Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

данни

База данни за биология на Мадам Кюри [Интернет]. Остин (Тексас): Landes Bioscience; 2000-2013.

База данни на Мадам Кюри [Интернет].

Автори

Принадлежности

Въведение

Бременната жена изпитва физиологични промени в подкрепа на растежа и развитието на плода. 1 Нивата на естрогени (естрадиол) и прогестерон се увеличават постепенно по време на бременност. Тези полови хормони имат ефект върху чернодробните метаболитни, синтезни и отделителни функции. 2 Билиарната екскреция на бромосулфофталеин намалява по време на късна бременност, 3, 4 и поради това клирънсът на някои съединения, които се секретират в жлъчката, може да бъде нарушен. 5 Феноменът на хемодилуция вследствие на увеличаването на плазмения обем намалява серумните концентрации на протеин. Следователно, някои промени в стойностите на чернодробните функционални тестове настъпват по време на нормална бременност. В тази глава правим преглед на свързаните с черния дроб клинични и биохимични промени, които настъпват по време на нормална бременност, с акцент върху чернодробните функционални тестове, които се използват за лечение на чернодробни заболявания по време на бременност.

Свързани с черния дроб симптоми и физически преглед при бременност

Хепатобилиарна ултрасонография при бременност

Ултрасонографията на черния дроб и жлъчните пътища се използва широко при лечението на чернодробни заболявания извън бременността и е безопасна по време на бременност. При нормална бременност с ултразвуково изследване не се установява дилатация на жлъчните пътища, но обемът на жлъчния мехур на гладно и остатъчният обем след свиване се увеличават. 12 - 16 Индексът на литогенна или холестеролна наситеност на жлъчката се увеличава по време на бременност, което се счита за холелитогенно състояние. 5, 17 Всъщност, жлъчните утайки често се появяват по време на бременност, но обикновено са асимптоматични и често изчезват спонтанно след раждането. 18 Камъните в жлъчката са много по-редки (2% в италианско проучване, 12% в чилийско проучване) и могат да бъдат свързани с жлъчна болка. 18, 19 При липса на сугестивни симптоми, систематичното ултразвуково изследване на жлъчния мехур като продължение на рутинната ехография на таза не е оправдано, тъй като тихите камъни при бременни жени не се нуждаят от лечение. 20.

Обем на кръвта и хемодимика при бременност

Обемът на плазмата непрекъснато се увеличава от шестата до 36-та гестационна седмица с около 50%. Обемът на червените кръвни клетки също се увеличава, но увеличението е умерено (около 20%) и забавено. Следователно общият обем на кръвта се увеличава с хемодилуция. Хематокритът намалява до 24-та седмица и става стабилен. Обемът на плазмата и червените кръвни клетки бързо намалява след раждането. 21, 22 Този феномен на хемодилуция трябва да се има предвид по време на интерпретация на всички серумни концентрации по време на бременност. 23.

Сърдечният обем се увеличава (около 40%) до втория триместър, след това намалява и се нормализира в близко бъдеще. Абсолютният чернодробен кръвен поток остава непроменен, но процентът на сърдечния дебит в черния дроб намалява. 24 - 26

Серумни нива на протеини и липиди при нормална бременност

Нивата на серумен албумин намаляват през първия триместър и това намаление става все по-подчертано с напредването на бременността. 27 Намаляването на серумната концентрация се обяснява с феномена на хемодилуцията. В действителност е установено, че вътресъдовата маса на албумин е нормална по време на бременност и скоростта на синтез или катаболизъм са непроменени при нормална бременност в сравнение с контролите. 28 За разлика от това има повишаване на серумната концентрация на някои протеини като алфа2-макроглобулин, алфа1-антитрипсин и церулоплазмин. 29 Фибриногенът и повечето коагулационни фактори (II, VIII, IX и XII) се увеличават, когато нивата на протеин S намаляват и фибринолизата се инхибира. 30, 31 Тези физиологични промени в хемостазата ограничават кървенето по време на раждането, но са свързани с повишен риск от тромбоемболия по време на бременност и след раждането. 30, 31 Всяка промяна в протромбиновото време, която се използва широко при рутинната оценка на хронична и остра чернодробна недостатъчност, трябва да се счита за патологична.

Концентрациите на серумен холестерол, триглицериди и фосфолипиди се повишават в края на бременността. 32 - 35 Тази хиперлипидемия е резултат от метаболитната адаптация към бременното състояние, спестявайки глюкоза за плода. 36 Освен когато бременна жена страда от остър панкреатит, измерването на серумни концентрации на липиди рядко е полезно по време на бременност. 37 Серумните концентрации на общите глобулини не се влияят от бременността. 34

Тестове за серумна функция на черния дроб при нормална бременност

Както извън бременността, серумните чернодробни функционални тестове са от съществено значение при лечението на чернодробни заболявания по време на бременност. Рутинните чернодробни функционални тестове обикновено включват общ и конюгиран билирубин, аминотрансферази, алкална фосфатаза и протромбиново време. В допълнение, гама-глутамилтрансфераза (GGT) или 5'нуклеотидаза могат да се използват за потвърждаване на хепатобилиарния произход на повишените нива на алкална фосфатаза. 38 Измерването на серумни концентрации на жлъчна киселина може да бъде полезно за лечение на холестаза, особено по време на бременност. 39 Този тест обаче не е лесно достъпен и това ограничава използването му. 40 Информираността за физиологичните промени в тестовете за чернодробна функция е задължителна за тълкуването на тези стойности на теста по време на бременност. Таблица 1 обобщава промените в тестовете за чернодробна функция по време на нормална бременност в сравнение с небременни жени.

