Глава: 3 цели, цели и стратегии за промяна

Ключови съобщения

• Сега, когато усилията за превенция на затлъстяването имат известна скорост, изясняването на целите и целите за промяна напред е от съществено значение.

• Целите за деца, юноши и възрастни се фокусират върху превенцията, с идентифициране на конкретни поведенчески цели и ключови резултати за индивиди и популации.

• Екологичен модел може да се използва за идентифициране на поведенчески настройки и сектори на влияние, в които и чрез които могат да се предприемат действия за подобряване на средата за физическа активност и здравословно хранене. Стратегиите за предприемане на действия са многостранни и взаимосвързани и включват политически и законодателни подходи, подходи, които променят организационните политики и практики и среда в общностите и кварталите, здравни комуникационни и социални маркетингови подходи и намеси в здравните заведения.

• Въпреки че все още не е постигнато съгласие относно набора от специфични стратегии, които ще бъдат ефективни, съществуващите рамки и успешните модели на социална промяна могат да предложат насоки за справяне с епидемията от затлъстяване, използвайки системен подход.

• Няколко основни практически и политически съображения изискват голямо внимание при планирането на стратегии за ускоряване на превенцията на затлъстяването, включително реалността на начина, по който живеят американците, въпроси, свързани със свободата на избор, маркетинг на храни за деца и юноши, потенциални неблагоприятни ефекти за

хора със затлъстяване и въздействие върху високорисковото расово/етническо малцинство и популациите с ниски доходи.

• Мерките, с които да се проследява напредъкът, са критични. Напредъкът в постигането на превенция на затлъстяването може да бъде оценен в краткосрочен план чрез показатели за промяна в средата, която влияе върху физическата активност и храненето.

Общата цел на превенцията на затлъстяването е да създаде чрез насочена обществена промяна взаимодействие между околната среда и поведението, за да насърчи постигането и поддържането на здравословно тегло сред индивидите и сред населението като цяло (IOM, 2005). Тази цел отразява фокус върху превенцията на развитието на затлъстяване, т.е., първична профилактика. Първичната превенция набляга на стратегии, които увеличават

вероятността от преместване на физическата активност, храненето и управлението на теглото към енергийния баланс на населението като цяло, включително тези групи и индивиди с висок риск от затлъстяване. В този доклад първичната профилактика се разглежда като релевантна на континуума на наднорменото тегло - предотвратяване на прогресията от нормално тегло към наднормено тегло, от наднормено тегло до затлъстяване и от леко или умерено до по-тежко затлъстяване.

Логиката на започване на профилактика на затлъстяването през детството е очевидна. На всеки етап от живота, от ранна възраст, продължителното наднормено тегло и затлъстяването увеличават риска от по-дългосрочно затлъстяване. При възрастни профилактиката на затлъстяването е насочена към онези, които навлизат в зряла възраст с тегло в нормални граници, както и тези, които вече може да са с наднормено тегло или затлъстяване, за да ограничат тежестта на затлъстяването и свързаните със затлъстяването здравни и социални последици. Необходимостта от ефективни превантивни стратегии се засилва от привидно неразрешимия характер на установеното затлъстяване, което води до намаляване на честота- нови случаи на затлъстяване - приоритет. Ефективните лечения за установено затлъстяване продължават да бъдат неуловими, въпреки десетилетия изследвания на стратегии за лечение, активна индустрия за отслабване в търговската мрежа и повечето възрастни в САЩ, които се опитват да загубят или поддържат теглото си по всяко време. Необходимостта от превенция обаче ще продължи, дори ако са налице ефективни лечения. При липса на превенция ще има непрекъснат приток на хора, нуждаещи се от лечение (т.е. по-голямата част от населението), така че търсенето на лечение да надвишава предлагането.

