Субекти

Резюме

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА КОНСЕНСУСА

По света акушер-гинеколозите и акушерките се сблъскват с ескалация на затлъстяването сред бременните жени. В Англия, където разпространението на затлъстяването при жените е сред най-високите в Европа, ∼ 1 от 5 жени в репродуктивна възраст вече са със затлъстяване [ИТМ> 30 kg/m 2; 1]. Затлъстелите жени могат да се явят за предродилна помощ с установена хипертония, а някои може да имат недиагностициран диабет тип 2. Други усложнения се появяват по-късно при бременност, при раждане или след раждането (2,3). Затлъстяването е свързано с повишен риск от неоптимален изход от бременността и от майчина и бебешка смърт, но повечето затлъстели бременни жени не са наясно с проблемите, с които се сблъскват. Като се имат предвид допълнителните разходи за тези усложнения, бюджетите за здравеопазване ще се разтягат все повече (4). В допълнение, някои данни сочат, че дете на затлъстела майка може да страда от излагане на неоптимално вътреутробно околната среда и че тези неблагополучия в ранния живот могат да продължат и до зряла възраст (5,6).

последици

През септември 2009 г. ILSI Europe, научна фондация с нестопанска цел, която се основава на мнението на академичните среди, правителството и индустрията, за да идентифицира решения на актуални проблеми, свика семинар за преглед на здравето и храненето при затлъстели бременни жени, с фокус върху здравето на дете в дългосрочен план. Работната група беше инструктирана, за да обсъди и приоритизира действията, които биха могли да доведат до подобрени резултати при бременност със затлъстяване и да защитят здравето на майката и здравето през целия живот на нероденото дете. Тук е обобщена гледната точка на консенсуса.

РЕЗУЛТАТ ЗА ЗАТЪЛВАНЕ И БРЕМЕННОСТ

Очевидно е, че затлъстелите бременни жени са изложени на повишен риск от майчина смърт и усложнения по време на бременност и раждане. В Обединеното кралство последното поверително проучване на здравето на майките и децата (CEMACH) съобщава, че повече от половината от смъртните случаи от преки или непреки причини по време на (късна) бременност или раждане са били с жени с наднормено тегло или със затлъстяване (7). Затлъстяването е свързано с повишен риск от почти всички усложнения на бременността, като гестационна хипертония, прееклампсия, гестационен захарен диабет (GDM), раждане на голямо бебе за гестационна възраст (LGA) и по-висока честота на вродени дефекти - всички се срещат по-често, отколкото при жени с нормален ИТМ (2,3,8). Честотата на Цезарово сечение също е много по-висока и анестезията може да е проблематична. Забележителни изключения са гастрошизите и спонтанните преждевременни раждания, като и двете се появяват по-рядко. Затлъстелите жени често се сблъскват с трудности при започване и поддържане на кърменето (9). Някои, но не всички проучвания предполагат, че загубата на тегло преди забременяване, чрез начин на живот или бариатрична хирургия подобрява плодовитостта и резултатите от бременността (10,11) и подкрепя причинно-следствената връзка между затлъстяването и неблагоприятния резултат от бременността. Те подчертават потенциалната полза от загуба на тегло сред затлъстелите жени в репродуктивна възраст.

ГЕСТАЦИОННО НАБЕГАНЕ НА ТЕГЛО

ПРЕПОРЪКИ

Клиничната и здравната практика на населението трябва да се фокусират върху интервенции за намаляване на затлъстяването при всички жени в репродуктивна възраст.

Всички бременни жени трябва да бъдат посъветвани да се хранят здравословно, балансирано, а затлъстелите жени да бъдат информирани за потенциалните рискове, свързани със затлъстяването и резултата от бременността.

Към днешна дата няма достатъчно доказателства, които да препоръчват проследяване на GWG при затлъстели (или всички) бременни жени за подобряване на перинаталните и по-късните здравни резултати. Не препоръчваме повторното въвеждане на антенатален мониторинг на GWG в Обединеното кралство и Европа, докато допълнителни доказателства не информират насоки.

Ако акцентът остане върху GWG, тогава са необходими допълнителни разследвания сред жени от различни етнически подгрупи и използване на стандартизирани измервания с редица резултати. Те могат да бъдат наблюдателни, напр. от съвременни кохорти или чрез използване на контролното рамо на текущите RCT.

Краткосрочното и дългосрочно проследяване на участниците в големи RCT на интервенции, които са успешни в ограничаването на GWG в рамките на насоките на IOM, са ключови за определяне на безопасността и ефективността на контрола на GWG.

Първичните резултати при РКИ, предназначени да подобрят резултата от бременността, се нуждаят от разглеждане; клиничните крайни точки като гестационен диабет, прееклампсия или LGA и малки за гестационната възраст (SGA) може да са по-подходящи от GWG.

