Съдържание

  • 1. Въведение
  • 2 История на червените знамена
  • 3 Епидемиология на червените знамена
  • 4 Субективна оценка
    • 4.1 Възраст
    • 4.2 История на рака
    • 4.3 Необяснима загуба на тегло
    • 4.4 Болка [8]
    • 4.5 Отзивчивост към предишна терапия
    • 4.6 Други [8]
  • 5 История на обектите
    • 5.1 Външен вид
    • 5.2 Деформация на гръбначния стълб
    • 5.3 Спазъм на мускулите
    • 5.4 Неврологична оценка
  • 6 диагностични теста
    • 6.1 Фрактура
      • 6.1.1 Лумбален гръбначен стълб
      • 6.1.2 Шиен гръбначен стълб
    • 6.2 Рак
    • 6.3 Анкилозиращ спондилит
    • 6.4 Cauda Equina
  • 7 Клинично разсъждение
  • 8 Управление на червени знамена
  • 9 Документация
  • 10 Референции

Въведение

Клиничните открития, които повишават нивото на подозрение, че има сериозно медицинско състояние, което се представя като често срещано, несериозно заболяване на опорно-двигателния апарат, обикновено се описват като червени знамена. [1]

Международните насоки за оценка на болки в долната част на гърба [2] и болки във врата [3] са да може да се изключи сериозна патология и да се идентифицират червени знамена. Червените знамена са характеристики от субективната и обективна оценка на пациента, за които се смята, че ги излагат на по-висок риск от сериозна патология и налагат насочване за по-нататъшно диагностично изследване [4]. Те често подчертават немеханични състояния или патологии с висцерален произход и могат да бъдат противопоказания за много физиотерапевтични лечения.

Въпреки че червените знамена имат валидна роля в оценката и диагностиката, те също трябва да се използват с повишено внимание, тъй като имат лоша диагностична точност [5], а въпросите с червения флаг не се използват последователно в насоките [5], така че отговорността е на отделния човек практикуващи, за да осъзнаят това. Други насоки дори препоръчват незабавно насочване към изображения, ако има някакъв червен флаг, което може да доведе до много ненужни препоръки, ако клиницистите не са обосновали клинично своето насочване [6] .

История на червените знамена

Ролята на физиотерапевтите при идентифицирането на червените знамена се промени, тъй като физиотерапевтите все повече се превръщат в първата точка за контакт на пациентите със здравен специалист. В книгата на McKenzies от 1990 г. той заявява, че „пациентът, веднъж прегледан от лекуващия лекар, трябва да има изключени неподходящи патологии“. В рамките на днешната здравна система пациентите може дори да не са били посещавани от лекар, преди да се явят на физиотерапевт, тъй като има повече възможности за самостоятелно насочване и частни клиники. Терминът „червен флаг“ е използван за първи път от Консултативната група по клинични стандарти през 1994 г. [7] Въпреки това, подобни маркери с висок риск датират от Mennell през 1952 г. и Cyriax през 1982 г. [8]

Епидемиология на червените знамена

Трудно е да се получи точна картина на епидемиологията на червените знамена, тъй като тя зависи силно от нивото на документация от клиницистите. Едно проучване на болки в кръста предполага, че „документацията на зачервяванията е изчерпателна в някои области (възраст над 50 години, дисфункция на пикочния мехур, анамнеза за рак, имунна супресия, болка през нощта, история на травма, анестезия на седлото и неврологичен дефицит на долните крайници), но липсва на други (загуба на тегло, скорошна инфекция и треска/студени тръпки) “[9] .

Таблица, показваща разбивка на състоянията с болки в долната част на гърба, с които болните присъстват

заболявания

Цифрите в скоби показват прогнозния процент пациенти с тези състояния сред всички възрастни пациенти с признаци и симптоми на болка в кръста. Процентите могат да варират значително в зависимост от демографските данни. [10]

Субективна оценка

Клиницистите трябва да са наясно с основните признаци и симптоми, свързани със сериозни медицински състояния, които причиняват гръбначна болка, и да разработят система за непрекъснат скрининг за наличието на тези състояния. [11] Те също трябва да вземат предвид контекста на червения флаг. [1]

Във Великобритания възрастта над 55 години се счита за червен флаг, тъй като над тази възраст, особено над 65 години, шансовете да бъдат диагностицирани с много сериозни патологии, като рак, се увеличават [8] .

