Софи Уедърхед

1 Дерматологични науки, Институт по клетъчна медицина, Медицинско училище, Университет на Нюкасъл на Тайн, Нюкасъл на Тайн

плюс

Стивън С Робсън

2 Група за сигнализация на маточни клетки, Институт по клетъчна медицина

Ник Джей Рейнолдс

1 Дерматологични науки, Институт по клетъчна медицина, Медицинско училище, Университет на Нюкасъл на Тайн, Нюкасъл на Тайн

Много жени с екзема изпитват пристъпи по време на бременност и управлението трябва да вземе предвид възможните ефекти на някои лечения върху плода

Въведение

Съобщава се за разпространение на атопична екзема през целия живот от 8-17% при възрастни на възраст под 60 години. 1 По-често се наблюдава при жени, засягащи 16% в Обединеното кралство, а при възрастните е с най-голямо разпространение на възраст между 16 и 24 години. 2 Честотата на екзема като че ли нараства, особено при децата. 3 4 Умерената до тежка екзема може да бъде особено трудна за управление и често се налага лечение от втора линия за нейното овладяване. 5

Както подсказва сценарият, възможностите за лечение стават ограничени, когато пациентът реши да се опита да забременее, а контролът върху заболяването често е неоптимален. Тази статия разглежда управлението на екзема и важните последици за бременността.

СЦЕНАРИЙ

26-годишна жена с умерена до тежка атопична екзема през целия живот не е успяла да постигне добър контрол на заболяването с локални лекарства. През 2001 г. тя получи ултравиолетова B фототерапия с тесни ленти, но рецидивира за кратко време. Като част от рандомизирано контролирано проучване тя получи 12 седмици азатиоприн, 6 в които тя значително се подобри. Впоследствие тя не успя да отговори на локален такролимус, но получи още два курса на азатиоприн, и двата с отличен отговор.

Шест месеца след спирането на азатиоприн тя забременява и екземата й бързо пламва. Това се управлява с мощни локални стероиди, въпреки че болестта й остава обезпокоителна през цялата бременност. След раждането на детето й екземата й се управлява с метотрексат с добър отговор.

Методи

Търсихме национални източници на здравна информация, база данни Cochrane и PubMed до март 2007 г. Използваните ключови думи за търсене включват „атопичен дерматит“, „екзема“, „бременност“, „майчинство“ и „кърмене“. Използвахме личния си архив с референции и потърсихме съвет от Националната служба по информация за тератологията, Отдел за информация за лекарствата, Кралска Виктория, Нюкасъл на Тайн и от колеги.

Колко често се среща екземата по време на бременност?

Екземата е най-честата дерматоза по време на бременност, представляваща между една трета и половина от всички случаи. 7 8 Само 20-40% от пациентите се оценяват с анамнеза за екзема в миналото; останалите развиват симптоми за първи път по време на бременност. 7 8 Три четвърти от тези пациенти развиват симптоми през първите два тримесечия. Общото разпространение на екзема по време на бременност е неизвестно.

Засяга ли бременността екзема?

Екземата има променлив ход при повечето пациенти и се влияе от екологични и вътрешни тригери. Изглежда обаче, че бременността има ефект върху екземата при повечето жени със състоянието - приблизително 25% се подобряват и над 50% изпитват влошаване. 9 Въпреки че наличните данни са ограничени, съществуващата екзема може да се влоши на всеки етап от бременността и малко по-висок процент се наблюдава през втория триместър. 7 9 Приблизително 10% от случаите се появяват в следродилния период.

В повечето случаи бременността пристрастява Т-клетъчния имунитет към Т2 помощник отговор и това се смята за важно за продължаване на нормална бременност. 10 Въпреки това, отговорът от тип 2 също е свързан с атопия и това пристрастие може да обясни защо екземата може да се влоши по време на бременност. Дали се променя по време на бременност бариерната функция на кожата или експресията на филагрин (протеин, необходим за терминална диференциация на клетките в епидермиса, който обикновено е мутирал при екзема 11 12) по време на бременност.

Влияе ли екземата върху резултата от бременността?

Съществуват малко или никакви доказателства, които предполагат, че екземата пряко влияе върху плодовитостта или нивата на спонтанен аборт, вродени дефекти или преждевременно раждане. Вторичната инфекция на кожата с вирус на херпес симплекс обаче причинява екзема херпетикум. Въпреки че до момента не е съобщено, че екзема херпетикум причинява вътрематочна инфекция, вирусът на херпес симплекс се свързва с преждевременно раждане, вътрематочно ограничаване на растежа и спонтанен аборт. 13 Ацикловир изглежда безопасен по време на бременност, така че е необходимо бързо лечение, ако има клинична подозрение за екзема херпетикум. Инфекцията може да бъде потвърдена с вирусен тампон, взет преди лечението.

Малко доказателства сочат, че екземата е свързана със заболявания като депресия. С изключение на заразената екзема, състоянието не трябва да влияе върху плана за раждане на жената или нейния акушерски резултат след раждането.