Необходимо е подобрено управление или лечение на неблагоприятни резултати, свързани със затлъстяването, като гестационен диабет и прееклампсия.

МАТЕРИНАЛНО ЗАТЪЛВАНЕ И ЗДРАВЕТО НА ДЕТЕТО ПО-КЪСНО

По този начин, като се има предвид настоящото ниво на доказателства, не можем да заключим, че настоящата епидемия от затлъстяване се дължи на предаване между поколения, медиирано през вътрематочната среда. Въпреки това, асоциациите между майчиното, бащиното и детското затлъстяване трябва спешно да бъдат разгледани в кохорти с честота на майчиното затлъстяване, което отразява съвременното население. Освен това са необходими по-добри наблюдателни проучвания, които да се използват в рамките на сравнения на братя и сестри и може би Менделевски подходи за рандомизация (35) с внимателно проследяване на потомството. Интервенционните терапевтични интервенции за начина на живот при затлъстели майки вероятно ще бъдат особено информативни.

GDM И ЗДРАВЕТО НА ПОТЕНЦИЯТА

Затлъстяването при майки при бременност е силно свързано с риска от GDM и затова ние също така обмислихме връзката на GDM със здравето на потомството. Наблюдателни данни от различни популации постоянно показват връзка между GDM и макрозомия. По-малко дълбокото нарушение на кръвната глюкоза и може би други метаболити може също да повлияе на макрозомията и телесния състав на бебето, както е показано от проучването HAPO, при което е установена силна линейна връзка между глюкозата на гладно и пост-предизвикателството и честотата на макрозомия и новородено затлъстяване в 23 000 недиабетни двойки майка-бебе (36). Съответните RCT включват австралийското проучване за непоносимост към въглехидрати при бременни жени (ACHOIS) при бременни жени с GDM, при което сериозната перинатална заболеваемост, включително LGA, е намалена чрез диетични съвети и, ако е необходимо, инсулин (20%). Интересното е, че в интервенционната група е имало 1,4 кг по-малко GWG (37). Това и скорошният RCT с подобен дизайн при жени с лека GDM (38) предоставят някои доказателства за причинно-следствена връзка между гликемичния контрол на майката и доставката на LGA и по-дебело бебе.

Индианците от Пима, живеещи в САЩ (но не и в Мексико), имат висока честота на затлъстяване, диабет тип 2 и GDM, което е свързано с по-голям ИТМ на потомството и риск от затлъстяване до 21-годишна възраст. Доказателствата от други, по-специално европейски и северноамерикански популации за тази асоциация са по-малко последователни. Сред популацията на Pima доказателствата, че асоциацията отразява, поне отчасти, вътрематочните механизми, идват от проучване на братя и сестри, показващо повишен риск от затлъстяване при потомство, родено от майки след диагностицирането им на диабет (т.е. излагане на потомство на вътреутробно майчински GDM) в сравнение с техните братя и сестри, родени преди диагнозата на майките (не са изложени на вътреутробно майчински GDM) (39). По-нови проучвания от други популации, напр. от Дания също предоставят известна подкрепа за влиянието на GDM върху наднорменото тегло/метаболитен синдром на потомството (40).

Неизбежно е, че взаимозависимостта или независимостта на връзките между диабета на майката и затлъстяването и затлъстяването на потомството се оказва трудна за дефиниране и те ще трябва да бъдат преразгледани, ако препоръките на Международната асоциация на групите за изследване на диабета и бременността (IADPSG; Реф. 41) са приети, защото пониженият праг за диагностика на гестационен диабет ще увеличи броя на затлъстелите жени с диагноза GDM.

ПРИЗНАНИЕ В МЕХАНИЗМИТЕ

Задълбочената оценка на механизмите, отговорни за връзката между затлъстяването и неблагоприятния резултат от бременността, е от основно значение, ако искаме да проектираме ефективни безопасни интервенции. Няколко метаболитни пътища вероятно ще повлияят развитието на плода и неонаталните резултати и ще допринесат за неблагоприятните резултати при майката. Транспортът на хранителни вещества в плацентата също може да бъде повлиян от затлъстяването на майката.

