Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

лечението

Национални академии на науките, инженерството и медицината; Отдел „Здравеопазване и медицина“; Съвет за храна и хранене; Кръгла маса за решения за затлъстяване. Предизвикателството за лечение на затлъстяването и наднорменото тегло: Сборник от семинар. Вашингтон (DC): National Academies Press (САЩ); 2017 г. 21 дек.

Предизвикателството за лечение на затлъстяването и наднорменото тегло: Сборник от семинар.

Акценти от презентациите на индивидуални лектори

Както изтъкна консултантът на кръгла маса Бил Дитц, модератор на панела за работната сила и обучението, развитието на работната сила е от решаващо значение, като се има предвид колко милиона пациенти със затлъстяване в Съединените щати са недостатъчно осигурени. Той изчисли, че има около 90 възрастни с тежко затлъстяване за всеки възрастен практикуващ и около 50 деца с тежко затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥120% от 95-ия процентил) за всеки педиатър. Тримата лектори в този панел разгледаха както компетентностите, очаквани от работната сила, така и начините за развитие и поддържане на тези компетенции.

КОМПЕТЕНЦИИ ЗА ГРИЖА ЗА ЗАТЪЛВАНЕ

Според Goutham Rao, професор Джак Х. Медал и председател на семейната медицина и обществено здраве в университетските болници в Кливланд и Университетското училище по медицина Case Western Reserve, редица организации - от Академията за хранителни разстройства до YMCA - са били участва в съвместни усилия за развиване на основни компетенции, които доставчиците на грижи за затлъстяването трябва да притежават. Той описа 10 от тези проекти на компетенции като примери за уменията и знанията, очаквани от работната сила за грижа за затлъстяването.

Рао обясни, че първата основна компетентност е, че доставчиците трябва да могат да демонстрират работещи знания за затлъстяването като медицинско състояние1, включително, например, ключови мерки и техните ограничения за оценка на затлъстяването и съпътстващите го заболявания. Той обясни, че ИТМ е най-често срещаната антропометрична мярка, използвана за идентифициране на затлъстяването. Той обаче твърди, че прагът, използван в Съединените щати, за да се прави разлика между наднорменото тегло и затлъстяването - ИТМ от 30 - не е задължително да се прилага за всички популации, като азиатците, за които обикновено се приемат по-ниски прагове. „Ако се интересувате от затлъстяване, това е нещо, което трябва да знаете“, заяви той.

Втората основна компетентност, продължи Рао, е, че доставчиците трябва да могат да демонстрират работещи познания по епидемиология и ключови двигатели на епидемията от затлъстяване, включително социалните, културните и други фактори, допринесли за епидемията. Тези шофьори са широкообхватни, призна той, но членовете на работната сила трябва да имат разбиране за тези фактори „независимо дали сте в диетологията, храненето или в някаква област в медицината“.

Третата основна компетентност, каза Рао, е, че доставчиците трябва да могат да опишат различната тежест на затлъстяването за различните популации и подходи за смекчаване на тези неравенства. Например, уточни той, те трябва да могат да обяснят ролята на неравенствата, свързани със и детерминантите на затлъстяването и неговите резултати. „Не е достатъчно да се знае, че има различия в разпространението на затлъстяването“, заяви той. „Трябва да отидете още една крачка напред, за да проучите кои биха могли да бъдат някои потенциални причини.“ Като една от потенциалните причини той посочи, че 31 процента от белите живеят в общности с един или повече супермаркети, в сравнение с едва 8 процента от чернокожите. „Познаването на този тип информация е същността на тази конкретна компетентност“, каза той.

Рао обясни, че четвъртата основна компетентност включва междупрофесионална грижа за затлъстяването, по-специално способността да се опишат ползите от работата между професионалистите за лечение на затлъстяването по начини, които не могат да бъдат постигнати от един здравен специалист. Например, каза той, доставчиците трябва да могат да обобщят стойността и обосновката за включване на уменията на различни междупрофесионални екипи при лечението на затлъстяването. Като клиничен директор на Центъра за управление на теглото и уелнес център за детска болница в Питсбърг в продължение на 7 години, „Не бих могъл да успея без помощта на диетолози, психолози, медицински специалисти и т.н. Дори в тази ограничена клинична среда междупрофесионалните грижи са от решаващо значение. "

