратегии, които подобряват здравето през целия живот в тази важна популация.

2. Перспектива: Затлъстяването при бременност е причина за гестационния диабет

3. История и обосновка на хранителната терапия при гестационен диабет

Обосновката зад ограничението на СНО като хранителна терапия за GDM се корени в прединсулиновата ера [35]. През това време лидери в областта, включително Джослин и Алън, забелязват, че екстремното ограничение на СНО до 8-10% от общия прием на калории (> 70% мазнини) е мощна интервенция, която може да удължи живота на тези с диабет тип 1 [12]. Също така, през тази ера честотата на свръхрастеж на потомство при майчин диабет, което често води до трагично мъртво раждане, е документирана и с течение на времето се свързва с майчината глюкоза [1,36]. По този начин отдавна е признато, че свръхрастежът на плода и макрозомията са критични проблеми при бременности, усложнени от диабет, и са свързани с моделите на гликемия при майките [1].

Погледнато назад, проучванията на храненето при GDM през последните 2-3 десетилетия са фокусирани върху демонстрирането на превъзходство по отношение на вида на диетата спрямо майчината глюкоза, а не върху основния въпрос за всяка диета (всяка манипулация от обичайното поведение), което всъщност смекчава майчина глюкоза и фетален свръхрастеж при GDM [35]. Това беше наскоро подкрепено от мета-анализ [47]. В 18 RCT, включително 1151 жени с GDM, Yamamoto и колеги [47] демонстрират, че хранителните манипулации, предназначени да подобрят диетичния режим от обичайния прием, включително, но не само ограничение на CHO, водят до намаляване на глюкозата на гладно (с 4 mg/dL ), глюкоза след хранене (с 8 mg/dL) и тегло при раждане (със 171 g; 9 проучвания). Като цяло хетерогенността на изследването е висока, а качеството на доказателствата е ниско, което е оценка, подкрепена от други [2,48]. За съжаление, основната бариера пред спазването на лечението при GDM вече е определена като рестриктивен подход към храненето [16]. Това доведе до опасения относно непредвидени последици от ограничаващото/небалансирано хранене [9,14,16,49] и подкрепя, че хранителната терапия, съобразена с нуждите на майката, независимо от вида, може да доведе до по-добри резултати.

4. Преглед на доказателства: Ефекти от RCT на приема на въглехидрати за хранителна терапия при GDM

4.1. Метаболизъм на майчиния глюкоза

Глюкозните цели за лечение на GDM са: глюкоза на гладно ≤90–95 mg/dL, 1 h глюкоза след хранене ≤140 mg/dL или 2 h глюкоза след хранене ≤120 mg/dL [4,11]. Постигането на глюкоза на гладно ≤95 mg/dL в рамките на 2 седмици от хранителната терапия е свързано с намален риск от фармакологични агенти [50,51]. Две проучвания на нисък и по-висок прием на СНО (35–40% срещу 60–70% СНО) показват, че както по-ниската, така и по-високата стратегия за прием на СНО водят до постигане на целите на глюкозата след хранене за кратък период от време (3–4 дни, n = 4 жени) [52] и (n = 16) [53]). И двете проучвания са контролирани рандомизирани кръстосани проучвания, в които е предоставена цялата храна. Нашата група [53] показа, използвайки непрекъснати глюкозни монитори (CGM), че 24-часовата зона на глюкоза под кривата (AUC) при 40% диета CHO е с 6% по-ниска в сравнение с диета 60% CHO. Обаче конвенционалните гликемични цели са постигнати и с двете диети. По-ниска глюкоза след хранене след 2 седмици на тази диета (в сравнение с изходното ниво) също е показана при жени в Полша, рандомизирани на 60% обща диета СНО [54]. Въпреки че бяха направени само сравнения в рамките на групата, беше показано също, че в групата с ниско съдържание на СНО (45% СНО), глюкозата след хранене е по-ниска в сравнение с изходното ниво. Рандомизиране на диетичен подход за спиране на хипертония (DASH, диета с ниско съдържание на натрий) (

65% CHO) доведе до по-ниска глюкоза на гладно и подобряване на орален тест за толерантност към глюкоза [55] в сравнение с диета, която беше

55% CHO сред жените в Иран [56]. Трябва да се отбележи, че нито една хранителна стратегия не е технически по-ниска в CHO по дефиниция (≤40%).

В рандомизираното кръстосано проучване от нашата група [53] (всички ястия осигурени [57]), ние изследвахме диетичните ефекти след 6-7 седмици и до доставката върху глюкозния отговор. Глюкозата на гладно при жени, рандомизирани на диета с по-висок комплекс CHO (60% от общите калории, подобни на CHO, захари и фибри, подобни на DASH), е намалена, докато глюкозата на гладно при жени, рандомизирана на по-ниска CHO (40% от общите калории) диета демонстрира повишена глюкоза на гладно. Долната рамо на СНО има по-високо съдържание на мазнини (общо и наситено), докато протеинът е сходен (15–20%) между двете рамена и в двете проучвания. Повишената FFA от по-високото общо съдържание на мазнини би могла да влоши IR и да е причина за увеличаването на глюкозата на гладно в по-ниската CHO група [58]. Като цяло констатациите от тези проучвания подчертават, че постигането на добър гликемичен контрол е възможно както с рестриктивна, така и с по-малко СНО-рестриктивна хранителна терапия.

4.2. Липиди, възпаление и инсулинова резистентност

4.3. Лечение с инсулин

В нерандомизирани проучвания е подкрепено, че постигането на добър гликемичен контрол е възможно при използване на комбинация от диета и инсулин [1] и че има намалена нужда от инсулиново лечение с консумация от 2), които са рандомизирани на диета с нисък ГИ за 4 дни (ястия с кафяв ориз) в сравнение с жените на контролна диета (бял ориз с висок ГИ) (-1,2%). Освен това, по-голямо намаляване на глюкозата след хранене се наблюдава и в групата с нисък GI (-19 до -22% срещу -7 до -12%, съответно). Общият CHO и енергийният прием се поддържат постоянни между двете групи. Преобладаването на данните предполага, че диетите с нисък GI могат да подобрят глюкозата на гладно/след хранене и да намалят теглото при раждане при бременност, усложнена от GDM, особено при увеличен прием на фибри.