Публикувано: 17 юли 2020 г. (виж историята)

DOI: 10.7759/cureus.9239

Цитирайте тази статия като: Kapogiannis F, Fasoulakis K, Fragkoulis C, et al. (17 юли 2020 г.) Тотално калциране на костите на простатната жлеза. Cureus 12 (7): e9239. doi: 10.7759/cureus.9239

Резюме

Калкулите на простатата често се наблюдават при възрастни мъже, тъй като честотата им нараства с възрастта. Те са свързани с хипертрофия на простатата, хронично възпаление на жлезата, рак на простатата и рядко с други патологични състояния като грануломатозни заболявания. Въпреки че са типични с малки размери, те рядко могат да станат гигантски и да заменят цялата простатна жлеза само с малко случаи, съобщени в литературата. Представяме един такъв рядък случай на млад мъж, който е представил на спешното отделение с клинични прояви на сепсис и без съответна минала медицинска история. В крайна сметка пациентът е лекуван с отворена проста ретропубисна простатектомия като метод за хирургична екстракция на камъни.

Въведение

Калкулите на простатата съответстват на калцифициращ материал, разработен в близост до простатната тъкан и трябва да се различават от изчисленията, блокирани в простатната уретра и са с пикочен мехур или бъбречен произход. Последното често е причина за запушване на потока урина и субстаниален принос за симптомите на долните пикочни пътища. Те се класифицират в две групи според техния произход: ендогенните се образуват от простатни секрети, а екзогенните или вторичните се образуват в простатните канали от съставните части на урината. Калкулите на простатната паренхима обикновено са случайни находки при компютърна томография или трансректален ултразвук, тъй като те обикновено са асимптоматични. Представяме пациент с тотална подмяна на простатната му жлеза с гигантски зъбен камък и множество камъни в пикочния мехур, които са представени в спешното отделение с признаци и симптоми сепсис.

Представяне на казус

44-годишен мъж с увреждания и изявена кифосколиоза представи пред нашия отдел „Остри и спешни случаи“ и съобщи за влошаване на симптомите на долните пикочни пътища заедно с олигурия и треска. Той е имал минала медицинска история на поправка на менингоцеле и не е получавал скорошни лекарства. Пациентът също така съобщава за известна история на нисък капацитет/пикочен мехур, съобразен с предишно уродинамично проучване. Неговите кръвни резултати демонстрират изразена левкоцитоза при 18 х 10 9/L, повишен C-реактивен протеин и остро увреждане на бъбреците. Простатно специфичен антиген е 0,15 ng/ml. Анализът на урина в спешното отделение показа микроскопична хематурия, левкоцити и нитрити. Обикновената рентгенова снимка на бъбреците, уретерите и пикочния мехур (KUB) разкрива грубо калциране на простатата заедно с камъни в пикочния мехур (Фигура 1).

калциране

Фигура 1: Обикновена рентгенова снимка KUB показва голямо натоварване с камъни в пикочния мехур и простатната жлеза

KUB: бъбреци, уретери и пикочен мехур

При неуспешно поставяне както на трансуретрален катетър поради запушване на простатната уретра, така и на надпубисен катетър поради празен пикочен мехур, пациентът впоследствие е подложен на образно изследване с неконтрастна КТ на корема. Констатациите на CT разкриха тежка симетрична двустранна хидронефроза и дилатация на уретерите до нивото на пикочния мехур и потвърдиха калцификацията, наблюдавана преди това на конвенционален рентгенов рентгенов лъч KUB (Фигура 2).

Фигура 2: КТ на таза разкрива костна трансформация на простатата (червени стрелки) и множество камъни в пикочния мехур (жълти стрелки)

Решихме да поставим двустранни нефростомии след прилагането на емпирична широкоспектърна антимикробна терапия според местните насоки и като единственото решение за лечение на потенциално животозастрашаващо септично състояние. След поставянето на двустранни нефростомии пациентът стана апирексиален и симптомите и резултатите от кръвта му се подобриха значително. Той остава в болница в продължение на седем дни, като е изписан с двустранна нефростомия с 12Fr и перорално антибиотично покритие в продължение на две седмици според културата на урината.

Един месец по-късно пациентът е подложен на открита ретропубисна трансвезикална простатектомия (процедура на Фрайер). Интраоперативно пикочният мехур демонстрира прекомерна дебелина на стената и обширна трабекулация, а луменът му е зает от множество калкули, които са извлечени с каменни форцепс и извлечени. При палпация простатата беше загубила своята еластичност и се чувстваше с неправилна периферия и каменист твърд. Почти целият му паренхим е заменен от каменна тъкан. Фрагментацията на простатния камък поради размера и твърдостта е постигната in situ с помощта на ортопедични хирургически инструменти, като челюстни клещи и костно-режещи щипки.