История на рака

Трябва да се установи анамнеза за пациент, както и фамилна анамнеза за рак, особено при роднини от първа степен, като родител или брат или сестра [8]. Най-честите форми на метастатичен рак са: гърдата, белите дробове и простатата.

Най-честите предупредителни признаци на рак са:

  • Промяна в навиците на червата или пикочния мехур
  • Рани, които не зарастват
  • Необичайно кървене или отделяне
  • Удебеляване или бучка в гърдите другаде
  • Лошо храносмилане или затруднено преглъщане
  • Очевидна промяна в брадавицата или бенката
  • Притеснителна кашлица или пресипналост

Необяснима загуба на тегло

Това трябва да зависи от предишното тегло на пациента и понякога е по-полезно да се има предвид процентната загуба на тегло. Загуба на тегло от 5% или повече в рамките на период от 4 седмици е груб показател за това кога необяснимата загуба на тегло трябва да предизвика тревога [8] .

Болка [8]

  1. Постоянна болка - Това трябва да е истинска постоянна болка, която не варира в рамките на 24 часа.
  2. Гръдна болка - гръдната област е най-честата област за метастази.
  3. Силна болка през нощта - Това може да бъде свързано с обективна история, ако симптомите на пациента се появяват, когато е в легнало положение или не носи тежест.
  4. Коремна болка и променени навици на червата, но без промяна на лекарството - Промяната е, че навиците на червата могат да бъдат червен флаг за Еква конска.

Отзивчивост към предишна терапия

Това също може да се счита за жълт флаг и трябва да се приема с повишено внимание, тъй като много пациенти страдат от епизодични болки в кръста и шията. Пациентите, които първоначално се повлияват от лечението, а след това рецидив, могат да бъдат причина за безпокойство [8] .

Други [8]

  • Системно зле
  • Двустранни игли
  • Травма - падане от височина, пътнотранспортно произшествие или битка
  • Предишна медицинска история на туберкулоза или остеопороза
  • Пушенето - оказва неблагоприятно въздействие върху кръвообращението, поради което намалява хранителните запаси, стигайки до междупрешленния диск и прешлените. С течение на времето това води до дегенерация на тези структури и следователно нестабилност, която може да причини болка в долната част на гърба. Предполага се също така, че редовната кашлица, която, ако често се свързва с тютюнопушенето, също може да доведе до повишено механично натоварване на гръбначния стълб
  • Cauda Equina Симптоми: задържане на урина, фекална инконтиненция, едностранен или двустранен ишиас, намалено повдигане на прави крака и анестезия на седлото

Обективна история

Субективната оценка ще предостави на терапевта по-голямата част от информацията, необходима за изясняване на причината за симптомите [12] Обективната оценка трябва да бъде достатъчно задълбочена, за да гарантира, че ако има, червените знамена се управляват по подходящ начин [13]. Предполага се, че общо 44 елемента от обективното изследване могат да се считат за червени знамена [13]

Външен вид

Терапевтът трябва да определи дали пациентът се чувства зле обективно, но това е много субективна концепция. Следните признаци могат да показват, че пациентът има системна сериозна патология [8] .

  • Бледост/зачервяване
  • Изпотяване
  • Променен тен: светъл/жълтеникав
  • Тремор/треперене
  • Уморен
  • Разрошен/недодялан
  • Халитоза
  • Лошо прилепнали дрехи

Деформация на гръбначния стълб

Деформацията на гръбначния стълб с мускулен спазъм и силно ограничение на движенията се предлагат като ключови показатели за сериозна гръбначна патология. [8] Бързото начало на сколиоза може да е показателно за остеома или остеобластома, но това може да не е очевидно при изправяне. Често се изискват физиологични движения, за да се определи сколиоза с бързо начало. Някои гръбначни тумори могат да бъдат достатъчно големи, за да се видят или усетят. Подуването и нежността може да са първият признак на тумор. [8] Често срещано е гръбначните тумори да ограничават физиологичните движения.

