Публикувано: 26 ноември 2019 г. (виж историята)

DOI: 10.7759/cureus.6236

Цитирайте тази статия като: Sahned J, Hung Fong S, Mohammed Saeed D, et al. (26 ноември 2019 г.) Дуоденален дивертикулит: да оперира или да не оперира? Cureus 11 (11): e6236. doi: 10.7759/cureus.6236

Резюме

Дуоденалният дивертикул (ДД) е често срещана случайна находка, която рядко причинява усложнения. Перфорацията е едно от най-страшните и най-рядко срещаните усложнения. Хирургията е основата за усложнен дуоденален дивертикул, но с напредването на медицинското лечение и интензивното лечение се съобщава за неоперативно лечение. Представяме рядък случай на перфориран ДД, който не е успял при медицинско управление и впоследствие е подложен на хирургическа интервенция.

77-годишна здрава жена представи десностранна коремна болка с ниска степен на треска и левкоцитоза. Компютърната томография (КТ) на корема показва събиране на ретроперитонеална течност около втората част на дванадесетопръстника, която не се поддава на перкутанен дренаж. Контрастните проучвания не показват данни за перфорация или изтичане на стомаха или дванадесетопръстника. Диагнозата беше поставена чрез горна ендоскопия, която показа голям периампуларен дуоденален дивертикул с гноен дренаж и нормално изглеждаща ампула. След неуспешно консервативно лечение с широкоспектърни антибиотици и влошаване на симптомите, тя е подложена на ексцизия и първично възстановяване на дивертикула с йеюнален серозален пластир и изследване на общия жлъчен канал (CBD). Тя имаше неусложнен следоперативен курс и беше изписана у дома на постоперативния четвърти ден.

Макар и рядко, дуоденалната дивертикуларна перфорация може да бъде животозастрашаващо усложнение. Комбинираната субективна, клинична и рентгенологична оценка на пациента е от решаващо значение при вземането на решение дали да се оперира или не.

Въведение

Дуоденумът е второто най-често място за дивертикули след дебелото черво [1]. Честотата на дуоденалните дивертикули (DD) се оценява на 22% [1]. Обикновено се намира близо до папилата на Ватер [1]. ДД може да бъде вродена или придобита; повечето са придобити и екстралуминални, тъй като това е вторично за изпъкналостта на изход в близост до входа на голям съд, докато вродените дивертикули обикновено са интралуминални и се развиват вторично спрямо непълната канализация [1]. ДД често се открива случайно при изследване на контраст на горната част на стомашно-чревния тракт или аутопсия [2]. По-голямата част от ДД са асимптоматични или могат да се проявят с неспецифични симптоми на коремна болка, гадене или повръщане и повишена температура [2]. ДД може да се прояви със сериозни усложнения като перфорация, дуоденални фистули, интраабдоминални абсцеси и сепсис [1-2]. В исторически план хирургията е била основният начин на управление, но с неотдавнашния напредък в медицинското лечение се отчита, че неоперативното лечение е успешно в множество случаи [3]. Хирургичната интервенция е запазена за пациенти, които развиват усложнения, свързани с дивертикулит като перфорация на червата, абсцес или фистула [2].

Представяне на казус

duodenal

Фигура 1: КТ на корема (коронарен разрез) демонстрира сложна колекция със задържан контрастен теч, свързан с перфорирания дуоденален дивертикул
Фигура 2: КТ на корема (сагитален разрез) демонстрира сложна колекция със задържан контрастен теч, свързан с перфорирания дуоденален дивертикул

Дискусия

Има два вида ДД, вродени и придобити. По-голямата част от дивертикулите са придобити екстралуминални псевдодивертикули [3]. ДД обикновено възниква от втората част на дванадесетопръстника, в рамките на 2 cm от ампулата на Vater поради потенциална слабост на стената в папилата [3]. Въпреки че ДД е безсимптомна в 90% от случаите, тя може да се прояви с различни усложнения [3]. Най-честите усложнения на ДД са билиопанкреатичен застой и обструкция. Други усложнения включват язва с кървене и дивертикулит с възможна перфорация. Перфорацията често се свързва с дивертикулит или исхемия поради разтягане от задържане на храна вътре в дивертикула. Други причини за перфорация включват улцерация, ятрогенна травма и чужди тела [4]. Ретроперитонеалната перфорация на ДД обикновено се съдържа и се проявява без признаци на перитонеално дразнене. Пациентът обикновено има болка в горната част на корема, свързана с гадене и повръщане. Холестаза и повишена липаза могат да бъдат отбелязани с възпаление и компресиращи ефекти.

В исторически план перфорираната ДД е била лекувана хирургично, но наскоро няколко доклада показват добри резултати при неоперативно управление [2-3]. Цялостното клинично представяне на пациента и хемодинамичната стабилност трябва да ръководят начина на лечение и да бъдат съобразени за всеки отделен случай.

Хирургичното управление е предизвикателство поради близостта на дивертикула до папилата; следователно е силно препоръчително да се идентифицира папилата преди операция, за предпочитане чрез горна ендоскопия или интраоперативно чрез въвеждане на катетър чрез холецистектомия или холедохотомия [5-6]. Пациентите със стабилни жизнени показатели и без признаци на перитонит трябва да започнат с неоперативно лечение. Въпреки че се предполага, че стандартното лечение на ДД е хирургично, като се има предвид високата честота на усложнения, свързани с операцията, включително изтичане на дванадесетопръстника, фистула и сепсис, хирургическата намеса е оправдана само в сложни случаи [1,7].

Скорошна поредица от случаи на Thorson et al. показа, че неоперативното лечение носи по-ниска заболеваемост и смъртност от оперативния подход [8]. Класическата хирургична интервенция на DD включва дивертилектомия с двуслойно затваряне [8-9]. Изискват се по-сложни интервенции за тези с обширно ретроперитонеално възпаление, като изключване на пилора, гастродуоденостомия или гастроеюностомия; може да бъде показана дуоденостомия и запазване на пилора Whipple [9-10].

Заключения

Ние съобщаваме за случай на сложен ДД, който не се е справил без оперативно лечение и впоследствие е претърпял операция. ДД често са асимптоматични, но могат да се проявят с перфорация с последващо ретроперитонеално възпаление и инфекция. Трябва да се опита неоперативно лечение при клинично стабилен неперитонитен пациент. Хирургията е предизвикателен подход предвид тяхното местоположение и непосредствена близост до ампулата на Ватер. Могат да се извършват различни хирургични подходи в зависимост от индивидуалния клиничен статус.