Chyle следва чревните лимфни канали по мезентериума и навлиза в регионалните лимфни възли, от които тече cephalad през гръдния канал и в крайна сметка навлиза в централната циркулация.
Свързани термини:
- Плеврална кухина
- Торакален канал
- Езофагектомия
- Лимфен канал
- Протеин
- Излив
- Лимфа
- Излив на плевра
- Хилоторакс
Изтеглете като PDF
За тази страница
Езофагеална хирургия
Д-р Анджела М. Мисловски, д-р Ричард Ф. Хайтмилер, в Хирургически клопки, 2009 г.
Chyle Leak
Изтичането на Chyle, причинено от нараняване на гръдния канал, е обсъждано по-рано. Отчетеният процент на изтичане на посттезофагектомия chlye е 3,7%; обаче рискът от изтичане на chlye варира в зависимост от локализацията на заболяването на хранопровода. Rao и колеги 32 съобщават за нива от 0,8% за долната трета и 5,8% за заболявания на хранопровода в средната трета. Въпреки че понякога се подозира при операция, изтичането на хиле се наблюдава по-често около следоперативните дни от 3 до 5, когато се започне ентерално хранене. По това време пациентът развива голям плеврален излив, обикновено от дясната страна, но може да се появи и от двете страни. Ако дренажът на гръдния кош е на мястото си, се отбелязва характерният обемен, млечно бял дренаж. Характерните лабораторни изследвания за хилозна течност са изброени в каре 70-3. Преди интравенозно изхранване и настоящи стратегии за ранна интервенция, това усложнение е свързано с висока смъртност.
• Последствие
Chyle е богат на протеини, мазнини и бели кръвни клетки. Продължителната загуба на хиле в голям обем води до хранителна недостатъчност и имуносупресия. Възможни са проблеми с зарастването на рани, изтичане на анастомоти и инфекциозни усложнения. Болничният престой се удължава в очакване на разрешаването на този проблем.
Усложнение от степен 2/3
• Ремонт
След поставяне на диагнозата се провеждат ентерални хранения, за да се успокои стомашно-чревния тракт и да се намали потока на хиле през гръдния канал. Започва се интравенозно хранене. Плановете за лечение до голяма степен се основават на обема на дренаж на хиле. Течовете по-малко от 500 ml/ден обикновено се отстраняват с дренаж. Течовете с повече от 1000 ml/ден неизменно се нуждаят от оперативна намеса за разрешаване. Ако дренажът е висок, трябва да се определи период от време, през който течът да се намали бързо или оперативната намеса ще продължи. Обикновено този период от време е от 5 до 7 дни. Ако дневният дренаж е 500 до 1000 ml/ден, е трудно да се предскаже клиничното протичане. Започнете с дренаж и интравенозно хранене, следвайте изхода и изчакайте 5 до 7 дни, за да видите тенденцията.
Оперативният ремонт включва ниска дясна торакотомия или торакоскопия с лигиране на гръден канал точно над дясната хемидиафрагма (фиг. 70-8). 10 Хилозните течове трябва незабавно да се разрешат с операция.
• Предотвратяване
Разбирането на анатомията на гръдния канал по време на операция и профилактичното лигиране на канала при операция са най-добрите и единствени методи за профилактика.
Биопсия на надключичен лимфен възел
Диана М. Уебър, д-р Елинор Фахърти, в Хирургически клопки, 2009 г.
Хилозна фистула
• Последствие
Изтичането на хил от нараняване на гръдния канал може да доведе до неуспех при пациентите поради загуба на тегло и дебилност от загубата на триглицериди.
Усложнение от степен 2/3
• Ремонт
При някои пациенти е възможно консервативно лечение. Парентералното хранене или храненето само със средноверижни мастни киселини може да помогне за намаляване на производството на хиле и да позволи спонтанно затваряне. При пациенти с хронична кашлица или такива, при които консервативното лечение е неуспешно, трябва да се извърши първично хирургично възстановяване или лигиране на гръдния канал. 11.