Петата основна компетентност включва интегриране на клинични и обществени грижи за профилактика и лечение на затлъстяването. Рао разработва, като обяснява, че доставчиците трябва да могат да прилагат уменията, необходими за ефективно междупрофесионално сътрудничество и интеграция на клинични и обществени грижи за затлъстяването. Като пример за това как да се представя ефективно в междупрофесионален екип, той си представи доставчик, който да се обади на специалист по управление на теглото и да каже: „Бих искал да ви уведомя, че вдигнах дозата на инсулин на г-н Webb, тъй като диабетът му не беше добре контролиран. Моля, уведомете ме, ако възнамерявате да направите някакви промени в диетичния му план. " Той добави, „това може да се случи в моите болнични условия, но това все още не е нормалната практика.“

Шестата основна компетентност включва дискусии и език, свързани със затлъстяването, продължи Рао. Езикът, свързан със затлъстяването, е критичен, отбеляза той, като използването на думата наднормено тегло отколкото дебел. Доставчиците трябва да използват ориентирана към пациента комуникация, когато работят с лица със затлъстяване и други, каза Рао, и да обсъждат затлъстяването по несъобразен начин, като използват езика, който е първоначален във всички комуникации. Един от подходите, отбеляза той, е да се поиска разрешение: „Загрижен съм за вашето тегло и въздействието му върху вашето здраве. Ще бъде ли добре, ако обсъдим това? " Друг е да се използва подход с отворени врати: „Искам да ви уведомя, че съм загрижен, защото процентилът на ИТМ на дъщеря ви е 98“. Когато пациент попита какво означава това, доставчикът веднага проследява с: „Това означава, че тя е с по-високо тегло от повечето момичета на нейната възраст. Това я излага на риск от проблеми като диабет и високо кръвно налягане. Това нещо засяга ли и вас? Това ли е нещо, върху което бихте искали да работим заедно? “ Според Рао, „Това е много нежен подход. Изразява загриженост. Използва уважителен език. "

Седмата основна компетентност е да разпознава и смекчава пристрастията и стигмата в тежестта. Рао разказа историята на Джина Скоре, която беше 14-годишно момиче през 1999 г., когато посещаваше лагер за обувки в Южна Дакота. Тя беше висока около 5'4 ”и тежеше 226 паунда. Изпратена на принудителен пробег в много горещ ден за около 3 мили, тя бързо изостана от останалите момичета и никой не погледна назад, за да види как се справя. На връщане от бягането съветниците и другите момичета я откриха с лице надолу на земята, на около половината път нагоре по пътеката. Рао обясни, че „никой не се е обадил на 911. Тя се пени от устата. Накрая някой направи нещо. Тя почина няколко часа по-късно. Винаги го изтъквам. . . ако беше стройно момиче или беше от различен етнос или от друг произход, мисля, че някой би направил нещо. Тя се сблъска с крайното унижение и, разбира се, с крайното последствие. " Рао подчерта, че доставчиците трябва да сведат до минимум пристрастията към хората със затлъстяване и да разпознаят и смекчат пристрастията на другите. Например, каза той, докато на слаб пациент, който се справя с артрит на коляното, може да се инжектира стероид, на много подобен пациент със затлъстяване може просто да се каже да отслабне, въпреки че същото лечение може да й е от полза.

Осмата основна компетентност включва настаняване на хора със затлъстяване. Както е описано от Rao, тази компетентност означава, че доставчиците трябва да прилагат набор от условия за настаняване и мерки за безопасност, специфични за хората със затлъстяване. „Поверителността и уважението са от решаващо значение“, каза той. Например, отбеляза той, везни, свързани със здравни специалисти чрез Wi-Fi, стават все по-популярни поради поверителността, която предоставят.

Деветата основна компетентност е предоставянето на основани на факти грижи и услуги за хора със или с риск от затлъстяване. Рао заяви, че ИТМ и други антропометрични мерки, като обиколката на талията, трябва да се оценяват рутинно и да се използват базирани на факти индивидуални и семейни стратегии за промяна на поведението като мотивационно интервюиране и поведенческа терапия. Пример е заместването на твърдението „Това е доста просто - стигнете веднъж седмично до хранителния магазин и се откажете от бързата храна“ с „Трудно ви е да отделите време за пазаруване и готвене на ястия и да намерите бързата храна много по-удобна. ” Както посочи Рао, „гарантирам, че ще получите по-добър отговор от пациента и повече ангажираност, докато вървите напред.“

Окончателната основна компетентност включва специални опасения, като например предоставяне на основани на доказателства грижи и услуги за лица със съпътстващи заболявания. Рао цитира примера на осмокласник, който е изпратен в кабинета на училищната сестра, след като е ударил главата си в ръба на бюрото си и е получил малка синина. При разпит тя казва, че си е ударила главата, когато неволно е заспала в клас и че това се случва доста често. Тя казва на медицинската сестра, че по-малкият й брат, с когото споделя една стая, винаги се оплаква, че хърка. Училищната сестра, имаща известни познания в тази област, подозира обструктивна сънна апнея и говори с родителите на момичето, които от своя страна търсят подходяща оценка и грижи. „Това е основното ниво, което бихме очаквали от хората, които са загрижени по този въпрос“, каза Рао.

