Автор-кореспондент: д-р Ориана М. Дамас, асистент, директор по транслационни изследвания за Центъра на Крон и Колит, Медицински факултет на Университета в Маями Милър, 1120 NW 14th Street Miami, FL 33136, Clinical Research Building (CRB) Rm 971, 305-243-2515, ude.imaim.dem@samado
Резюме
Цел на прегледа
Диетата играе неразделна роля в развитието на възпалително заболяване на червата (IBD) и продължава да действа като медиатор на чревно възпаление, след като заболяването настъпи. Повечето клиницисти предоставят малко диетични насоки на пациентите с IBD, отчасти поради липса на познания в храненето и липсата от наличните хранителни ресурси. Целта на този преглед е да предостави на клиницистите кратко резюме на последните доказателства зад диетите, популярни сред пациентите с IBD; за подчертаване на диети с известна ефикасност; и да предостави насоки, които могат да помогнат на заетите практикуващи.
Последни открития
Обобщение
В този преглед на най-новата литература подчертаваме, че диетичните изследвания все още са в основен етап. В ход са големи проспективни рандомизирани контролни проучвания, които оценяват сравненията с главата до ефикасността на някои от тези диети. Ние предлагаме общи насочващи принципи, които междувременно могат да помогнат на гастроентеролозите.
Въведение
Изборът на храна е основна грижа за пациентите, живеещи с възпалителни заболявания на червата (IBD) и въпреки това много малко доставчици се занимават с диета по време на посещения в офиса. Липсата на диетични насоки в офиса е преди всичко следствие от ограниченията във времето за посещение, липсата на познания в областта на храненето и ограничените налични хранителни насоки, базирани на перспективни данни. През последните няколко години обаче сме свидетели на подновен интерес към изучаването на диетата като причина и лечение на IBD. Това се води главно от по-доброто разбиране на интегралната роля на микробиома в патогенезата на IBD и как диетата от своя страна може да повлияе върху биологичното разнообразие и функционалността на микробиома. Глобалното увеличаване на честотата и разпространението на IBD също предполага силна и променяща се експозиция на околната среда, при която диетата и западът на диетата са правдоподобен виновник, който помага да се обясни чувствителността на пациентите към IBD. В този преглед ние се фокусираме върху новодостъпни клинични проучвания, извършени през последните 3-4 години и обобщаваме хранителни препоръки, основани на факти. Ние се фокусираме върху диетичните препоръки за пациенти с IBD, които могат да служат като ясни насоки за заетите гастроентеролози в тяхната практика.
Широки понятия
Диети за овладяване на възпалението и симптомите
Ентерално хранене и частично ентерално хранене
Избрахме да обсъдим ентерална диета поради нейната демонстрирана ефикасност като стероид-щадящ агент при лечението на болестта на Crohn [1]. Изключителното ентерално хранене (EEN) не е ефективно за UC. EEN е прием само на течни формули без прием на храни, обикновено за период от 6-8 седмици. Той може да включва различни протеинови източници и може да бъде класифициран в три типа: елементарен (на основата на аминокиселини), полуелементен (олигопептиди) и полимерен (на основата на цели протеини) формули. Това са хипоалергенни формули, които водят до намалена експозиция на антиген в червата. Всички имат подобна ефикасност [5]. Неотдавнашните педиатрични проучвания, където съществува голямо количество изследвания, установяват, че EEN може да предизвика ремисия при 60–86% от децата, което води до намалени биохимични маркери на възпалението (CRP, ESR и фекален калпротектин) [5] [6] [7] [8] [9]. Това е особено привлекателно за педиатрията, тъй като приемът на EEN може да замести употребата на стероиди и следователно да доведе до по-добър растеж на костите и развитие на детето. Неотдавнашно отворено неплацебо контролирано педиатрично проучване оценява постигането на заздравяване на лигавицата с използване на 8-седмичен EEN в комбинация с азатиоприн и установява, че заздравяването на лигавицата се наблюдава при 33% от пациентите [9].
Противовъзпалителната диета, модифицирана версия на SCD, понякога се препоръчва от пациентите, но досега са публикувани само малки поредици от случаи, разглеждащи благотворното въздействие на тази диета [24]. Развитието на противовъзпалителния индекс демонстрира връзката между диетата и как тя може да повлияе положително или отрицателно на CRP, която се използва като маркер на възпалението при състояния като ревматоиден артрит, както и много други [25].
