Бариатричната хирургия е ефективно средство за тежко затлъстели хора (тези с ИТМ по-голям или равен на 40 или с ИТМ над 35 със сериозни здравословни проблеми) за отслабване на значително количество тегло, намаляване на кръвните липиди и кръвното налягане и подобряване на здравето статус.
Свързани термини:
- Индекс на телесна маса
- Бариатрия
- Обструктивна сънна апнея
- Гастректомия на ръкава
- Захарен диабет
- Затлъстяване
- Стомашно-байпасна хирургия
- Roux-en-Y стомашен байпас
Изтеглете като PDF
За тази страница
Том I
Бариатричната хирургия все повече се разглежда като жизнеспособна терапевтична възможност за затлъстяване и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, с появяващи се доказателства в подкрепа на променливите му роли в различните видове хирургически възможности, налични днес.
Предложените механизми, обясняващи подобренията в метаболитните ефекти от бариатричната хирургия, не са напълно разбрани и може да не бъдат напълно обяснени само със загуба на тегло.
Тази глава подчертава разликите в видовете операции, които се извършват често днес, и доказателствата, подкрепящи ролята на тези процедури за подобряване на кардио-метаболитните и други здравни резултати.
Съобщава се също така, че ремисията на диабета се случва с различна честота след различните видове хирургични процедури и има множество проучвания, предлагащи възможни механизми за обяснение на това явление.
Съществуват потенциални краткосрочни и дългосрочни усложнения, които могат да възникнат при различни видове бариатрична хирургия.
Бариатричната хирургия трябва да се има предвид при пациенти със затлъстяване със съпътстващи заболявания, които са хирургически подходящи кандидати, а различните видове хирургични процедури трябва да бъдат изследвани с всеки пациент и съобразени с индивидуалните рискове и потенциалните ползи от тези процедури.
Бариатрична хирургия
18 Какви са очакванията за отслабване след всяка процедура?
Успехът след бариатрична хирургия се определя както от загубеното тегло, така и от подобрението на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Повечето хирургични проучвания отчитат резултата като процент загуба на излишно тегло (наднорменото тегло = [предоперативно тегло - идеално тегло]). Обикновената лента обикновено създава 40% до 60% загуба на тегло при изпарение (EWL) в продължение на 2 до 3 години, но има 20% степен на отказ. Стомашният байпас има дългосрочни данни, показващи 50% загуба на излишно телесно тегло, поддържана след 14 години. Най-съвременната лапароскопска литература показва до 5-годишна загуба на излишно тегло в диапазона от 60% до 80%. Обикновено има рецидив след 2 години и той има 10% неуспех. Отвеждането на билиопанкреаса е най-ефективната процедура за отслабване и води до загуба на 80% излишно тегло, поддържано в дългосрочен план. Понастоящем гастректомията на ръкавите се изучава за дългосрочен успех и засега се доближава до стомашния байпас по отношение на ефикасността на загуба на тегло.
Бариатрична хирургия
1 Пациентът ми тежи 114 килограма. Затлъстява ли той или тя?
Може би. Най-широко използваната дефиниция за болестно затлъстяване използва концепцията за индекс на телесна маса (ИТМ), която е тегло (kg), разделено на квадратен ръст (m). Това е просто описание на това колко тежък е пациентът за височината си. ИТМ от 40 се счита за болестно затлъстяване. Пациент, който тежи 250 паунда и е висок 5′6 ′, е болестно затлъстял (BMI = 40), но пациент, който тежи 250 паунда и е висок 6′6 ′, е просто с наднормено тегло (BMI = 29).
2 Дали само болестното затлъстяване е наистина толкова болезнено?
Да. Дори без явни съпътстващи заболявания (като диабет и хипертония), хората със затлъстяване са изложени на значителен риск. Засегнати са много важни системи от органи. Например в сърдечно-белодробната система обструктивната сънна апнея, хроничната хиповентилация и белодробната хипертония са често срещана находка. Това води до по-голяма вероятност от лош резултат след медицинско или хирургично лечение на голямо разнообразие от състояния. Болните със затлъстяване имат значително по-кратък живот. В много отношения това е потенциално летално състояние.
3 Какво е „метаболитен синдром“?
Метаболитният синдром описва набор от промени във физиологията, които са свързани с висок сърдечно-съдов риск. Затлъстяването е централна характеристика, заедно с инсулиновата резистентност, повишените триглицериди, повишения холестерол с ниска плътност (LDL) и хипертонията.
4 Моят пациент има ИТМ от 40. Тъй като той или тя изглежда толкова добре хранени, безопасно ли е да се приеме, че неговият хранителен статус и заздравяването на рани са нормални?