• Предотвратяване
Ако лимфните възли са непалпируеми или когато е възможно, биопсията на мащабните лимфни възли трябва да се направи отдясно, за да се избегне евентуално нараняване на гръдния канал. Каналът може да се визуализира в медиалната страна на надключичната ямка, където се присъединява към субклавиалната вена. По време на дисекцията трябва да се извърши внимателна идентификация на канала, за да се предотврати нараняване. При пациенти, които са в будно състояние за биопсия, хирургът може да помоли пациента да кашля при завършване на процедурата, за да провери за струя хиле (млечна, бяла течност), което би означавало дуктално нараняване.
Усложнения при хипофарингектомия и хипофарингеална реконструкция
Chyle Leak
Ако консервативното лечение се провали след 2 седмици или ако има изтичане на голям обем (т.е. ≥1 L хиле на ден), трябва да се започне хирургична терапия. 13, 19 Освен това, хранителни или метаболитни усложнения като изчерпване на електролитите и имуносупресия са силни индикации за започване на хирургичен ремонт на увредения гръден канал.
Тъй като нараняването на гръдния канал е в рамките на врата, която е била оперирана преди това, може да се извърши изследване на шията, за да се локализира увреденият лимфен педикул и се извършва лигирането на педикула. Няколко часа преди процедурата пациентът може да бъде хранен с диета с високо съдържание на мазнини (напр. Сметана) в опит да увеличи лимфния поток за интраоперативното локализиране на теча. Ако произходът на теча е много нисък във врата или горната част на гръдния кош и не може да бъде локализиран, може да се извърши лигиране на гръден канал чрез отворена странична торакотомия или затворена торакоскопия. 21, 22
Плеврален излив: Хилозни изливи
Ролята на Chyle в здравето
Думата chyle произлиза от древногръцкия „Khulos“, което означава „сок от животно“. Това е непрозрачна, млечно изглеждаща течност (вж. Фиг. 1), която съдържа бели кръвни клетки (предимно Т лимфоцити), имуноглобулини, храносмилателни ензими, дълговерижни мастни киселини, хиломикрони, протеини и мастноразтворими продукти на храносмилането. Хилът се транспортира около тялото през лимфната система, като гръдният канал - най-големият от лимфните съдове - транспортира над 2,4 L хиле всеки ден (McGrath et al., 2010).
Chyle играе критична роля в имунната функция, транспортирайки имуноглобулини и Т лимфоцити около тялото. Основната му функция обаче е хранителната. Погълнатите мазнини и лимфа от стомаха, панкреаса и червата се абсорбират от перитонеалната лимфа и се транспортират в хиле до цистерната чили. Това е хилерен резервоар, образуван от сливането на множество коремни лимфни съдове точно под диафрагмата, отзад на аортата. Оттук гръдният канал преминава през диафрагмата и нагоре през гръдния кош, преминавайки в съседство с аортата вдясно от гръдните прешлени. На приблизителното ниво на Т5 (въпреки че анатомията може да бъде доста променлива), канал преминава вляво и продължава да минава през задния медиастинум, зад аортната дъга и хранопровода. Гръдният канал излиза от гръдния кош през гръдния отвор и завършва чрез оттичане в системното кръвообращение на кръстовището на лявата субклавиална и вътрешната югуларна вена (вж. Фиг. 2). По този начин хранителните мазнини и протеини се транспортират от стомашно-чревния тракт в системната циркулация.
Фиг. 2. Анатомия на гръдния лимф, с гръден канал и десен лимфен канал, маркирани в жълто.
Плеврални изливи и усложнения
Benjamin E. Haithcock MD,. Ричард Х. Фейнс, доктор по медицинско управление на пациент с гръдна хирургия, 2010
Функционална анатомия на гръдния канал
Хилът (образуван от диетични дълговерижни триглицериди) се секретира в чревните лактати и след това се транспортира до цистерната чили, разположена пред L2 и отзад и отдясно на коремната аорта. 45, 46
След това коалесценцията на лимфните съдове образува гръдния канал, който се издига през диафрагмалния езофагеален хиатус в гръдния кош.