В нашата практика за възрастни понастоящем не препоръчваме SCD в нашата практика поради липсата на контролирани проучвания, потвърждаващи ефикасността му при постигане на излекуване на лигавицата. Въпреки че има елементи от тази диета, като избягването на преработени храни, които ние считаме за важни, ограничителността на тази диета обикновено води до загуба на тегло и в крайна сметка затруднения при спазването. При тези, които все още са избрали да бъдат на SCD, ние следим за дефицит на витамин D, който може да бъде особено дефицитен при пациенти с IBD, спазващи тази диета [26].
Автоимунната диета
В нашата практика за възрастни в момента не препоръчваме тази диета. Автоимунната диета е обещаваща, но няма достатъчно проучвания в подкрепа на нейното използване.
Диети, които контролират Junction симптомите при IBD
Ниска FODMAP диета
Първоначално пионерирана за пациенти с IBS, диетата с ниско съдържание на FODMAP (ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли) се появи като възможна диета за пациенти с IBD. Като цяло проучванията показват подобрение на клиничните симптоми при пациенти, използващи ниска FODMAP диета, но няма данни за подобрено възпаление. В малко рандомизирано контролно проучване на 9 пациенти с клинично неподвижен CD, пациентите са рандомизирани на диета с ниско съдържание на FODMAP или диета, съдържаща FODMAP. В края на периода на изследване не е имало разлики във фекалния калпротектин между тези на ниския FODMAP или стандартната FODMAP диета, което предполага, че няма подобрение в луминалното възпаление [28].
Неотдавна публикувано проучване изследва въздействието на 6-седмична диета с нисък FODMAP върху симптомите на IBD при 88 пациенти. 78% от пациентите съобщават за облекчаване на симптомите си въз основа на скалата за оценка на стомашно-чревните симптоми. Наблюдавано е значително намаляване на тежестта на коремна болка, подуване на корема, метеоризъм, оригване, непълна евакуация, гадене и киселини в стомаха, както и увеличаване на пациентите, съобщаващи за нормална консистенция на изпражненията, използвайки скалата на Bristol Stool Form (55/88, 63%) . Няма конкретно изключване на лекарства, включително това, че пациентите са могли да са били на стероиди [29]. По подобен начин през 2017 г. рандомизирано, двойно сляпо проучване с 29 потвърдени пациенти с IBD изследва ефектите на FODMAP върху стомашно-чревни симптоми. Проучването въвежда отново фруктани, галакто-олигозахариди и сорбитол за период от 3 дни, както и плацебо на глюкоза, като същевременно се наблюдават функционални стомашно-чревни симптоми. Наблюдава се увеличаване на симптомите на стомашно-чревния тракт през последния ден от предизвикването на фруктани. И накрая, неотдавнашен мета-анализ стигна до заключението, че използването на диета с нисък FODMAP е ефективно за намаляване на симптомите на стомашно-чревния тракт при пациенти с неподвижна IBD [30].
Докато диетата с нисък FODMAP може да бъде от полза за контролиране на функционалните симптоми при пациенти с IBD или при пациенти със стриктурно/стенозиращо заболяване, промените в приема на FODMAP (напр. Съдържание на въглехидрати) влошават дисбиозата при пациенти с IBS и поради това не трябва да се препоръчват за неопределено време при пациенти с IBD [31]. Докато диетата с нисък FODMAP може адекватно да отговори на всички хранителни нужди на пациента, в популацията на IBD диетата на пациента може да е вече ограничена в това, какви храни може да понася, и допълнително засегната от малабсорбционната характеристика на IBD, така че допълнително ограничаване на диетата може да е възможно водят до недостиг на витамини и минерали, които трябва да се наблюдават и допълват съответно.
Предвид наличните доказателства, в нашата практика ние препоръчваме диета с нисък FODMAP при пациенти с активни GI симптоми, особено подуване на корема. Освен това ние предлагаме диета с ниско съдържание на FODMAP/ниско съдържание на фибри при пациенти със стриктурни заболявания и при пациенти с неотдавнашна обструкция на тънките черва. И накрая, диета с ниско съдържание на FODMAP се предоставя и на пациенти, които имат неподвижна IBD, но наслагват IBS симптоми. След като се постигне контрол на симптомите, ние постепенно въвеждаме специфични FODMAP, като се има предвид, че пациентите на диети с нисък FODMAP имат намален Bifidobacterium [32] и по-голяма дисбиоза [31].