Не. Въпреки че общият им калориен прием е висок, не е необичайно пациентите със затлъстяване да имат лош прием на протеини, лоши запаси от протеини и недостиг на витамини. Освен това, съпътстващият диабет може да допринесе за нарушено зарастване на рани.
5 Така че, ако пациентите, които боледуват със затлъстяване, са болни и не се лекуват добре, защо иначе рационалният хирург би избрал да прави операции за отслабване?
Защото работи толкова добре. Има малко поведенчески, фармакологични или комбинирани подходи за лечение на болестно затлъстяване, за които е доказано, че насърчават дори краткосрочната загуба на тегло. Повече хапчета, програми и преса не доведоха до по-слаба популация. Освен това, тези нехирургични подходи дори не се доближават до количеството или трайността на загуба на тегло, наблюдавано при пациенти, подложени на бариатрична хирургия. Загубата на тегло след бариатрична хирургия е значителна и изглежда се запазва поне 15 години.
6 Пациентите, които се подлагат на бариатрична хирургия, наистина ли стават по-здрави, когато изтъняват?
Да. По-голямата част от пациентите с диабет, хипертония, уринарна инконтиненция и обструктивна сънна апнея са излекувани по същество от тези заболявания, тъй като отслабват. Попитайте интернист кога за последно са излекували (не са успокоили ...) някое от тези състояния.
7 Ако пациентите с болестно затлъстяване намаляват продължителността на живота си, наистина ли пациентите, които се подлагат на бариатрична хирургия, живеят по-дълго?
Изглежда така. Две големи проучвания показват подобрена преживяемост при пациенти, подложени на операция за насърчаване на загуба на тегло.
8 Някои бариатрични операции (като байпас на йеюноила) са изоставени поради метаболитни усложнения. Има ли някои операции, които действително работят и се считат за безопасни?
Да. Стомашният байпас Roux-en-Y (RYGB) има най-добрите данни за дългосрочна безопасност и ефикасност. Други опции включват вертикална лентова гастропластика, гастректомия на ръкава, лапароскопска регулируема стомашна лента (лента на скута) и дуоденален превключвател.
9 Стомашен байпас на Roux-en-Y звучи сложно. Какво предполага?
Не е сложно. Проксималният стомах е напълно разделен, за да се получи проксимална торбичка с размер около 50 ml. Остатъкът от стомаха просто остава на мястото си. След това проксималното тънко черво (roux крайник или алиментарен крайник) е разделено и прикрепено към торбичката. След това тънкото черво се свързва отново по течението.
10 Защо пациентите отслабват след стомашен байпас?
Има три основни причини. Първо, пациентите не могат да ядат много наведнъж. Спри се. Отразете за секунда ... 50 ml са 10 чаени лъжички. Това е колко пациентите могат първоначално да ядат (или пият) наведнъж. Всъщност става работа за получаване на достатъчно протеини, калории и течности. Второ, пациентите не могат (в началото) да понасят концентрирани сладкиши. Хранителният крайник е направен от тънки черва, които ще реагират на високи осмоларни натоварвания със синдром на дъмпинг ... неприятна комбинация от коремна болка, гадене, изпотяване и диария. По този начин има значително възпиращо средство за „измама“ след стомашен байпас. Трето, тъй като храната в храносмилателния крайник не се смесва с жлъчка и панкреатичен сок, докато не срещне другия (подходящо наречен билиопанкреатичен) крайник, 75 cm или повече надолу по течението, тя не се абсорбира ефективно.
11 Колко обикновено губят пациентите след стомашен байпас?
Първоначално около 70% от наднорменото им тегло. Това се случва през първите 12 до 24 месеца. Пациентите (и лекарите) трябва да разберат, че е доста необичайно да стигнете до идеалното тегло. Тези операции не са предназначени да създават фитнес модели - по-скоро - по-здрави пациенти с подобрено качество на живот и подобрено дълголетие.
12 Кои са най-добрите кандидати за бариатрична хирургия?
Повечето бариатрични хирурзи използват указания за Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC), които включват ИТМ (> 40 или> 35 със съпътстващи заболявания, свързани с теглото) и способността да разбират и да се съобразяват с периоперативната рутина. Последното е изключително важно, тъй като пациентът трябва да научи как да се храни с новата си анатомия. Тази операция не е без риск и има значителни здравни и социални последици - представете си да излезете на вечеря, когато можете да ядете само 10 чаени лъжички.
13 Кои са най-сериозните усложнения на стомашния байпас?
Изтичането на гастроеюнална анастамоза е най-страховитото усложнение, въпреки че е второ място след белодробната емболия като причина за смърт в повечето серии. Коефициентът на смъртност е
14 Кой е най-надеждният признак на гастроеюнален теч?