Следоперативният период е безпроблемен, освен лекото разширяване на двете събирателни системи при нефростомография поради оток на уретеропелвичната връзка, който отзвучава частично в контролно проучване няколко дни по-късно (Фигура 3). Пациентът е изписан на 10-ия ден след операция след отстраняване на нефростомиите и успешно проучване без трансуретрален катетър с минимална остатъчна урина в пикочния мехур.

Фигура 3: Нефростомография на двата бъбрека, показваща леко двустранно удължаване на уретеропелвичната връзка (стрелки вляво), което отзвучава в контролно проучване няколко дни по-късно (стрелки вдясно)

Каменният анализ разкрива предимно калциев оксалат и след задълбочена лабораторна работа и при липса на очевидно обяснение за образуването на калциев камък, пациентът е посочен като идиопатичен калциев камък. Той беше посъветван за диета с контролиран оксалат и допълнителна индивидуална оценка на метаболизма в сътрудничество със специализиран нефролог (Фигура 4).

Фигура 4: Извлечени фрагменти от калкули от простатата (вляво) и пикочния мехур (вдясно)

Дискусия

Калцирането на простатата е доста често срещано урологично състояние, чието клинично значение остава отчасти неопределено. Донатус през 1586 г. описва първо тази клинична единица, последвана от Пол през 1737 г. [1]. Що се отнася до честотата на простатните калкули, последните проучвания показват, че те се срещат рядко при педиатричната популация, рядко при мъжете до 40-годишна възраст и често при мъжете на средна възраст или по-възрастните мъже за разлика от простатните уретрални калкули, които обикновено се срещат при по-млади мъже [2 -5]. Истинските простатни калкули всъщност са резултат от порочен цикъл, който започва с възпалителна конгестия на простатни ацини, продължава със застой и задържане на простатната течност заедно с десквамация на ацинарните клетки и завършва с образуване на амилацея на корпусите и отлагане на калциеви соли [6].

Калцификацията на простатата обикновено се намира в апикалния ръб на простатния аденом в цефаладната част на жлезата (псевдокапсула), но може да бъде идентифицирана и в областта на verumontanum и еякулаторния канал. От друга страна, уретралните калкули се намират предимно в каудалната част на периуретралната простатна тъкан според разпределението при трансректално ултразвуково изследване в сива скала [7].

Въз основа на техния състав, простатните калкули са класифицирани по-нататък като първични или ендогенни камъни и вторични или екзогенни камъни, съставени предимно от апатит и белоклокит при химичен анализ [8].

Налице е асоциация на развитието на простатни калкули с редица причинни фактори или патологични състояния, като хроничен простатит, хиперплазия на простатата, карцином на простатата, лъчетерапия, туберкулоза, шистозомоза, чужди тела, остатъци и литогенен диатеза. Предразполагащите фактори за in situ развитие на уретрални камъни включват наличието на уретрален дивертикул, уретрална стриктура, хипоспадия и метална стеноза.

Някои автори съобщават, че простатните калкули произвеждат неспецифични симптоми на долните пикочни пътища или дори остра задръжка на урина [9,10]. Те често могат да бъдат напълно безсимптомни или да имат малко симптоми като усещане за парене в уретрата при уриниране, усещане за парене в перинеума и/или ректума, болка в перинеума или пениса, честота, спешност, намалена пикочна струя и отделяне на уретра. Други по-редки симптоми са хематурия, дриблинг или инконтиненция, прекъсване на уринарния поток и анамнеза за преминаване на камък [11,12]. Анамнезата на пациента и рутинната урологична работа ще разкрият причината в повечето случаи.

Обикновено симптоматичните простатни калкули не изискват лечение. В миналото са описани редица възможности за лечение според местоположението и размера на камъните, включително екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, ендоскопска литотрипсия, открита ретропубисна простатолитотомия, цистотомия с разрез на шийката на пикочния мехур, перинеална уретротомия и радикална простатектомия [13].

Заключения

Това е първият случай в нашия център за комбинирано лечение на множество камъни в пикочния мехур и костно заместване на простатната жлеза при същия пациент, тъй като едновременното присъствие е много необичайно. В английската литература са докладвани по-малко от 30 случая на гигантски калкули на простатата и съществуват още по-малко съобщения за практически пълна костна трансформация на простатната тъкан. Въпреки че минималният инвазивен подход трябва да бъде първият избор на терапия, отворената хирургия в избрани случаи изглежда е единственият избор на лечение, за да може пациентът да се освободи от камъни и да се избегне необходимостта от повторна намеса.