Risheng Xu, DO Бивши болнични лекари на Triton в болницата на метода на Хюстън Willowbrook, Университет на Тексас, HSC в Хюстън Академичен болничен болница Lyndon B. Johnson Khawaja Azimuddin, д-р FACS FASCRS Северозападна асоциация на лекарите за ректална хирургия, Хюстън, Тексас

ксантогрануломатозен

Рено-количната фистула е рядка и още по-малко случаи са съобщени във връзка с камъни от стагхорн и ксантогрануломатозен пиелонефрит (XGP). Тук представяме случай на реноколична фистула, представена първоначално като повтарящи се инфекции на пикочните пътища (ИПП) в външно съоръжение и емпирично лекувана с антибиотици без подобрение. Пациентът беше приет при нас и беше установено, че има бъбречен камък стагхорн с реноколична фистула и патологични характеристики на XGP. Реноколичните фистули, усложняващи камъка на стагхорн и във връзка с характеристиките на XGP, са рядкост. Въпреки че първоначално те могат да се представят като повтарящи се инфекции на пикочните пътища, по-нататъшната работа за изключване на фистула трябва да бъде забавена, тъй като си представете, че условията са ограничени при първоначалната диагностика на фистулите. Трябва да се запази високо клинично подозрение за изключване на фистула, когато първоначалните изображения показват камък на стагхорн с XGP характеристики. Повторното изобразяване с контраст е полезно при оценката на реноколичните фистули. Лечението включва нефректомия с частична колектомия. Постоперативната прогноза обикновено е добра.

ВЪВЕДЕНИЕ

Реноколичната фистула е рядка клинична единица. Първоначалното представяне може да бъде коремна болка, хематурия, пиурия и болка в хълбока, които могат да имитират уринарни колики, вторични за нефролитиаза или инфекция на пикочните пътища. Тук представяме случай на пациентка с първоначална диагноза инфекция на пикочните пътища, за която по-късно е установено, че има обструктивна хидронефроза поради големия камък на стагхорн, характеристиките на изображенията на ксантогрануломатозния пиелонефрит (XGP) и реноколичната фистула. Впоследствие тя е лекувана с агресивна антибиотична терапия и хирургично лечение с отлично възстановяване.

Представяне на казус

Културата на урината дава Proteus mirabilis, който е лекуван емпирично с широкоспектърни антибиотици. Предвид находките от образната диагностика, е направена експлораторна лапаротомия с лява нефректомия и сегментарна резекция на ляво дебело черво. Резецираният ляв бъбрек в крайна сметка показа XGP характеристики на патологията. Култури, получени по време на лапаротомия, впоследствие растат Streptococcus bovis и Bacteroides fragilis. Пациентът понася добре хирургичната процедура и не се наблюдават следоперативни усложнения. В крайна сметка антибиотиците бяха опростени до перорален ципрофлоксацин и метронидазол и тя беше изписана от болницата в амбулаторен статус. Пациентът се справяше добре 6 седмици след операцията.

ДИСКУСИЯ

Реноколичните фистули, усложняващи XGP, са рядкост. Доколкото ни е известно, до момента са публикувани по-малко от 10 доклада и в английската медицинска литература няма големи поредици от случаи. Реноколичните фистули са описани още по времето на Хипократ през 460 г. От първоначалното му описание има описани повече от 100 случая. 1,9 За много случаи на реноколични фистули се подозира, че са вторични в сравнение с хроничните туберкулозни (ТБ) инфекции в предишно модерно време. 8 Съвременните случаи на фистули са свързани с хронична XGP, нефролитиаза, ятрогенна причина поради процедури, коремна травма и злокачествено заболяване на бъбреците и дебелото черво. 9,10 От тези предполагаеми причини за реноколична фистула, повечето случаи са докладвани с наличие на XGP.

Ксантогрануломатозният пиелонефрит е описан за първи път през 1916 г. от Шлагенхауфер. Това е вариант на хроничен пиелонефрит и се характеризира с хронични възпалителни деструкции на бъбречния паренхим и заместване с грануломатозна тъкан, съдържаща хистиоцити и пенести клетки. Точната етиология е неизвестна, но се предполага, че XGP се причинява от ИМП, хронична обструкция на урината, хиперлипидемия, променен имунен отговор, съдова оклузия и нефролитиаза, включително зъбен камък. 1,2,3

XGP има разпространение сред жените и се съобщава, че се наблюдава по-често през 5-7-те десетилетия, но рядко при педиатричната популация. 1,4 Malek и Elder et al. са описали система за класификация на XGP (графика 1). Точната патогенеза на XGP, причиняваща реноколична фистула, е неизвестна. Предполага се, че хроничният възпалителен и деструктивен процес на бъбречния паренхим и евентуална перфорация на бъбречната капсула с образуване на абсцес и директен контакт с дебелото черво е причина за реноколична фистула. 9

Клиничното представяне на XGP е променливо, като имитира предимно симптоми на ИМП, но рядко има наличие на стомашно-чревни оплаквания. Анализът на урината обикновено показва пиурия, а културата на урината най-често показват E. Coli и Proteus mirabilis. 1,6,7,8 Преди наличието на ефективно лечение на туберкулоза, много случаи са били свързани с туберкулозна инфекция. 9

При диагностицирането на реноколична фистула са използвани множество образни методи, но добивите са ограничени. Интравенозната пиелография (IVP) и контрастната КТ са най-често използваните и докладвани образни изследвания. Поради рядкост и тънкост в клиничното представяне, повечето съобщени случаи, представени без първоначални рентгенографски доказателства за фистула и XGP, а диагнозата е потвърдена само на патологични тъкани след нефректомия. 6,7 Съобщава се, че ретроградната пиелография е полезна за потвърждаване на реноколична фистула. 12 В нашия случай имахме щастието да видим контраст в перинефричното пространство и низходящото дебело черво, както и образуването на абсцес в квадратен лумборен мускул.

Общият терапевтичен подход при пациенти с реноколични фистули е едновременното извършване на нефректомия и частична колектомия. 1 Често, както в нашия случай, може да се наложи лечение с широк спектър от антибиотици за стабилизиране или преход на пациента към операция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реноколична фистула, усложнена от XGP, се съобщава рядко. Повечето случаи на XGP са свързани с обструктивна нефролитиаза и хронична ИМП, особено в присъствието на образуване на стагхорн. Реноколична фистула трябва да се има предвид при пациенти, които представят образни доказателства за XGP и камък на стагхорн с повтарящи се UTI. Съобщава се за IVP и контрастно CT изображение при поставяне на диагноза, но с ограничен добив. Когато са необходими допълнителни образи, се съобщава, че ретроградната пиелография е полезна за потвърждаване на реноколична фистула. Нефректомия и частична колектомия е лечението по избор и обикновено с добри клинични резултати.

Признание

Бихме искали да благодарим на отдела по радиология на методистката болница в Хюстън Уилоубрук за помощта при получаването на изображения, използвани в този доклад.