Допълнителни терапии:
Добавяне на куркумин
В нашата практика ние споменаваме употребата на куркумин при пациенти с UC с леко до умерено тежко заболяване, които са в ремисия или които изпитват леки симптоми и питаме за диетични стратегии/алтернативни режими за поддържане на ремисия. Споменаваме използването му при готвене и ако се толерира, под формата на капсули при предишната проучена доза от 3 грама дневно. Опитът обаче е, че много пациенти изпитват GI симптоми при по-големи дози.
Добавки с полиненаситени мастни киселини Омега-3
Много пациенти с IBD са любопитни за употребата на добавки с омега-3, под формата на храни с високо съдържание на омега-3 или с добавки с рибено масло. Две проучвания, разглеждащи влиянието на високата консумация на храни, съдържащи омега-3, показват, че пациентите са по-склонни да бъдат в клинична ремисия, когато е имало висока консумация. Например, проучване, разглеждащо високия прием на омега-3 с помощта на алясканска сьомга, установи, че пациентите с UC, които консумират висок прием на 600 mg атлантическа сьомга седмично, са с по-нисък резултат в SCCAI в сравнение с тези, които не са го направили след 8 седмици [36] . По същия начин, в друго едногодишно проучване, обхващащо 230 пациенти, участниците, чиято диета следва съотношението на омега-3/омега-6 по-близо до 1, са по-склонни да бъдат в ремисия, отколкото тези, които следват диета с висок омега-6 [37] . Важно е да се спомене на пациентите, че не всички омега-3 са установени като полезни. В едно проучване високият хранителен прием на алфа линоленова киселина (предшественик на дълговерижната n-3 PUFA) е свързан с повишен риск от рецидив на UC, докато общият n-3 PUFA без добавки е защитен. Алфа линолова киселина може да се намери в семена, като семена от чиа, конопени семена и ленени семена. Това обаче е само резултат от едно проучване и резултатите, разбира се, трябва да се тълкуват с повишено внимание.
Въпреки популярността на добавките с омега-3 под формата на рибено масло за много хронични заболявания, включително IBD, клиничната полезност на добавките n-3 PUFA (под формата на рибено масло) не е обещаваща. Има няколко проучвания, разглеждащи консумацията на рибено масло в UC с различни резултати. Рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, прилагащо добавки с омега-3, установява, че добавките помагат за краткосрочна 3-месечна профилактика на рецидив на UC, но всеки защитен ефект е смекчен след 3 години проследяване [38]. Друго проучване, допълващо омега 3, не открива разлика в процента на рецидив на UC между лекуваната група и контролната група [39]. Мета-анализ на три проучвания, които разглеждат поддържането на ремисия при UC с добавка на омега-3 като допълнителна терапия и неотдавнашен систематичен преглед за предотвратяване на рецидив при UC с добавки към омега-3, не откри полза за тази добавка [40]. Ето защо не препоръчваме добавки с омега-3 в UC.
Подобно на UC, последните проучвания, разглеждащи добавките на омега-3 при пациенти с CD, не подкрепят добавките. Резултатите от EPIC-1 и EPIC-2, два големи мултицентрови RCT, разглеждащи рецидив на CD, използвайки 4g/ден омега-3, установиха, че добавките не са ефективни за предотвратяване на рецидив [41]. Неотдавнашен мета-анализ на шест публикувани проучвания, включващи 1039 пациенти, установи само малка полза за предотвратяване на рецидив с добавки за поддържане, но това проучване направи заключения от до голяма степен разнообразни проучвания в дизайна [42].
Тъй като настоящите доказателства не подкрепят добавките с n-3 PUFA (като рибено масло) при IBD, понастоящем не препоръчваме това на нашите пациенти. Интересното е, че тъй като храните, естествено с високо съдържание на n-3 PUFAs и ниско съдържание на n-6 PUFAs, могат да бъдат полезни, както се предполага от малки проучвания, препоръчваме разумна диета, която включва храни, богати на омега-3. По-конкретно, препоръчваме храни с високо съдържание на DPA (докозапентаенова киселина) и DHA (докозахексаенова киселина) омега-3, които включват риба като сьомга и скумрия.
