Глава: 2 Общ преглед: Хранително здраве при възрастни хора

2
Общ преглед: Хранително здраве при възрастни хора

Като популация възрастните възрастни са по-склонни от по-младите да бъдат засегнати от различни заболявания, свързани с възрастта и функционални увреждания, които могат да попречат на поддържането на добър хранителен статус. Членовете на тази популация също са изложени на повишен риск от хранителни дефицити, предизвикани от лекарства, поради броя на лекарствата, отпускани с рецепта, които приемат. В резултат на тези потенциални рискове от недохранване, Министерството на здравеопазването и социалните услуги определи храненето като приоритетна област в здравните цели за нацията в Healthy People 2010 (USDHHS, 2000). Въпреки че този преглед се фокусира върху възрастни хора, други бенефициенти на Medicare, особено тези с краен стадий на бъбречно заболяване, също имат висок процент на хранителни разстройства.

хора

Когато се разглежда значението на храненето за здравето на бенефициентите на Medicare, трябва да се има предвид както първичната профилактика на недохранването, така и ролята на храненето в управлението на здравословните условия, преобладаващи в тази популация (вторична профилактика). Тук са представени кратки прегледи на тези два въпроса, а подробностите са обсъдени в следващите раздели.

ХРАНЕНЕ НА ХРАНЕНЕТО

Няма общоприета клинична дефиниция за недохранване (Klein et al., 1997). Всъщност терминът „недохранване“ се използва за означаване на широк спектър от недостатъци (напр. Протеин-енергия, витамини, фибри, вода) и излишъци (напр. Затлъстяване, хипервитаминоза), които могат или не могат

да бъдат ясно свързани с неблагоприятни здравни резултати (Reuben et al., 1995). Концепцията за недохранване сред възрастните хора е по-сложна поради многобройните условия по продължение на грижите, в които възрастните хора се грижат.

жилище в общността (включително онези, които получават домашни грижи и програми за All Inclusive Care (PACE),

институционализирани (старчески дом) дългосрочни грижи и

Тежестта на острите и хронични заболявания се различава в различните условия и в резултат на това хранителните нужди варират. Освен това отделен възрастен човек може да премине през много от тези настройки в хода на едно заболяване. Някои мерки за хранителен статус се различават по степента си на специфичност за недохранване в различните грижи. Например, промените в серумните протеини сред хоспитализираните възрастни хора могат да отразяват по-скоро възпалението и реакцията на острата фаза, отколкото недохранването само по себе си, докато такива промени може да са по-склонни да показват белтъчно-енергийно недохранване при хората, живеещи в общността. Освен това жителите на домове за възрастни хора могат да имат хронично възпаление, което усложнява както диагностиката, така и управлението на недохранването. Независимо от това, промените в тези традиционни показатели често имат прогностично и клинично значение и поради това са разгледани в тази глава.

Затлъстяване

Най-често срещаното хранително разстройство при възрастните хора е затлъстяването. Затлъстяването се определя по различен начин от различни организации. Въз основа на данните от Второто национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES II) (1976–1980) прагът за затлъстяване е определен като индекс на телесна маса (ИТМ) 1 над 27,8 за мъжете и 27,3 за жените (NIH, 1985 ). Днес ИТМ от 25 до 29,9 се счита за наднормено тегло, а ИТМ по-голям или равен на 30 се счита за затлъстяване (Meisler and St. Jeor, 1996; Mokdad et al., 1999; NHLBI, 1998).

Преобладаването на наднорменото тегло се увеличава с възрастта между 22 и 55 години, но след това се стабилизира при жените и намалява при мъжете (Van Itallie, 1985). Процентът на хората с наднормено тегло и затлъстяване през 65 до

ИТМ е съотношение между височина и тегло: ИТМ = тегло (kg)/ht (cm) 2 .

Възрастовият диапазон от 74 години обаче остава значителен. Данните от Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES III) (1988–1994) показват, че във възрастовия диапазон от 65 до 74 години приблизително 34% от жените и 44% от мъжете се считат за наднормено тегло (ИТМ 25 до 29,9) и допълнителни 27 процента от жените и 24 процента от мъжете се считат за затлъстели (ИТМ по-голям или равен на 30) (NCHS, 1999). Възрастните афро-американски и бедни жени имат по-висок процент на затлъстяване.

Важна характеристика на затлъстяването, съпътстващо стареенето, е разпределението на мазнини, които е по-вероятно да бъдат централно разпределени при възрастни хора. Това централно затлъстяване обикновено се свързва с инсулинова резистентност, хипертония и липидни аномалии (Schwartz, 1997).

Недохранване

Въпреки че енергийното недохранване и протеиново-енергийното недохранване са много по-рядко срещани, тези нарушения имат голямо прогностично значение. Условията за енергийно недохранване включват възрастен маразъм (енергийно недохранване), при който се поддържат нормални серумни протеини и възрастен квашиоркор (протеиново-енергийно недохранване).