Мускулен спазъм

Предполага се, че това е синоним на гръбначна болка и поради това е трудно да се определи дали е свързано с патология с червен флаг. Ако има сериозна гръбначна патология, мускулният спазъм може да е достатъчно силен, за да бъде причина за сколиоза в гръбначния стълб. [8] Корелацията между мускулния спазъм, болката и други обективни клинични измервания обаче са слабо подкрепени от сериозни доказателства. [8]

Неврологична оценка

Пациентите, които съобщават за неврологични признаци при субективната оценка, изискват неврологична оценка. [14] Неврологичният дефицит рядко е първият симптом при пациент със сериозна гръбначна патология, но 70% от пациентите ще имат неврологичен дефицит по време на диагнозата. [8] Дерматомите, миотомите и рефлексите трябва да бъдат изследвани. Горните пътища на моторните неврони също трябва да бъдат изследвани чрез екстензорно-плантарен рефлекс (Babinski), клонус и хофман. Ако е оживен, това може да означава патология на горния двигателен неврон. [8]

Диагностични тестове

При диференциално диагностициране на сериозни гръбначни заболявания трябва да разберем най-добрите тестове за всяка гръбначна патология и/или клъстери от тестове. Най-добрите тестове са: надеждни, евтини, имат валидирани констатации и висока диагностична точност, т.е.специфичност и чувствителност).

  • Специфичност - Процентът на хората, които тестват отрицателно за конкретна болест, е сред група хора, които нямат болестта [15]
  • Чувствителност - Процентът на хората, които имат положителен тест за определена болест, е сред групата хора, страдащи от заболяването [15]
  • Съотношение на вероятността = Коефициентът на вероятност (LR) е вероятността даден резултат от теста да се очаква при пациент с таргетно разстройство в сравнение с вероятността същият резултат да се очаква при пациент без таргетното разстройство [16]
  • Висока чувствителност и LOW LR = ИЗПРАВЕТЕ хората, които нямат болестта
  • Висока специфичност и HIGH LR = ПРАВИЛО В хората, които имат заболяването

Фрактура

Лумбален гръбначен стълб

Таблица, която показва съотношенията на чувствителност, специфичност и вероятност за субективна информация при диагностицирането на лумбална фрактура [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23]

История на голяма травма

За обективно изследване за компресионна фрактура в лумбалния отдел на гръбначния стълб изследователят застава зад пациента. Пациентът стои с лице към огледало, така че проверяващият да може да прецени реакцията им. Изследва се цялата дължина на гръбначния стълб с помощта на твърди перкусии със затворен юмрук. Положително е, когато пациентът се оплаква от остра, внезапна болка.

Диагностичен тест
 Чувствителност (%)
 Специфичност (%)
 Положително съотношение на вероятност (%)
 Отрицателно съотношение на вероятност (%)
Тест за перкусии
 87.5
 90,0
 8.8
 0,14

Шийни прешлени

В шийния отдел на гръбначния стълб може да се използва канадското правило C-Spine, за да се определи кога хората трябва да бъдат изпратени за рентгенография.

Рак

Показва съотношенията на чувствителност, специфичност и вероятност за признаци и симптоми, които биха могли да показват рак [24] [25] [26] [27] [28] [29]

Анкилозиращ спондилит

Показва чувствителност и специфичност на информацията от субективна оценка по отношение на анкилозиращ спондилит [25]

Показва чувствителност и специфичност на признаците и симптомите, свързани с кауда еква [30] [31] .

