Заразяването с Ascaris lumbricoides е световен феномен с до една четвърт от световното население, най-вече в страните от третия свят, заразени. 1, 2 A. lumbricoides се намира най-вече в средната трета на йеюнума, но перфорациите, приписвани на този паразит, са описани най-вече в крайния илеум, цекума, дивертикула на Мекел и апендикса. Към днешна дата нито един случай на дуоденална перфорация, докладван в литературата, не е отнесен към аскаридоза. В предишни доклади също няма доказателства в подкрепа на аскаридозата като причина за перфорация на червата. 2 - 4 Само в Китай се съобщава, че около 500 милиона души приютяват паразита. 1 Въпреки че точният брой на заразените с аскариди лица в Съединените щати е неизвестен, приблизително 4 милиона души са заразени, 5 предимно имигранти, пътници и бежанци. 5

Усложненията при аскаридоза се наблюдават както при деца, така и при възрастни. Те могат да се проявят с запушване на червата (поради болус на червея, вълнен тънко черво и инвагинация), апендицит, холецистит или панкреатит. 6 - 9 Докато повечето пациенти с инфекция с Ascaris са безсимптомни, може да се развият животозастрашаващи стомашно-чревни състояния, които изискват незабавна медицинска и хирургична намеса. 10 Лицата, живеещи в лоши санитарни условия, се заразяват, когато поглъщат оплодените яйца. Яйцата мигрират в тънките черва, където ларвите се освобождават в дванадесетопръстника и мигрират към белите дробове. Ларвите се кашлят от гостоприемника и се поглъщат. В тънките черва ларвите узряват в възрастни кръгли червеи. 11 Този доклад документира случай на миграция на живи червеи аскариди в свободната перитонеална кухина чрез перфорация в дванадесетопръстника на работник мигрант от Югоизточна Азия, пребиваващ в Саудитска Арабия.

35-годишен мъж емигрант от Южна Азия, работещ в Саудитска Арабия, представи на централната болница Aseer, Абха, 6-дневна история на епигастриална болка, свързана с гадене, анорексия, запек и повръщане. Болката става по-силна и по-късно обхваща целия корем. Не е известно, че пациентът е имал някакво хронично медицинско заболяване и не е имало анамнеза за предходна операция. При физически преглед пациентът изглеждаше зле, с болка, токсичен и тахипнеичен. Той беше фебрилен (39 ° C). Кръвното налягане е 140/80 mm Hg, пулсът е 86 удара/минута, а дихателната честота е 24/минута. Имаше дигитално избиване на пръстите. Изследването на гърдите и сърцето не е допринесло. Коремният преглед разкрива силно раздут корем и подобна на дъска скованост при палпация. Наблюдава се генерализирана болезненост при палпация и отскок при дълбока палпация. При аускултация на корема не се чуваха червени звуци. Херниалните отвори и външните полови органи бяха нормални.

Броят на белите кръвни клетки (WBC) е 8,5 × 10 9/L, азотът на уреята в кръвта е 145 mg/dL, а серумният креатинин е 1,5 mg/dL, серумният натрий е 119 mmol/L, калият е 4,5 mmol/L и хемоглобинът е 14,2 g/dL. Останалите кръвни изследвания бяха в нормални граници. ХИВ серологията е отрицателна. Рентгенография на корема, направена в легнало и изправено положение, показва въздух под диафрагмата с няколко интерфейса въздух-течност и свободен въздух в корема (Фигури 1А и В). Поставена е клинична диагноза на остър корем поради куха перфорация на вискуса и е започнала активна реанимация в подготовка за лапаротомия. Поставената назогастрална сонда източи обилно количество фекулентна течност и много въздух.

перитонеалната

Обикновени рентгенографии на корема: легнало (A), показващо въздух под диафрагмата (стрелка) и изправено (B), показващо нива на въздушна течност (стрелка).

Извършена е проучвателна лапаротомия под обща анестезия. Находките при лапаротомия са 3 литра гной и 2 жизнеспособни червеи A. lumbricoides са открити в перитонеалната кухина (Фигура 2А). Имаше дуоденална перфорация (около 6 mm в диаметър) точно дистално от предпилорната вена на Mayo. Гнойта беше източена и живите кръгли червеи бяха отстранени. Трети жив кръгъл червей, който стърчеше през дуоденалната перфорация (Фигура 2В), беше извлечен ръчно (Фигура 2С) и перфорацията беше затворена с пластир на Греъм. Перитонеалната кухина се измива обилно с много топъл физиологичен разтвор. Коремът беше затворен рутинно над три изсмукващи дренажа, поставени съответно в лявата торбичка на Морисън, таза и лявото подфреново пространство. Постоперативно пациентът е приет в интензивно отделение (ICU) за елективна механична вентилация, тъй като е бил в метаболитна ацидоза (pH = 7,284; pCO2 = 31,6 mm Hg; pO2 = 94,2 mm Hg; насищане с кислород = 96,5%; HCO3 = 14,5 meq/L; стандартен излишък на база = +10,8 mmol/L.