Цели за деца и юноши

Цели за деца и юноши, посочени в доклада на Института по медицина (IOM) Предотвратяване на детското затлъстяване: Здравето в равновесие (IOM, 2005) продължават да информират за действия на национално и общностно ниво (вж. Каре 3-1). За деца и юноши превенцията на затлъстяването означава поддържане на здравословна траектория на теглото и предотвратяване на наднорменото наддаване, докато расте, развива се и зрее (IOM, 2010). Целите включват предотвратяване на затлъстяването и неговите неблагоприятни последици по време на детството, както и по-дългосрочно предотвратяване на затлъстяването в зряла възраст, тъй като децата със затлъстяване могат да останат такива през целия живот. Като се има предвид общото повишаване на вниманието на медиите към затлъстяването в резултат на епидемията (вж. Глава 2, фигури 2-7 и 2-8) и възможността за повишен фокус върху размера на тялото, за да се насърчи неподходящо безпокойство или диета (Davison et al ., 2003; Ikeda et al., 2006), е добавена изрична цел към първоначално заявените от IOM (2005), за да се подчертае значението на поддържането на положителен образ на тялото и избягване на прекомерното безпокойство.

КУТИЯ 3-1
Цели на профилактиката на затлъстяването при деца и юноши

Отделни деца и юноши

• Здравословна траектория на теглото, както е определена от таблиците на Центровете за контрол и профилактика на заболяванията (BMI)

• Здравословна диета (качество и количество)

• Подходящи количества и видове физическа активност

• Постигане на физически, психосоциален и когнитивен растеж и цели за развитие

• Здравословен образ на тялото и отсъствието на потенциално неблагоприятни проблеми с теглото или ограничаващо хранително поведение

Население на деца и юноши

• Намаляване на честотата на детско и юношеско затлъстяване

• Намаляване на разпространението на детското и юношеско затлъстяване

• Намаляване на средните нива на ИТМ на населението

• Подобряване на дела на децата и юношите с диетично качество, отговарящи на Диетичните насоки за американците

• Подобряване на дела на децата и юношите, отговарящи на указанията за физическа активност

• Постигане на физически, психологически и когнитивен растеж и цели за развитие

Примери за възможни междинни показатели за напредък към превенция на затлъстяването при деца и юноши

• Увеличен брой деца и юноши, които ходят безопасно с велосипед до училище

• Подобрен достъп и достъпност на плодове и зеленчуци за населението с ниски доходи

• Повишена наличност и използване на съоръжения за отдих в общността

• Повишени възможности за игра и физическа активност

• Увеличен брой нови индустриални продукти и рекламни послания, които насърчават енергийния баланс със здравословно тегло

• Повишена наличност и достъпност на здравословни храни и напитки в супермаркети, хранителни магазини и пазари на фермери, разположени на пешеходно разстояние от общностите, които обслужват

• Промени в институционалните и екологичните политики, които насърчават енергийния баланс

ИЗТОЧНИК: Адаптиран от IOM, 2005, 2007.

Цели за възрастни

Както е отбелязано в Глава 2, основните човешки и обществени последици от затлъстяването достигат кулминация през възрастните години и тези последици могат да бъдат смекчени чрез стабилизиране на теглото при възрастното население. Отплатата за намеса по време на зряла възраст е незабавна за намаляване както на човешките, така и на социалните разходи, като ограничава развитието или обострянето на свързаните със затлъстяването заболявания по време на зряла възраст. Съществува и печалба в преките и косвените ефекти върху семейния контекст за развитието на детското затлъстяване (Seidell et al., 2005).

Целите на превенцията на затлъстяването при възрастни са показани в каре 3-2. Те са сходни по концепция с тези за деца и юноши, но се фокусират върху траекториите на теглото и свързаните с тях поведения, свързани със стареенето и, при жените, репродукцията. Нивата на тегло на възрастни и на деца и юноши са взаимосвързани в това, че родителите и другите възрастни са модели за подражание за деца и юноши. Освен това затлъстяването при майки може да има пряк ефект върху риска от затлъстяване при деца и юноши чрез гестационни фактори (IOM, 2009; Norman and Reynolds, 2011).

Наличните доказателства сочат към специфичен набор от широко договорени поведенчески промени, които вероятно ще насърчат енергийния баланс. Тези поведения са идентифицирани

стратегии

ФИГУРА 3-1 Десетгодишни промени в разпределението на индекса на телесна маса в проучването за развитие на коронарните артерии при млади възрастни (CARDIA).
ИЗТОЧНИК: Lewis et al., 2000.