Тахикардия. Пулсът> 110 трябва да предизвика безпокойство за изтичане. Някои хирурзи поръчват рутинни контрастни изследвания при всички пациенти.
Болестното затлъстяване е сериозно медицинско състояние, което съкращава продължителността на живота.
Хирургичната загуба на тегло насърчава подобряването на здравето и вероятно удължава продължителността на живота.
Въпреки че има редица възможни хирургически възможности, стомашният байпас е най-тестваният.
Бариатричната хирургия изисква информиран, съвместим пациент, който разбира, че има значителни рискове.
Тиамин (витамин В1) след бариатрична хирургия за отслабване
Резюме
Бариатричната хирургия е основно средство за лечение на усложнено от медицина затлъстяване. Често използваните бариатрични процедури могат да ограничат диетичния прием самостоятелно или в комбинация с развитието на елемент на малабсорбция. Има все повече доказателства, че субклиничният дефицит на тиамин е често срещан при затлъстели индивиди, докато запасите на тиамин могат да бъдат изчерпани само за 2-3 седмици. Съобщава се за дефицит на тиамин както след рестриктивни бариатрични процедури, така и след малабсорбционни бариатрични процедури; по този начин хората са изложени на риск след гастректомия с вертикален ръкав. Най-честите клинични подтипове на дефицит на тиамин след стомашен байпас на Roux-en-Y са сърдечно-съдови и невропсихиатрични (невро-психични) прояви. Бактериалният свръхрастеж в тънките черва изглежда е основен механизъм за развитие на симптоматичен дефицит на тиамин след бариатрична хирургия. Лечението на бактериален свръхрастеж с перорален антибиотик може да подобри оралната абсорбция на тиамин след бариатрична хирургия. Болестта на Вернике е потенциално опустошително усложнение на дефицита на тиамин, което трябва да се управлява с незабавни интравенозни инфузии на високи дози тиамин.
Бариатрична хирургия при юноши
Шон Барнет,. Томас Х. Инге, по детска хирургия (седмо издание), 2012 г.
Бариатрична хирургия
Бариатричната хирургия трябва да се разглежда като хирургическа дисциплина, а не просто като техническа процедура. Бариатричните пациенти са отделна и често проблемна кохорта със сериозни и често множество съпътстващи заболявания. Те имат уникални следоперативни нужди и в случай на следоперативни усложнения конвенционалните диагностични подходи често не работят. Те изискват близко дългосрочно проследяване, превръщайки прехода на юношата, който се подлага на бариатрична хирургия към грижа за възрастни, основен компонент на плана за клинична помощ.
Лечение на безалкохолна мастна чернодробна болест и метаболитен синдром
Бариатрична хирургия
Тиамин (витамин В1) и Бери-Бери
Бариатрична хирургия
Бариатричната хирургия, която значително се е увеличила през последното десетилетие, може да се усложни от дефицита на тиамин. Клинична картина, наподобяваща енцефалопатия на Вернике, може да се развие през първите няколко седмици до месеци след бариатрична хирургия, за разлика от усложненията, свързани с дефицит на В12, които обикновено се развиват много по-дълго (месеци до години). Сравнително остра свързана с дефицит на тиамин полирадикулопатия, наподобяваща синдрома на Guillain-Barré, може да се развие в същия период от време като енцефалопатията. Дефицитът на тиамин трябва да се разглежда като потенциална причина за ранни неврологични усложнения след бариатрична хирургия.
Томичната токсичност на тиамина не е докладвана като добре дефинирана клинична единица.
Лечение на затлъстяването с бариатрична хирургия
Заключения
Бариатричната хирургия е най-ефективното лечение за създаване на устойчив WL и подобрения в свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Положителните ефекти, получени по отношение на подобренията при T2D след бариатрична хирургия, разшириха критериите за допустимост за метаболитна хирургия. Оперираните пациенти обаче не реагират по същия начин, като подгрупа от субекти показва WR, неуспех на трайно WL и дори T2D рецидив. Въпреки че е вярно, че някои потенциални отговорни фактори вече са описани, са необходими допълнителни проучвания за изследване на правдоподобни неоткрити ефекти в опит да се увеличат ползите за пациентите. От друга страна, бариатричните процедури не са без риск, като хранителните дефицити са най-важното дългосрочно усложнение след бариатрична хирургия, което понякога води до метаболитни и неврологични нарушения, които не винаги са обратими. Предвид несигурността между рисковете и ползите от бариатричната хирургия, решението за операция трябва да се основава на висококачествен мултидисциплинарен екип, за да се оптимизират критериите и резултатите за подбор на пациента (Фиг. 2).
Фиг. 2. Основните ползи за здравето и усложненията от бариатричната хирургия.