След това гръдният канал се издига в задния медиастинум по дясната антеролатерална повърхност на гръдната аорта. Той е разположен в непосредствена близост до азиготната вена, низходяща аорта, хранопровод и перикард.
При Т4 до Т6 гръдният канал преминава вляво и се издига между аортната дъга и лявата субклавиална артерия.
Гръдният канал продължава покрай гръдния вход и сводовете над ключицата, за да се отцеди в лявата субклавиална вена или вътрешната югуларна вена.
Съществуват множество анатомични вариации на всички нива.
Стомашно-чревна структура и функция
Тимъти А. Сентонго, Дейвид М. Стайнхорн, в Педиатрична критична помощ (трето издание), 2006
Чревна лимфатика
Дихателна система, медиастинум и плеври
Хилоторакс.
Натрупването на хиле (лимфа, богата на триглицериди) в гръдната кухина (фиг. 9-116) е резултат от разкъсването на основните лимфни съдове, обикновено гръдния канал или десния лимфен канал. Клиничните и патологичните ефекти на хилоторакс са подобни на тези на другите плеврални изливи. Причините включват торакална неоплазия (най-честата причина за хората, но отдалечена секунда след идиопатичните случаи при кучета), травма, вродени аномалии на лимфните съдове, лимфангит, дирофилариаза и ятрогенна руптура на гръдния канал по време на операция. Източникът на изтичане на хиле рядко се открива при аутопсия. Когато изтичането на хиле се случи в коремната кухина, състоянието се нарича хилоабдомин. Цитологичното и биохимично изследване на течност, събрана чрез торакоцентеза, обикновено разкрива голям брой лимфоцити, липидни капчици, малко неутрофили в хронични случаи и високо съдържание на триглицериди.
Предоперативно и следоперативно хранене в хепатобилиарната хирургия
Хилозен асцит
Нарушения на гръдната стена, плевралната кухина и диафрагмата
Вроден хилоторакс
Натрупванията на хиле в плевралното пространство могат да бъдат вродени или придобити. Вроденият хилоторакс се среща по-често при мъжете, отколкото при жените (2: 1), и се среща по-често от дясната страна. Chernick and Reed (1970) казват, че 53% от случаите са от дясната страна, 35% от лявата страна и 12% са двустранни. В някои класификации това състояние може да се нарече първичен хидроторакс.
Вроденият хилоторакс е вероятно една част от спектъра на аномалиите, която е резултат от вътрематочна обструкция на гръдния канал (Chervenak et al, 1983; Smeltzer et al, 1986). Може да се появи самостоятелно или в комбинация с други лимфни аномалии като част от последователността на югуларната лимфна обструкция. Кърмачетата могат да имат малформации на кистозна хигрома или тежки ленти на шията, остатък от фетална кистозна хигрома, която се е разрешила. Предполага се, че обструкцията на лимфния поток води до развитие на фистули между гръдния канал и плевралното пространство или до разкъсване на гръдния канал. Dutheil et al (1998) описват бебе с генерализирана лимфангиоматоза с кожни лимфангиоми и вроден хилоторакс. Njolstad и колеги (1998) описват няколко братя и сестри с вродена белодробна лимфангиектазия и неимунен хидропс с вроден дистален лимфедем. Хилотораксът е описан като усложнение на синдрома на Даун, при което се предполага значително нарушение на лимфната система (Yamamoto et al, 1996). Други пациенти могат да имат синдром на Търнър или Нунан.