Протеиново-енергийното недохранване (PEU) се определя като наличие на клинични (физически признаци като загуба на тегло, нисък ИТМ) и биохимични (албумин или друг серумен протеин) доказателства за недостатъчен прием. Най-често използваният праг за определяне на PEU, албумин под 3,5 g/dL, е получен при хоспитализирани пациенти (Bistrian et al., 1974). Съвсем наскоро беше признато също, че този праг може да е твърде висок, дори сред хоспитализирани пациенти (Del Savio et al., 1996). Сред амбулаторните пациенти при използване на прага от 3,5 g/dL може да липсват възрастни хора със значителен риск. Например в кохортата „Установени популации за епидемиологични изследвания на възрастни хора“ (EPESE) коригираният относителен риск от смъртност в продължение на 5 години за мъже, които отговарят на традиционния критерий (Страница 50 Share Cite

питализирани пациенти. Поредица от случаи на VA определи недохранването като отговарящо на два от следните четири критерия:

съотношение тегло-височина Page 51 Share Cite

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА УСЛОВИЯТА, СВЪРЗАНИ С ХРАНЕНЕТО

Хранителната терапия може да бъде ключов елемент при управлението на много от най-често срещаните и важни нарушения на възрастните хора, включително хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, диабет, дислипидемия, коронарна артериална болест, остеопороза, злокачествени заболявания и бъбречна недостатъчност. Тези заболявания са особено чести при възрастното население. Очакваното разпространение на някои разстройства сред лица на възраст 65 години или повече, които могат да се възползват от хранителна терапия, може да се намери в Таблица 2.1. Освен това 87 процента от населението на 65 или повече години има поне едно от тези състояния (NCHS, 1997). Ефективността на хранителната терапия за всяко от тези нарушения е описана в следващите глави.

СКРИНИНГ ЗА ХРАНИТЕЛЕН РИСК

През последните няколко десетилетия са правени многобройни опити за разработване на скринингови инструменти, които идентифицират възрастните хора, които се нуждаят от по-цялостна хранителна оценка (Reuben et al., 1995). Те могат да бъдат категоризирани, както следва:

ТАБЛИЦА 2.1 Очаквани преобладавания на условията сред лица от САЩ на възраст 65 години и повече

Хронична бъбречна недостатъчност b

Хиперлипидемия (LDL> 130 или на лекарства) d

a Хипертония се определя като систолично кръвно налягане ≥140 mm Hg и/или диастолично кръвно налягане ≥90 mm Hg или приемане на лекарства за кръвно налягане.

b Хроничната бъбречна недостатъчност включва ниво на креатинин> 2,5 при жените и> 3,0 при мъжете.

c Повишен холестерол с ниска плътност (LDL) се определя като наличие на серумен LDL холестерол ≥130 mg/dl и/или прием на лекарства за понижаване на холестерола.

d Разпространението на диабета се основава на самоотчет.

ИЗТОЧНИК: NCHS (1997).

кратки инструменти за самоотчитане (например, контролния списък DETERMINE на Инициативата за скрининг на храненето, мини-хранителната оценка);

инструменти за кратък скрининг, определени от клинициста (напр. Субективна глобална оценка); и

мултиметодни техники (напр. прогностичен хранителен индекс, болничен прогностичен индекс).

Тъй като малко от тях са в обща употреба, темата не се разглежда задълбочено. Въпреки това, Инициативата за хранителен скрининг „Определете своя хранителен здравен контролен списък“ получи голямо внимание и е включена в скрининговите инструменти в много здравни заведения. Мини-хранителната оценка и субективната глобална оценка също получиха повишено внимание. Съответно се предоставят кратки описания и дискусии за свойствата на тези инструменти.

Инициатива за скрининг на храненето

Инициативата за скрининг на храненето (NSI), партньорство на Американската академия на семейните лекари, Американската диетична асоциация и Националния съвет по стареене, Inc., разработи диференциран подход към скрининга на храненето. Първото ниво се състои от Контролен списък за определяне на вашето хранително здраве. Контролният списък за определяне първоначално е разработен-

отвори като инструмент за повишаване на осведомеността на потребителите относно храненето. Това е кратък въпросник с 10 точки, който може да се прилага и оценява от по-възрастните американци и/или техните болногледачи. Резултатите от Определете контролния списък варират от 0 (най-нисък риск) до 21 (най-висок риск). Смята се, че тези, за които е установено, че са изложени на риск от лошо хранително състояние въз основа на контролния списък, се нуждаят от допълнителен скрининг.