Глюкозата в кръвта на майката е слабо повишена сред затлъстелите жени (42). Дори умерените увеличения могат да повлияят на растежа на плода и затлъстяването, както се вижда от проучването HAPO (20,36). Тези асоциации обаче не предоставят доказателство за причинно-следствена връзка. Други подходящи параметри включват повишени триглицериди и мастни киселини при майката и концентрации на инсулин в плода, които могат да допринесат за натрупването на мазнини в потомството. Концентрацията на лептин в майчината и пъпната връв е повишена и има данни за нискостепенно възпалително състояние при майката с по-високи нива на С-реактивен протеин (CRP) и IL-6 (43,44). При възрастни това повишаване на възпалителните медиатори е свързано с инсулинова резистентност, което предполага, че същите механизми могат да стоят в основата на наблюдаваното увеличение на майчината глюкоза, липидите и аминокиселините при затлъстела бременност. Важното е, че скорошно проучване при бременни със затлъстяване показва подобна връзка между феталното затлъстяване и феталната инсулинова резистентност вътреутробно с повишаване на концентрацията в пъпната кръв на възпалителния медиатор, IL-6, което предполага, че метаболизмът може вече да бъде нарушен при раждането при бебета със затлъстели майки (42).

Механизмът, при който хранителният статус в ранен живот може да повлияе трайно на метаболитния фенотип на потомството, вероятно е да включва епигенетична модификация на ДНК; това може да доведе до трайна промяна в структурата на органа или броя на клетките, както е очертано по-горе, или до трайно променена генна експресия, водеща до променена метаболитна функция. Проучванията върху животни са предоставили някои доказателства в подкрепа на този начин на трансгенерационно не-менделско наследяване (59). Сега проучвания върху животни разглеждат хипотезата, че елементи на свързаната със затлъстяването метаболитна дисфункция при майката могат да доведат до променен статус на метилиране или ацетилиране на ДНК или до променена хистонова структура в потомството. Такива епигенетични процеси могат да допринесат, например, за наскоро описаната променена чернодробна експресия на IGF-2 и ключови микроРНК при възрастни потомци на изложени мишки вътреутробно и по време на кърмене към богата на мазнини диета (60).

ПРЕПОРЪКИ

Оценката на връзките между затлъстяването на майката и здравето на потомството ще бъде улеснена от проучвания в съвременни кохорти при раждане с по-висока честота на затлъстяване при майките и при деца, родени от жени в интервенцията и контролните рамена на текущи проучвания, предназначени основно за подобряване на резултатите от бременността (напр. UPBEAT, New Life, LIMIT и Fit for 2).

Диетичните интервенции при бъдещи РКИ при затлъстели бременни жени трябва да бъдат по-добре съобразени с настоящата теория, напр. за да се намали гликемичното натоварване на майката и да се предотврати инсулиновата резистентност, да се намали диетичното съотношение n-6: n-3 при майката и да се намали новороденият лептин. Трябва да се разгледат връзките между диетичния състав на майката и краткосрочните и дългосрочните резултати от детството.

Последните РКИ, предназначени да се справят с ефикасността на интервенция при диабетична бременност върху майчините и краткосрочните новородени резултати, както и големи наблюдателни проучвания като HAPO дават възможност за разследване на наследяването на затлъстяването чрез проследяване в детска възраст.

Дългосрочното проследяване трябва да бъде включено в протоколите за проучвания на бременни със затлъстяване и осигурено финансиране, което да позволи проследяване без прекъсване през цялото детство и до зряла възраст.

При разпит за наследяване на затлъстяване може да се наложи определяне на родителско, новородено и детско затлъстяване и разпределение на мазнини, използвайки специфична методология, в допълнение към по-конвенционалните мерки, напр. ИТМ. Измерването на траекториите на растеж при плода би било от полза.

Оценката на наследяването на риска от затлъстяване също ще бъде улеснена чрез събиране на ДНК на бащата и майката и детето в допълнение към биомаркерите на майчината и пъпната кръв, метилиращия статус на гените за адресиране на епигенетичните пътища, плацентарните транспортни пътища и механизмите за пренос на хранителни вещества.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Затлъстяването сред бременните жени се превръща в един от най-важните здравословни проблеми на жените за това десетилетие. Наличните доказателства както за краткосрочното, така и за дългосрочното въздействие върху здравето на майката и детето понастоящем благоприятстват действия, насочени към контролиране на теглото на бременността и предотвратяване на затлъстяването при жени в репродуктивна възраст. Тази препоръка се ръководи от оскъдността на добри научни доказателства от RCT или чрез основни научни механизми, които биха подкрепили предполагаемата полза от препоръките на GWG за здравни резултати при майката и детето. Това се отнася за всички бременни жени и подгрупи. RCTs са спешно необходими, за да се оцени ефектът от хранителните и поведенчески интервенции по време на бременност върху краткосрочните и дългосрочните резултати при майката и детето, със здрава научна основа. Предложението, че майчиното затлъстяване може да прехвърли риска от затлъстяване върху детето чрез негеномни механизми, макар и да се подкрепя от проучвания върху животни, изисква допълнително подробно изследване при РКИ на хора с възможност за дългосрочно проследяване на децата.