като основни елементи в превенцията на затлъстяването за деца, юноши и възрастни, според случая (каре 3-3). Що се отнася до физическата активност, целевото поведение се отнася до определени количества физическа активност, следвайки насоки за деца, юноши и възрастни и намалява в гледането на телевизия - основна форма на физическо бездействие. При хранителното поведение акцентът е върху цялостното диетично качество, както и подходящата консумация на калории, постигнато чрез увеличаване на растителните диетични компоненти; намаляване на консумацията на подсладени със захар напитки и на висококалорични, енергийно плътни храни; увеличаване на кърменето и отзивчиво хранене на деца; и осигуряване на прием на хранителни вещества, необходими за насърчаване на оптимален линеен растеж.

Най-общо видовете промени в околната среда, необходими за мотивиране и подпомагане на посочените промени в индивидуалното поведение, са пряко свързани с видовете промени, идентифицирани в предходните глави като довели до увеличаване на теглото и затлъстяването в цялото население и изброени в карета 3- 1 и 3-2 като

КУТИЯ 3-2
Цели на профилактиката на затлъстяването при възрастни

Индивидуални възрастни

• Поддържане на теглото през възрастните години, т.е. избягване на постепенно нарастване на теглото с увеличаване на възрастта

• Поддържане на размера на талията през възрастните години, т.е. избягване на постепенно натрупване на мазнини около корема

• Избягване на възстановяване на теглото след доброволно отслабване

• Висококачествена диета с подходящ калориен прием (качество и количество)

• Подходящи количества и видове физическа активност

• Подходящо тегло преди бременност, наддаване на тегло при бременност и последващо отслабване след раждането

• Здравословен образ на тялото и отсъствието на потенциално неблагоприятни проблеми с теглото или ограничаващо хранително поведение

Население на възрастни

• Намаляване на честотата на затлъстяване при възрастни

• Намаляване на разпространението на затлъстяването при възрастни

• Намаляване на средните нива на индекса на телесна маса (ИТМ)

• Подобряване на дела на възрастните с диетично качество, отговарящи на Диетичните насоки за американците

• Подобряване на дела на възрастните, които отговарят на указанията за физическа активност

• Популация с нива на тегло и фитнес, благоприятни за продуктивно общество

Примери за възможни междинни индекси на напредъка към профилактика на затлъстяването при възрастни

• Увеличен брой възрастни, които рутинно използват активни транспортни средства, например ходене пеша или колоездене

• Подобрен достъп и достъпност на плодове и зеленчуци за населението с ниски доходи

• Повишена наличност, достъпност и използване на съоръжения за отдих в общността

• Повишени възможности за физическа активност на работното място

• Увеличен брой нови индустриални продукти и рекламни послания, които насърчават енергийния баланс със здравословно тегло

• Повишена наличност и достъпност на здравословни храни и напитки в супермаркети, хранителни магазини и пазари на фермери, разположени на пешеходно разстояние от общностите, които обслужват

• Дизайн на общността и социални характеристики, които насърчават физическата активност на открито

• Промени в институционалните и екологичните политики, които насърчават енергийния баланс

ИЗТОЧНИЦИ: IOM, 1995; USDA/HHS, 2010.

КУТИЯ 3-3
Насочете се към индивидуално поведение за профилактика на затлъстяването

Свързани с дейност

• Увеличете физическата активност/насърчете активен начин на живот.

• Децата и юношите получават поне 60 минути физическа активност на ден.

• Възрастните се стремят към 150 минути умерена интензивност или 75 минути физическа активност с интензивна интензивност седмично.

• Намалете гледането на телевизия.

Свързани с диетата

• Увеличете консумацията на плодове и зеленчуци и бобови растения, пълнозърнести храни и ядки.

• Ограничете калориите от добавените захари, твърди мазнини и алкохол.

• Намалете консумацията на подсладени захарни напитки/безалкохолни напитки.

• Увеличете започването на кърмене, продължителността и изключителността.

• Намалете консумацията на висококалорични, енергийно плътни храни.

• Родителите приемат способността на детето си да регулира енергийния прием, вместо да яде, докато чинията се изпразни.

• Осигурете подходящ прием на микроелементи за насърчаване на оптимален линеен растеж.

ИЗТОЧНИК: IOM, 2010.