Второто ниво се състои от инструменти за скрининг на ниво I и ниво II. Инструментът за скрининг от ниво I е предназначен за използване във всяка среда, при която възрастните американци влизат в контакт с професионалисти в системата на здравеопазването и социалните услуги. Той включва измерване на височината и теглото (и изчисления ИТМ), както и въпроси за наддаване или загуба на тегло от 10 килограма през предходните 6 месеца, хранителни навици, среда на живот и функционален статус. Инструментът за скрининг на ниво II е предназначен за получаване на повече диагностична информация в клиничните условия. Включва антропометрични измервания (ИТМ, обиколка на мишницата, MAMC, трицепс кожна гънка), лабораторни данни (серумен албумин и холестерол), информация за терапевтична употреба на наркотици и информация за клинични проблеми, които могат да повлияят на храненето, хранителните навици, жизнената среда, функционалния статус, и познавателен и афективен статус (Lipschitz et al., 1992).

Проведено е проучване, използващо стратифицирана случайна извадка от бенефициенти на Medicare на възраст над 70 години, живеещи в шест щата на Нова Англия, за да се калибрира списъка за определяне. След като прегледа данните от проучването, комитетът за технически преглед на НСИ избра оценка 6 като праг за идентифициране на възрастни хора с висок хранителен риск. Изследването изчислява, че 24 процента от всички бенефициенти на Medicare ще попаднат в тази високорискова група и установи, че тези с висок риск са по-склонни да бъдат хоспитализирани за една нощ през предходната година (Posner et al., 1993).

Използвайки резултат 6 като точка на прекъсване за прогнозиране на неадекватно хранене, проучването установи, че чувствителността, специфичността и положителната прогнозна стойност на контролния списък за определяне са съответно 36, 85 и 38 процента. Използвайки една и съща точка на прекъсване, чувствителността, специфичността и положителната прогнозна стойност за идентифициране на възприеманото справедливо или лошо здравословно състояние са съответно 46, 85 и 56 процента. При изследване на отделни предмети най-силните предсказатели за неадекватно хранене са „недостатъчно пари“, „ядене на по-малко от две хранения на ден“ и „ядене на малко плодове и зеленчуци“. Единствените елементи, свързани значително с лошото или лошо възприемане на здравето, са „приемането на три или повече лекарства на ден“ и „промяна на диетата поради болест“.

Едно надлъжно проучване установи, че няколко отделни елемента от списъка за определяне определят смъртност от 8 до 12 години, но обобщената оценка за целия инструмент има значително по-ниска прогнозна стойност от отделните елементи (Sahyoun et al., 1997).

Контролният списък за определяне е критикуван за лоши тестови характеристики, запазване на елементи, които не са свързани значително с интересни резултати, и използване на резултати, които не са добре дефинирани патологични състояния и нямат доказано лечение (Rush, 1993). В допълнение, методологията на валидиращото проучване от Posner et al. (1993) е поставен под въпрос за разчитане на еднократно 24-часово изтегляне като критерий за валидност (Rush, 1993), което предполага, че стабилността в приема на храна е по-голяма от вероятната (Thompson and Byers, 1994).

Мини-хранителна оценка

Мини-хранителната оценка (MNA) е инструмент от 18 точки, който изисква 20 минути за попълване, който включва няколко антропометрични мерки, въпроси за хранителния прием и въпроси за здравето и функционалния статус (Vellas et al., 1999). Разработчиците използваха техники за дискриминантни анализи, приложени към няколко проби от напречно сечение, за да установят точки на изрязване, за да бъдат „изложени на риск“ от недохранване и недохранване. Инструментът е валидиран спрямо клиничната преценка за хранителния статус, хранителния прием и биохимичните мерки (Guigoz et al., 1994). Предсказуемата валидност за загуба на тегло, появата на остро заболяване и необходимостта от помощ са демонстрирани в датско проучване (Beck and Ovesen, 1997). Най-новото валидиращо проучване, проведено от Azad et al. (1999) обаче посочва лоша чувствителност и специфичност в сравнение с оценката на диетолог. Тези проучвания показват, че MNA има потенциал, но е необходима по-обширна проверка, преди този инструмент да може да бъде препоръчан за широко използване.

Субективна глобална оценка

Субективната глобална оценка (SGA) съчетава промяна на теглото, прием на диета, стомашно-чревни симптоми, функционален капацитет и резултати от физически преглед, за да класифицира индивидите като добре подхранени, средно недохранени или силно недохранени (Detsky et al., 1987b, 1994). SGA демонстрира предсказуема валидност при идентифициране на пациенти с риск от следоперативни усложнения (Detsky et al., 1987a; VA TPN Cooperative Study Group, 1991). Персоналът, който администрира SGA, трябва да бъде обучен за постигане на приемлива надеждност на interobserver. Неотдавнашно проучване на 369 пациенти, които са били на възраст най-малко 70 години и са приети в обща медицинска служба в болница за третична помощ, установи, че тези пациенти, класифицирани като силно недохранени от SGA, са по-склонни да умрат в рамките на 12 месеца след освобождаване от отговорност (ИЛИ = 2,83, 95 процента доверителен интервал [CI] = 1,47–5,45), за да зависи от ежедневните дейности 3 месеца след изписването (OR = 2,81, CI = 1,06–7,46),