маса 1

Промени в серумните чернодробни тестове по време на нормална бременност.

Концентрации на билирубин

Общите концентрации на билирубин намаляват през трите тримесечия на бременността. 27, 34, 41 Концентрациите на свободен билирубин също са установени по-ниски при бременни жени, отколкото при небременни контроли през трите тримесечия, както и концентрациите на конюгиран билирубин през втория и третия триместър. 27 Хемодилуцията може да бъде поне частично отговорна за намаляването на концентрацията на билирубин, тъй като албуминът е протеинът, който транспортира билирубина.

Аминотрансферазна активност

Измерването на нивата на активност на серумна аланин аминотрансфераза (ALT) и аспартат аминотрансфераза (AST) е най-полезният тест за рутинно диагностициране на чернодробни заболявания. Ефектите от бременността върху нивата на серумна ALT и AST са малко противоречиви. В няколко проучвания е установено леко повишаване на активността на ALT и/или AST през третия триместър. 3, 34, 41 - 44 Въпреки това, в повечето публикувани проучвания нивата на серумна ALT и AST активност не се променят по време на бременност или остават в нормалните граници, установени при небременни жени. 3, 45 - 54 В едно проучване установихме леко увеличение на ALT през втория триместър на бременността в сравнение с небременните жени, но всички стойности останаха под горната нормална граница. 27 Не сме имали никакво обяснение за това леко повишаване на ALT и само през втория триместър при бременни жени в сравнение с небременните контроли. 27 Повишаване на нивата на ALT или AST по време на раждането може да се дължи на контракции на маточния мускул. 55, 56 Следователно трябва да се подчертае, че стойностите на серумната активност на AST или ALT над горната нормална граница преди раждането трябва да се считат за патологични и трябва да доведат до по-нататъшни изследвания. 57

Алкална фосфатазна активност

Нивата на активност на алкалната фосфатаза в серума се повишават в края на бременността, главно през третия триместър. 27 За разлика от това е установено, че нивата на алкална фосфатаза в серума са по-ниски при употребяващите орални контрацептиви. 34 Това увеличение по време на бременност не се дължи на повишаване на чернодробния изоензим, а по-скоро на производството на плацентарния изоензим. 58 - 66 По време на третия триместър се наблюдава и увеличаване на производството на костния изоензим, както е документирано от повишаване на серумното му ниво до шест седмици след раждането. 67 - 69 Тези открития документират, че измерването на активността на алкалната фосфатаза в серума не е подходящ тест за диагностика на холестаза по време на късна бременност и след раждането.

Активност на гама-глутамил трансфераза

Серумната активност на GGT обикновено се счита за нормална по време на бременност. 44, 53, 70 - 72 Когато сравнихме нивата на серумна активност на GGT между бременни жени и небременни жени, които не приемаха орална контрацепция, не открихме разлика през първия триместър. 27 Въпреки това установихме леко, но значително намаляване на нивата на активност на GGT през втория и третия триместър при бременни жени (вж. Таблица 1). Установено е също значително намаляване на серумната активност на GGT в края на бременността в сравнение с ранната бременност при жени със сутрешно гадене. 41 От друга страна, жените, страдащи от вирусен хепатит в ранна бременност, имат по-високи нива на серумна активност на GGT в сравнение с жените с вирусен хепатит в края на бременността и същото се наблюдава при жени, приемащи орални контрацептиви. 73 Тези открития предполагат, че половите хормони могат да инхибират чернодробния синтез на GGT, което води до намаляване на серумната активност на GGT в края на бременността.

5'нуклеотидазна активност

В две проучвания без контролни групи не е установена промяна в серумната активност на 5'нуклеотидаза. 74, 75 В едно проучване серумната 5'нуклеотидазна активност е малко по-висока през втория и третия триместър в сравнение с контролите. 27 Леко увеличение през третия триместър се наблюдава и в две други проучвания. 48, 49 Това леко физиологично повишаване на серумната 5'нуклеотидаза по време на късна бременност е ограничение за използването й при диагностицирането на холестаза.

Концентрации на жлъчните киселини

По време на бременността се съобщава за повишаване на серумните концентрации на някои жлъчни киселини и се предполага, че бременността може да бъде свързана със субклинична холестаза. 41, 76 - 79 Тези промени в серумните жлъчни киселини всъщност са минимални и се наблюдават главно в постпрандиалното състояние. Освен това, някои от тези проучвания не включват контролна група. За разлика от това, в проспективно проучване общите концентрации на жлъчна киселина на гладно, измерени през всеки триместър на бременността, не се различават значително от контролната група. 27 В клиничната практика, когато жената има сърбеж по време на бременност, измерването на концентрацията на серумна жлъчна киселина може да бъде полезно за диагностициране на холестаза, особено когато рутинните чернодробни функционални тестове все още са в нормални граници. 79, 80

Хистологични изследвания

Стандартното и ултраструктурно изследване на черния дроб по време на нормална бременност не разкрива или има минимални неспецифични аномалии. 81 - 85

Заключение

По време на нормална бременност, с изключение на алкална фосфатаза и 5'нуклеотидаза, повечето стойности на серумните рутинни чернодробни тестове остават под горните нормални граници, установени при небременни жени. По този начин, когато има клинично подозрение за чернодробно заболяване при бременна жена, всяко повишаване на нивата на серумна ALT и AST активност, серумна активност на GGT, серумен билирубин или обща концентрация на жлъчна киселина на гладно трябва да се считат за патологични и следва да накарат допълнителна оценка.