Живи Ascaris lumbricoides (кръгли червеи) (A), обвързващи се свободно в перитонеалната кухина и (B), излизащи през перфорация в дванадесетопръстника. (В) Ръчно отстраняване на живи Ascaris lumbricoides от коремната кухина.

Пациентът е получавал интравенозно антибиотици: ампицилин g IV на всеки 6 часа, цефтриаксон (Rochephine) 1 g IV на всеки 12 часа и метронидазол (Flagyl) 500 mg IV на всеки 8 часа. Той имаше температурни скокове в продължение на 5 дни следоперативно, но това в крайна сметка се уреди. Той бе свален от механична вентилация на седмия ден след операцията, след което храненето започна през назогастрална сонда. Той имаше първото движение на червата в същия ден. Пациентът е получавал антихелминти (пантопразол 40 mg интравенозно на всеки 12 часа). От осмия ден следоперативно той е променен на 100 mg перорален мебендазол два пъти дневно и пациентът е преместен в общото отделение. Следоперативният период се усложнява от инфекция на рани поради Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp. Това отговори на ежедневните превръзки на рани и висококалоричната/високо протеинова диета. Проучване на гастрографин на деветия ден след операцията не показва изтичане на стомашно-чревния тракт. На 21-ия ден след операцията му се отцежда ляво събиране на параколична гной (20 ml) под ръководството на КТ. Състоянието на пациента се подобри и той беше изписан у дома на 40-ия ден след операцията.

ДИСКУСИЯ

Аскаридозата обикновено е болест на бедните страни. Нарастването на икономическите миграции, пътуванията и бежанското население означават, че болестта може да се прояви дори в най-напредналите и проспериращи страни. 10 Болестта може да съществува много години, като пациентът изпитва само неясни коремни симптоми. Когато инфекцията с A. lumbricoides не се лекува, може да се развие някое от няколко усложнения, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи и да изискват бърза хирургическа намеса. 7 В случая, представен тук, въпреки че пациентът е от развиваща се страна, той представи в Саудитска Арабия, относително просперираща държава с високи хигиенни стандарти.

Хипотезата за перфорация на тънките черва в случаите на аскаридоза подчертава първичните заболявания на червата и чревната непроходимост и гангрена като двата участващи патогенетични фактора. Първичните заболявания на червата включват амебиаза, тифоиден ентерит, туберкулоза, травма, лимфом на тънките черва, исхемия на червата, болест на Crohns, васкулит-вторичен за полиартериит нодоза, радиационен ентерит, удушена херния и неспецифична улцерация, вторични за лекарства като нестероидните анти- възпалителни лекарства (НСПВС), причиняващи чревни язви. Червеят Ascaris избягва в перитонеалната кухина през тези перфорации. Чревната обструкция и гангрена представляват най-честите хирургични усложнения на аскаридозата. Механизмът на запушване е запушване на чревния лумен от червеи, опаковани в дисталния илеум, както и локализиран волвулус на сегмент на терминален илеум поради теглото на кръглите червеи вътре. Локализирана гангрена, некроза и перфорация са отбелязани в повечето съобщени случаи. Механизмът на гангрена може да се дължи на некроза под налягане, причинена от кръгли червеи, а също и локализирания волвулус. Въпреки факта, че Ascaris е беззъб и има меки устни, парадоксално е, че може да перфорира нормалното здраво черво.

Въпреки големия брой случаи на заразяване с Ascaris lumbricoides, съобщени в литературата, не е установен категорично случай на дуоденална перфорация от Ascaris per se. В неотдавнашен доклад от Louw, 17 те откриват кървяща язва на дванадесетопръстника по време на ендоскопия с глисти Ascaris, прилепнали около язвата. Просмукването на кръв от дванадесетопръстника може да е привлекло паразита да мигрира към дванадесетопръстника, но дали Ascaris е причината за язвата не може да бъде определено. При нашия пациент червеите Ascaris вероятно мигрират в дванадесетопръстника и излизат в перитонеалната кухина през перфорираната язва на дванадесетопръстника. При пациенти с аскаридоза, които се срещат с остри хирургични състояния, е показана спешна лапаротомия за справяне с чревна перфорация, за контрол на перитонита и за декомпресия на болусния червей, който може да причини остра чревна обструкция. 10

Ултрасонографията може да открие червеи в жлъчните пътища и панкреаса и е полезна неинвазивна техника за диагностика и проследяване на пациенти с хепатопанкреатична аскаридоза. 14 Ендоскопската ретроградна холангио-панкреатография (ERCP) може да помогне за диагностициране на жлъчна и панкреатична аскаридоза, включително аскарида в дванадесетопръстника. 14 Също така, ERCP може да се използва за извличане на червеи от жлъчните и панкреатичните канали, когато е посочено. 14 Пирантел помоат, мебендазол, албендазол и левамизол са ефективни лекарства и могат да се използват за масова терапия за контрол на аскаридоза в ендемични области. Трябва да се има предвид възможността пациентите да се представят с продължение на аскаридоза, когато се занимават с остър корем при мигранти, пътници или бежански популации.