Добавка на витамин D
Добавянето на витамин D има потенциална терапевтична полза. Въпреки че все още се води дебат дали ниският витамин D допринася за заболяването или последица от него, има няколко проучвания, които все повече подчертават имунорегулаторната роля на витамин D. Изследване на Jorgensen et al разглежда ефекта от ежедневните добавки на витамин D от 1200 IU при пациенти с CD в ремисия и показа, че след 12 месеца пациентите, рандомизирани да получават добавки с витамин D, имат по-ниски нива на рецидив в сравнение с контролната група, въпреки само умерено увеличение на нивата на витамин D [43]. По същия начин, неотдавнашен мета-анализ, разглеждащ терапевтичния ефект на добавянето на витамин D върху IBD, установи, че добавките намаляват степента на рецидив на заболяването. Този мета-анализ изследва данни от общо 18 RTC, включващи 908 пациенти [44].
В нашата практика ние извършваме периодично наблюдение на витамин D обикновено на всеки 5-6 месеца с агресивни добавки, като се имат предвид горните доказателства.
Заключение
Тук предлагаме кратко резюме на възникващите диети, които могат да играят важна роля в управлението на ВБИ. Тази тема е навременна и от изключително значение за нашите пациенти. Необходими са бъдещи мултидисциплинарни проучвания, за да се разбере по-добре диетичните влияния върху IBD и за предотвратяване на усложнения. Докато проектираме проучвания, за да се обърнем към ползите от диетата, ние също трябва да разработим стратегия за това как да осигурим дългосрочно спазване на потенциално полезните диети.
маса 1.
Учи популярни диети
| EEN диета | Течни хранителни добавки за орално приложение | Проспективно проучване Ретроспективно управление на случая Ретроспектива | Подходящо за използване при пациенти с тежък CD, включително такива с фистулизиращо заболяване и пациенти с CD с обструктивни симптоми преди операцията |
| Диета за изключване на CD | Само пълноценни храни (храни, които са минимално обработени или рафинирани и не съдържат добавки или други изкуствени вещества), с изключение на някои храни | Наблюдателно проучване | Обещаващ подход за пациенти с тежък CD със загуба на отговор на биологични препарати |
| Специфична въглехидратна диета | Ограничава преработените храни и някои въглехидрати (зърнени храни) | Серия калъфи Prospective Retrospective | Понастоящем не се препоръчва поради липса на големи контролирани проучвания и липса на доказателства, които водят до излекуване на лигавицата |
| Автоимунна диета | Модифицирана палеолитна диета, изключва глутена и млечните продукти | Открито наблюдателно проучване | Обещаващо обаче липсват значителни проучвания |
| Ниска FODMAP диета | Избягване на някои късоверижни въглехидрати, открити в някои храни, които се усвояват и абсорбират, което води до изтегляне на вода в чревния лумен или ферментация от чревни бактерии | Пилотно проучване Рандомизирано, двойно сляпо, плацебо контролирано, кръстосано, повторно изпитване Клинична практика | Препоръчвайте ниска корма за пациенти с активни GI симптоми или със стриктуриращо/фибростенозиращо заболяване |
| Добавяне на куркумин | 2-3 mg дневно | Доклади от случаи Поредица от случаи Рандомизирани контролирани опити | Препоръчва се за пациенти с леко до умерено UC |
| Добавка на Омега-3 | 4gm дневно | Пилотно проучване Наблюдателно двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване | В момента не се препоръчва |
| Добавка на витамин D | 50000 IU седмично | Мета-анализ | 50000 IU седмично, ако има дефицит, потвърдено от лабораторни резултати |
Благодарности
Финансирането за Ориана М. Дамас беше подкрепено от: NIH N3U54MD010722–03S1.
Финансирането за Мария Т. Абре беше подкрепено от семейството на Мики и Мадлен Арисън
Foundation Crohn’s & Colitis Discovery Laboratory и Martin Kalser Chair.
Бележки под линия
Права на човека и животните и информирано съгласие
Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.
Съответствие с етичните стандарти
Конфликт на интереси
Луис Гарсес и Ориана Дамас не декларират конфликт на интереси.
Препратки
Хартиите от особен интерес, публикувани наскоро, бяха подчертани като:
- Преглед на диетата и възпалителните заболявания на червата на препоръки, насочени към пациентите - ScienceDirect
- Преглед на диета, микробиота и възпалителни заболявания на червата Emerald Insight
- Диетична диаграма за възпалителни заболявания на червата Пациент, възпалителни заболявания на червата Диета Диаграма Либрат
- Въздейства ли възпалителният потенциал на диетата върху активността на заболяванията при пациенти с възпалително черво
- Диария и възпалително заболяване на червата IBDrelief