ОБРАЗОВАТЕЛНИ И ПРОФЕСИОНАЛНИ ИНИЦИАТИВИ ЗА ЗАТЪЛВАНЕ

Образователните и професионални инициативи за затлъстяване, като тези, фокусирани върху развитието на компетенциите, описани от Рао, трябва да бъдат както отгоре надолу, така и отдолу нагоре, заяви Робърт Кушнер, професор по медицина, Медицински факултет на Северозападния университет и директор на Център за Медицина на начина на живот в Северозападната медицина. Това означава, уточни той, че инициативата трябва да обхване както клиницисти, които вече са на практика, така и обучаващи се. В първия случай, обясни той, важни цели са да се създаде субспециалност или целенасочена практика и да се осигури продължаващо медицинско образование; във втория случай важните цели са да се развият компетентности в сферата на образованието и да се доверят професионални дейности, свързани със затлъстяването, и да се включат елементи, свързани със затлъстяването, в стъпковите изпити на медицинския изпит за лицензиране на САЩ (USMLE). Освен това, той твърди, че е важно паралелно да се преследват тези цели, така че компетенциите, развити по време на обучението на студента, да не избледняват, когато студентът започне да практикува. „Трябва да мислим по всички тези нива наведнъж“, предложи той.

Според Кушнер ключовата препоръка на групата е била да се добавят елементи към изпитите, за да се обхванат следните теми: основна наука за затлъстяването; социално-икономически и поведенчески детерминанти на затлъстяването; оценка, диагностика и лечение на затлъстяването само по себе си; поведенческа медицина; фармакотерапия на затлъстяването; бариатрична хирургия; и пристрастия към тежестта и дискриминация. Групата също така насърчи разработчиците на изпити да използват език, който е първи за хората, като „пациент със затлъстяване“, а не „пациент със затлъстяване“. И накрая, той препоръча експертите по съдържание на затлъстяване да бъдат назначени към комисиите за писане на статии на USMLE. „За тяхна заслуга“, докладва Кушнер, „те ме попитаха и сега съм член на комитета по хронични грижи на този преглед, като пиша 40 статии годишно, за да обогатя басейна. Надявам се, че ще бъда сред много хора, които ще го правят. "

Кушнер обсъди и обосновката на Американския съвет по медицина на затлъстяването за разработване на пътека на лекар за затлъстяване. Сертифицирането носи повишено признание и компетентност на терена, отбеляза той, и поставя основа за подобрено възстановяване на разходите. Той отбеляза, че очакваният напредък в грижите за затлъстяването през следващото десетилетие в областта на фармакотерапията, хирургичните процедури и устройства ще изисква специална подготовка и опит. В допълнение, той предложи, сертифицирани лекари могат да служат като клинични и образователни шампиони на местно и национално ниво. Той отбеляза, че сертифицирането на борда ще установи стандарти за подходящи знания и професионална практика в медицината на затлъстяването.

Кушнер съобщава, че между 2012 и 2016 г. броят на дипломатите на лекарите по затлъстяването нараства от 587 на 2068, като най-често са сертифицирани клиницисти за първична помощ (Kushner et al., 2017b) (вж. Фигура 7-1). Това е сравнително нова специалност, каза той, но заяви, че това са видовете тенденции, които ще развият работната сила.

ФИГУРА 7-1

Средно процентно разпределение на медицинските специалности. ЗАБЕЛЕЖКА: Ob/Gyne = акушерство и гинекология. ИЗТОЧНИК: Представено от Робърт Кушнер на 6 април 2017 г. Препечатано с разрешение.