потенциални междинни показатели за напредък. По този начин необходимите промени се отнасят до опциите за физическа активност, фактори, които предразполагат към заседнало поведение, снабдяването с храна и наличността и промоцията на храна. Потенциалните стратегии за извършване на такива промени са във фокуса на останалата част от тази глава.

Влиянието на затлъстяването върху икономиката, производителността и пригодността на населението беше подчертано в Глава 2, подчертавайки значението на справянето с епидемията не само за правителствата, но и за бизнеса и частния сектор. Следователно „секторите на влияние“ върху затлъстяването на фигура 3-2 са актуализирани от предишни версии, за да подчертаят потенциалния принос на предприятия, различни от тези, пряко участващи в производството на продукти, свързани с физически

ФИГУРА 3-2 Различни нива и сектори на влияние върху затлъстяването в популациите.
ЗАБЕЛЕЖКА: SES = социално-икономически статус.
ИЗТОЧНИК: Адаптиран от IOM, 2007.

КУТИЯ 3-4
Примери за превенция на затлъстяването въз основа на населението
Подходи

Политически и законодателни подходи

Съответните подходи могат да включват ограничаване на наличността на подсладени със захар напитки и висококалорични, енергийно плътни храни в определени условия (напр. Училища) или в рамките на програми (напр. Федерални програми за подпомагане на храненето); налагане на данъци или повишаване на цените на подсладени със захар напитки и висококалорични, енергийно гъсти храни; или налагане на намаляване на порциите за подсладени напитки и висококалорични, енергийно плътни храни.

Подходи, включващи промени в организационните политики, среда и практики

Съответните програми или политики могат да включват регулаторни промени, които засягат дадена организация, или доброволни промени, които могат да бъдат приложени от самата организация (напр. Публикуване на съдържание на калории в менютата; увеличаване на наличността на плодове и зеленчуци в кафене на работното място; ограничаване на наличността на захар) подсладени напитки и висококалорични, енергийно плътни храни в училище).

Както ще стане очевидно в глава 4, тези примери помагат да се обясни какво се разбира под превенция на затлъстяването въз основа на населението и са показателни за видовете действия - индивидуални и комбинирани - които често се препоръчват за превенция на затлъстяването.

Към днешна дата профилактиката на затлъстяването не използва напълно сложното мислене, необходимо за справяне с епидемията от затлъстяване. Прилагане на стратегиите за социална промяна, описани в тази глава, към общностната среда, за да се насърчат повишените нива на физическа активност, намаленото поведение в седящо състояние и здравословното

Подходи, предназначени да насърчават промените в общностите и кварталите

Стратегиите и действията могат да включват застъпване за зониране за ограничаване на заведенията за бързо хранене; улесняване разположението на супермаркетите в недостатъчно обслужвани зони; увеличаване на наличността на пазарите на фермери; създаване и подпомагане на общински градини; поддържане на безопасни маршрути до училище; създаване и поддържане на ходещ училищен автобус; увеличаване на броя на велосипедните пътеки и паркове; и подобряване на инфраструктурата за ходене.

Подходи за здравна комуникация и социален маркетинг

Стратегиите и действията за предотвратяване на затлъстяването могат да бъдат подобрени чрез комуникация, маркетинг и промоция и нови технологии.

Интервенции в здравните настройки

Интервенциите могат да включват годишен скрининг за затлъстяване, консултации относно физическа активност и диета и разширено застрахователно покритие за поведенчески и хранителни консултации.

ИЗТОЧНИК: Въз основа на „Спектъра на превенцията” в IOM, 2010.

храненето се очертава като практичен начин за справяне със затлъстяването в голям мащаб (de Silva-Sanigorski and Economos, 2010). Намесените в общността интервенции за затлъстяване (насочени към политиката и промените в околната среда) изискват разбиране за това как функционират социалните системи, как настъпват промени в и между системите и как промените в общността влияят върху индивидуалното поведение и здравето. Каре 3-5 описва работна рамка за такъв цялостен системен подход към проблемите на общественото здраве.

Shape Up Somerville (SUS): Яжте интелигентно, играйте твърдо, проведено в Сомървил, Масачузетс, илюстрира потенциала на цялостен системен подход. Информирана от предишни модели за социална промяна, тази инициатива беше една от първите базирани в общността