Вроденият хилоторакс често се диагностицира вътреутробно чрез ултрасонография (Devine and Malone, 2000). Ако проблемът се появи рано и е достатъчно тежък, плодът може да има значителна белодробна хипоплазия, а след раждането бебето може да има тежък респираторен дистрес. Ако хилотораксът е достатъчно голям или двустранен, вътрегрудното налягане може да бъде достатъчно повишено, за да предизвика дисфункция на хранопровода с полихидрамнион, а компресията на централните вени също може да бъде достатъчна, за да предизвика асцит или общ хидропс, в който случай клиничната картина може да бъде много объркваща. В някои случаи хилотораксът може да се раздели преди раждането, но това е малко вероятно, ако е налице хидропс. Някои плодове са лекувани чрез поставяне на дренажна тръба от плевралната кухина в амниотичната течност, плевроамниотичен шънт (Rodeck et al, 1988; Schmidt et al, 1985). Ако проблемът е налице непосредствено преди раждането, по-добре е да се отцеди изливът след раждането, тъй като дренажът може да причини хиповолемия, което налага по-нататъшно лечение. Други са описали ex utero лечение с непокътната плацентарна циркулация, чрез катетърна аспирация на изливите преди стягане на корда и интубация на трахеята за механична вентилация (Prontera et al, 2002).
Двустранните хилотораци трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза за всяко бебе, което не може да бъде проветрено в родилната зала. Може да се наложи спешна торакоцентеза и животоспасяваща. В по-леки случаи торацентезата все още се изисква за окончателна диагноза. Chyle може да се различи от транссудата по високото съдържание на протеини и липиди; той може да се различи от ексудат чрез високото съдържание на липиди, характерното преобладаване на лимфоцитите и слабо алкалното рН (Таблица 51-1). Диференциалният брой на белите клетки разкрива повече от 80% лимфоцити. Трябва да се помни, че липидните характеристики зависят от храненето на бебето с адаптирано мляко. Преди хранене може да бъде доста трудно да се разграничи хилоторакс от хидроторакс (Eddleman et al, 1991).
Лечението на хилоторакс може да изисква многократни торацентези или дори дренаж на торакостомична тръба, за да се предотврати дихателна недостатъчност (Brodman, 1975). Клиницистът трябва да внимава да замести плазмените протеини, загубени в плевралната течност. След като дренажът е завършен, тези бебета се поставят върху формули, съдържащи средноверижни триглицериди (МСТ), вместо дълговерижни мастни киселини, за да се намали лимфният поток на гръдния канал. Пероралният прием на протеини и вода също стимулира лимфния поток на гръдния канал, така че в резистентни случаи бебето се управлява без нищо през устата, с хранителна подкрепа, осигурена чрез постоянен интравенозен катетър. Някои изследователи твърдят, че общото парентерално хранене (TPN) води до значително по-ранно отслабване на хилоторакс, отколкото лечението с ентерална формула MCT (Fernandez Alvarez et al, 1999).
Различни подходи са използвани с известен успех за лечение на бебето с персистиращ хилоторакс, включително директни опити за възстановяване, закърпване с фибриново лепило (Stenzl et al, 1983) и заличаване на плевралното пространство със склерозиращи агенти. Вроденият хилоторакс също се управлява успешно с помощта на плевроперитонеален шънт (Azizkhan et al, 1983). И накрая, някои доклади предполагат, че лигирането на гръдния канал под зоната на изтичане е високо ефективно (Stringel et al, 1984); тази процедура изглежда изненадващо добре поносима без натрупване на течност в периферните тъкани или в перитонеума.
Прогнозата за кърмачета с вроден хилоторакс е добра. При преглед на 34 случая две трети от кърмачетата с хилоторакс са реагирали само на торакоцентеза, без да са необходими постоянни дренажни тръби и само 5 бебета са починали. Усложненията, докладвани в този преглед, включват загуба на тегло от недохранване, хипопротеинемия и лимфопения (Brodman, 1975).
Филариасите
Хилурия.
Хилурията (наличието на хиле в урината) се причинява от разкъсване на разширени коремни лимфни пътища в отделителната система на урината. 48 Това е необичайно усложнение на инфекцията с W. bancrofti. Хилозната урина е млечна на вид (Фигура 54.12) и понякога има кръв. Хилурията често е епизодична, като епизодите продължават дни или седмици. Началото може да бъде коварно или внезапно. Хиле или кръвни съсиреци понякога причиняват задържане на урина. Хилурията е по-изразена сутрин или след мазна храна. Продължителната хилурия може да доведе до загуба на тегло, хипопротеинемия, лимфопения и анемия.