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНА СПЕЦИАЛИСТИЧНА СЕРТИФИКАЦИЯ ПРИ УПРАВЛЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ И ТЕГЛО

Според Линда Гилиоти, консултант в Оранжката епархия (Калифорния) като директор на уелнес програми, новото интердисциплинарно специализирано сертифициране по затлъстяване и управление на теглото е разработено, за да се справи с пълната сложност на затлъстяването. Тъй като стана ясно, че диетичните манипулации не могат да се справят напълно с проблема, обясни тя, диетолозите потърсиха допълнително обучение, за да станат по-квалифицирани в работата с клиенти, които имат затлъстяване. В началото на 2000-те години Комисията по диетична регистрация започва да предоставя програми за сертифициране на обучение за управление на възрастни, последвани от специална програма за обучение по детско и юношеско управление на теглото. През 2010 г. беше добавено напреднало ниво в управлението на теглото за възрастни. „Това са много интензивни програми за обучение“, каза Гилиоти, които включват предварително четене, 2,5 дни презентации на живо и еднократна възможност за последващ тест за осигуряване на сертификат. За попълване на сертификата се предлага между 35 и 50 часа продължаващо обучение, което според нея е изключително популярно сред диетолозите, повече от 20 000 от които са завършили курсовете. Всяка календарна година продължават да се предлагат до шест различни сесии за сертифициране.

Gigliotti обаче отбеляза, че много хора, които посещават тези програми за сертифициране, са изразили желание за удостоверение, което отразява допълнителен опит и дава доверие на диетолозите, които работят с хора със затлъстяване. В същото време, отбеляза тя, други дисциплини в здравеопазването признават същата необходимост, както се вижда от удостоверението за медицина, предлагано от Американския съвет по медицина на затлъстяването, и пълномощията за бариатрични медицински сестри, разработено от Американското дружество по бариатрична и метаболитна хирургия.

В началото на 2013 г. Gigliotti продължи, Комисията по диетична регистрация, агенцията за удостоверяване на Академията по хранене и диететика (И), пое водеща роля при разработването на нова идентификация. Преди да започне работа по удостоверението обаче, няколко групи в рамките на И изразиха интерес към разработването на интердисциплинарна идентификация. Такова удостоверение, обясни Джилиоти, може да отразява факта, че затлъстяването е многофакторно, хронично заболяване, което изисква интердисциплинарна намеса. След обмисляне и проучване бе взето решение да се продължи напред с разработването на интердисциплинарен сертифициран специалист по затлъстяване и управление на теглото (CSOWM).

Gigliotti съобщи, че Интердисциплинарна работна група за анализ на практиката на CSOWM е прегледала изискванията за лицензиране и сертифициране на няколко съюзни здравни професионални групи, за да определи степента, в която те са участвали в управлението на теглото и лечението на затлъстяването, както и интереса им към провеждането на специализирано сертифициране в тази област. ■ площ. Тяхната препоръка, каза тя, беше да включат следните професии в сертифицирането: регистрирани диетолози-диетолози, асистенти-лекари, практикуващи медицински сестри, физиолози за клинични упражнения, лицензирани поведенчески клинични психолози или терапевти и лицензирани клинични социални работници. Тя обясни, че продължава работата по разработване на изпит за сертифициране и повтаряне на практически анализ, отчасти за разглеждане на други професии. В отговор на въпрос тя отбеляза, че Комисията по диетична регистрация също работи, за да разкаже думата за новото сертифициране. „Това определено е в процес на работа“, каза тя.

ОПРАВЯНЕ НА СТАЯ ЗА РАЗВИТИЕ НА РАБОТНАТА СИЛА

Един от въпросите, обсъждан в периода на въпроси и отговори, беше как да се освободи място за обучение за затлъстяване в програма за медицинско образование, която вече е претъпкана с предмети. Рао посочи, че предметите, които преди са били част от медицинската програма, са премахнати, тъй като приоритетите са изместени. „Тъй като нещата стават по-важни от гледна точка на общественото здраве, - каза той, - те ще започнат да влизат в учебната програма.“ В допълнение, той отбеляза, че една инициатива сред малка група училища може да се разпространи значително, когато отговаря на нуждите от медицинско образование и практика.

Кушнер спомена и друга инициатива за компетентност, Междуособедна колаборация за медицинско образование за затлъстяване, която е разработила компетенции, критерии и доверителни професионални дейности за грижа за затлъстяването. „Опитваме се да направим този фотоапарат готов за училищата“, обясни той, „така че ако искат болнична помощ или грижа, базирана на знания или система, те ще имат компетенции с вече разработени критерии, които биха могли да използват в рамките на своите учебна програма." Той добави, че ако клиницистите, свързани с Асоциацията по медицина на затлъстяването, имат академична принадлежност, те също биха могли да имат лост за работа с образователната комисия.

Бележки под линия

The Компетенции на доставчика за превенция и управление на затлъстяването е публикувана на 7 юни 2017 г. Вижте https: // bipartisanpolicy .org/library/provider-компетенции-за-превенцията и управлението на затлъстяването (достъп до 14 ноември 2017 г.). Сега първата компетентност гласи: „Демонстрирайте работещи знания за затлъстяването като болест“.