Субективен индекс Чувствителност (%) Специфичност (%)
Бързи симптоми в рамките на 24 часа 0,89
История на болки в гърба 0.94
Задържане на урина 90
Загуба на тонус на сфинктера 80
Загуба на сакрално усещане 85
Слабост на долните крайници или загуба на походка 84
Ненормален анален тон 1 0,95
Променено усещане в перинеума 1 0,67

Клинично разсъждение

Използването на червени флагове не трябва да замества клиничните разсъждения, а да се използва като допълнение към процеса. [32] Самотен червен флаг не би задължително да дава силни индикации за сериозна патология. Тя трябва да се разглежда в контекста на историята на дадено лице и констатациите при изследване. [33] [34]

Неподходящото неправилно приписване на коварни симптоми на травмиращо събитие е често и може да бъде подвеждащо. Клиничните разсъждения са толкова добри, колкото и информацията, на която се основават, показваща важността на задълбочения разпит в субективната оценка.

Трите вида грешки, които могат да възникнат при клинични разсъждения, включват:

  • Неправилно възприемане или предизвикване на сигнали
  • Непълни фактически знания
  • Неправилно прилагане на известни факти към конкретен проблем

В рамките на процеса на клинично разсъждение терапевтът трябва да определи дали има логически изводи по отношение на информацията, която получават от пациента. Терапевтът не трябва да бъде успокоен от предишни изследвания, за които се съобщава, че са нормални. В ранните етапи е трудно да се открие сериозна гръбначна патология и загубата на тегло не винаги ще бъде очевидна в тези ранни етапи. [35]

Червени херинга за сериозна гръбначна патология може да включва гръбначна стеноза, оток на долните крайници, компресия на нервен корен, периферна невропатия, цервикална миелопатия, алкохолизъм, диабет, МС и UMND. [13] Поради изобилието от червени херинга, които могат да присъстват, важно е терапевтът да тълкува червените знамена в контекста на текущото състояние на пациента, а не единично. [13]

Управление на червени знамена

Ако в гръбначния стълб са идентифицирани червени флагове, първо трябва да се обмисли дали е подходящо по-нататъшното препращане. [36] Ако е достатъчно сериозен, терапевтът може да се позове на произшествия и спешни случаи, като например в случай на синдром на кауда еквина и фрактури. [37] В противен случай могат да бъдат получени допълнителни медицински становища, [38] това може да е насочване към специализирана гръбначна клиника. [38]

Неуспехът да се подобри след един месец е червен флаг и пациентът може да бъде насочен обратно към личния лекар за продължително лечение и допълнителни диагностични тестове, ако е необходимо. [8] Личният лекар ще може да насочи пациента към рентгенови лъчи, CT/MRI, кръвни изследвания или изследвания на нервната проводимост. [39] Предполага се, че за да се намали честотата на фалшивите аларми, пациентът трябва първо да бъде насочен към личния лекар, за да предприеме допълнителни изследвания, както се изисква, преди да се предприемат по-усъвършенствани образи [40] .

Документация

След препращането в бележките трябва да се отбележат червени знамена, тъй като това ще означава противопоказание за физиотерапия. Документацията на физиотерапевт за червени знамена в САЩ демонстрира, че 8 от 11 червени знамена са документирани 98% от времето, както се вижда по-долу:

  • Възраст над 50
  • Дисфункция на пикочния мехур
  • История на рака
  • Имуносупресия
  • Нощна болка
  • История на травмата
  • Седловидна анестезия
  • Неврологичен дефицит на долните крайници

Червени знамена, които не са документирани рутинно, са включени: [38]

  • Отслабване
  • Скорошна инфекция
  • Треска/студени тръпки

В сравнение с тези данни в САЩ, Шотландия предприе преглед на документацията на червените знамена за 2147 епизода на грижи. Разследването се проведе на две фази, между май и юни 2008 г. и януари и февруари 2009 г.). Терапевтите получиха онлайн инструмент, който да ги подкани по отношение на най-често срещаните червени знамена [32] Резултатите съобщават, че през първата фаза са документирани 33% от червените знамена, а от тези 33% 54% са симптоми на кауда еквина. За сравнение, във фаза две процентът на документиране се е увеличил до 65% за червените флагове, а в рамките на тези 84% са регистрирали cauda equina [32]. Въпреки подобряването на документацията, това все още остави 1 на 5 терапевти да не документират червени знамена. От всички разследвани въпроси, свързани с червения флаг, злоупотребата с ХИВ/наркотици е най-малко документираното червено знаме [32]