Добрите доказателства сочат, че както генетичните, така и факторите на околната среда са важни при определянето дали детето ще развие екзема. Проучванията показват по-висока съвпадение на екзема при монозиготни близнаци (риск = 0,86), отколкото при дизиготни близнаци (риск = 0,21). 15 Освен това, последните генетични доказателства сочат, че важна част от атопичната екзема се причинява от нефункциониращ филагрин, който води до първичен дефект на кожната бариера. 11 12 Това потенциално може да позволи необичайно кожно проникване на алергени и химикали в околната среда, което води до повишено имунно активиране. Някои проучвания предполагат по-голяма наследственост на екземата по майчина, а не по бащина линия, въпреки че други не. 16 Импринтирането на ген на майката или трансплацентарното излагане на плода на алерген може да допринесе за това. Неотдавнашен систематичен преглед изследва дали избягването на майчиното хранене на краве мляко или яйце по време на бременност влияе върху последващото развитие на екзема при детето, но доказателствата не подкрепят ефект. 17

Как се управлява пациент с екзема по време на бременност?

Където е възможно, съветите преди зачеването трябва да включват стратегии за минимизиране на активността на заболяването на изходно ниво, тъй като екземата може да се влоши по време на бременност. Това трябва да включва съвети за избягване на дразнители и алергени, използването на омекотяващи вещества (виж по-долу) и как да прилагате локални лечения. Пациент, който се лекува системно от екзема, трябва да бъде информиран за минималния интервал от време между спирането на лечението и безопасното забременяване, без повишен риск за детето (кутия).

Съвети за пациенти с екзема преди зачеването

Лечение на екзема по време на бременност

Локални стероиди (леки, умерени или мощни)

Относително безопасно (внимание)

Много мощни локални стероиди (малки количества)

Перорални стероиди (през третото тримесечие)

Локални инхибитори на калциневрин (малки количества)

Да се ​​избегне

Psoralens плюс ултравиолетово A (PUVA) *

Препоръчителен минимален системен интервал без лекарства преди зачеването

Метотрексат - три месеца (мъже и жени)

PUVA - няма минимално време, но спрете преди зачеването

* Избягвайте при кърмещи майки

Омекотителите остават неразделна част от лечението на екзема при всички пациенти. Приемането на хладки вани, използването на омекотители и избягването на сапун може да сведе до минимум разрушаването на бариерата, което в противен случай може да увеличи трансепидермалната загуба на вода и да изостри екземата. Умерените до мощни локални стероиди, комбинирани с овлажнители, остават основата на лечението на лека до умерена екзема и, с изключение на много мощни локални стероиди, могат да продължат да се използват относително безопасно през цялата бременност. 18 Бактериалните инфекции са важна причина за обостряния и трябва да се лекуват незабавно, за да се избегне по-нататъшно влошаване. Staphylococcus aureus колонизира повече от 90% от лезии на екзема, 19 но активна инфекция може да се предположи от наличието на повишена болка или подуване, подобна на импетиго коричка или възпалителни папули.

Умерената до тежка екзема може да се нуждае от лечение от втора линия, когато не се контролира от горните мерки. Системните стероиди се използват рядко от дерматолозите за лечение на екзема и те могат да бъдат свързани с отскачане на заболяването при спиране. Оралните стероиди се свързват с дефекти на устните и небцето при мишки, но малко доказателства подкрепят това, което се случва при хората. 18 20 21 22 23 24 Пероралните стероиди също могат да бъдат свързани с ограничаване на растежа на плода, въпреки че голяма част от доказателствата за това идват от употребата им при пациенти с астма и отделянето на ефектите от майчините заболявания от лечението е трудно. Когато екземата остава неконтролирана въпреки оптимизирането на локалните стероиди, е доказано, че теснолентовият ултравиолет В намалява тежестта на заболяването с повече от 30% в рандомизирано контролирано проучване и е може би най-сигурното лечение от втора линия по време на бременност. 25

Локалните инхибитори на калциневрин, като такролимус и пимекролимус, все повече се използват като средства от втора линия в първичната и вторичната помощ. Производителите съветват да се избягват локални инхибитори на калциневрин по време на бременност. Въпреки че системният такролимус е тератогенен, бионаличността на локалната форма е ограничена (26 Не съществуват епидемиологични проучвания на бременността след употреба на системен такролимус и не се съобщават за вродени малформации, въпреки че може да възникне вътрематочно ограничаване на растежа. Ето защо, ако екземата остане лошо контролирана въпреки оптималното лечение от първа линия и ултравиолетовото В е неефективно или противопоказано, локални инхибитори на калциневрин могат да бъдат обмислени след подходящо обсъждане; обаче приетата практика е да се ограничи употребата до локализирани зони.

Пациентите, които продължават или започват системно лечение по време на бременност, ще се нуждаят от внимателно наблюдение в болничната обстановка, както от дерматолози, така и от акушер-гинеколози. Ако са необходими системни агенти, най-сигурният вариант вероятно ще бъде циклоспорин, въпреки че той трябва да се използва за възможно най-кратката продължителност (обикновено по-малко от шест месеца), за да се избегне нарастващият риск от бъбречно увреждане при майката. В двойно сляпо рандомизирано кръстосано проучване, циклоспорин подобрява екземата с 59% за осем седмици, 27 въпреки че няма конкретни данни за бременни пациенти. Циклоспорин наистина преминава през плацентата, но информацията от трансплантацията на органи предполага, че той е относително безопасен. 26 В тази група се съобщава за ограничаване на растежа на плода, но вероятно се отнася до основното заболяване на майката.

Друго важно лечение от втора линия е азатиопринът. Неотдавнашно рандомизирано контролирано проучване при небременни пациенти показа, че това намалява тежестта на заболяването с приблизително 37%. 1 Той лесно преминава през плацентата и употребата му по време на бременност е свързана със спонтанен аборт, преждевременно раждане и ограничаване на растежа на плода. 28 Плодът обаче изглежда е защитен от тератогенни ефекти, тъй като в черния му дроб липсва ензимът, необходим за превръщането на азатиоприн в активни метаболити, 29 и не съществуват убедителни доказателства за връзка с вродени малформации при хората. Докладите за случаите на азатиоприн по време на бременност идват от употребата му при бременни получатели на трансплантация и настоящият съвет към тези пациенти е да продължат да го използват; няма съобщения за пациенти, приемащи азатиоприн за екзема, забременяващи. Рядко се свързва с новородена левкопения, панцитопения или инхибиране на новородената хематопоеза, въпреки че това трябва да бъде предсказуемо от майчината левкопения през третия триместър. 30 31 Използването на азатиоприн при тежка екзема трябва да се решава за всеки отделен случай.

Метотрексат, въпреки че е вероятно да бъде ефективен при умерена до тежка атопична екзема, 32 е противопоказан при бременни и кърмещи майки. Пациентите, лекувани с циклоспорин или азатиоприн преди бременността, ще се нуждаят от внимателно консултиране и връзка с акушер-гинеколозите. Освен това, тези, които приемат циклоспорин, се нуждаят от редовно проследяване на пълната кръвна картина, бъбречната функция и кръвното налягане, а тези, които приемат азатиоприн, се нуждаят от редовни пълни кръвни тестове и чернодробни тестове.

Как се управлява екземата в следродилния период?

Леката до умерена екзема се управлява рутинно с омекотители и локални стероиди или локални инхибитори на калциневрин. При кърмещи жени локалните инхибитори на калциневрин не се препоръчват от производителите, въпреки че ранните съобщения за жени, приемащи перорален такролимус след трансплантация, показват, че минимални количества (приблизително 0,1%) от такролимус преминават в млякото. 33 Необходими са допълнителни проучвания, за да се оцени безопасността му.

До 2% от кърмещите майки развиват екзема на ареолата или зърното. 34 Около 50% от тях ще имат атопична екзема; други причини включват чувствителност или дразнене при контакт с храна, когато бебето се отбива от твърди вещества. Локални стероиди и омекотители с умерена до ниска сила се използват за лечение на екзема в тази област, въпреки че те трябва да се прилагат след кърмене и да се измиват старателно преди следващото хранене.

Ултравиолетът B е безопасен по време на кърмене, но липсват данни за безопасност при други лечения от втора линия. Въпреки това, в неотдавнашна кохорта от 10 жени, получаващи азатиоприн по време на кърмене, не са наблюдавани неблагоприятни ефекти при бебетата и не са открити в по-голямата част от събраното кърма. 35 Циклоспорин и метотрексат трябва да се избягват.

Допълнителна информация

Oumeish OY, Al-Fouzan AW. Разни заболявания, засегнати от бременността. Clin Dermatol 2006; 24: 113-7

Zip C. Практическо ръководство за употреба на дерматологични лекарства по време на бременност. Skin Therapy Lett 2006; 11: 1-4

Янсен NM, Genta MS. Ефектите на имуносупресивните и противовъзпалителни лекарства върху плодовитостта, бременността и кърменето. Arch Intern Med 2000; 160: 610-9

Допълнителна информация за употребата на наркотици по време на бременност и кърмене може да бъде получена от Националната служба по информация за тератологията във Великобритания. Услугата е достъпна на 0191 232 1525, от 8:30 до 17:00, от понеделник до петък

Бележки

Това е една от поредицата случайни статии за това как да се управлява съществуващо медицинско състояние по време на бременност. Ако искате да предложите тема за тази поредица, моля изпратете имейл на Кирстен Патрик ([email protected])

Бележки

Благодарим на Саймън Мегит за критичния преглед на ръкописа и Националната служба по информация за тератологията, Отдел за информация за лекарствата, Кралска Виктория, Нюкасъл на Тайн за съвет.

Сътрудници: SW и NJR извършиха търсене на литература и изготвиха първоначалния ръкопис; и тримата автори са допринесли за написването и одобряването на окончателната версия. NJR е гарант.

Финансиране: SW се финансира от стипендия за клинични изследвания на Wellcome.

Конкуриращи се интереси: Университетът в Нюкасъл и отделът на NJR са получили финансова подкрепа за изследване на атопична екзема от SR Pharma и Fujisawa. Други автори: няма декларирани.

Провенанс и партньорска проверка: В експлоатация; външно партньорска проверка.