Резюме

Затлъстяването е свързано с хронични заболявания, които могат да повлияят отрицателно на здравето на хората и устойчивостта на здравната система. Въпреки нарастващия акцент върху затлъстяването като основен проблем в здравеопазването, не е постигнат малък напредък в неговото лечение или профилактика. Индивидуалните подходи за лечение на затлъстяването, съставени предимно от диета за отслабване, не са се доказали ефективни. Малко преки доказателства подкрепят идеята за реформи в „обезогенната среда“. И двата индивидуалистични и екологични подхода към затлъстяването имат важни ограничения и етични последици. Ниските нива на успех, свързани с тези подходи, може да наложат нова стратегия за обществено здраве, която не е ориентирана към теглото. Натрупват се доказателства, че неутрален спрямо теглото, базиран на храненето и физическата активност подход „Здраве във всеки размер” (HAES) може да бъде обещаваща стратегия за превенция на хронични заболявания.

политика

СЪЩЕСТВУВАЩИ ПОДХОДИ

Настоящите подходи за общественото здраве към затлъстяването до голяма степен се състоят от насърчаване на индивидуална диета за отслабване или промени в „обезогенна среда“.

Диета за отслабване

Особено мощен аргумент срещу съществуващите тактики за борба със затлъстяването в общественото здраве е доказаната неефективност на опитите за отслабване на индивидуално ниво. Всъщност още през 1992 г. Американският национален институт по здравеопазване (NIH) публикува консенсусно изявление, че диетите са неефективен метод за постигане на трайна загуба на тегло.7,8 Mann et al.9 проведоха цялостен преглед на дългосрочните последици на диета за отслабване в дългосрочни рандомизирани проучвания, наблюдателни проучвания без контролна група и проспективни проучвания без рандомизация. Проучванията, прегледани от Mann et al.9, са методологически пристрастни, за да покажат дългосрочно поддържане на загуба на тегло. Ефективността на диетата, представена от проучванията, вероятно е била надценена, дължаща се на объркване на ефектите от диетата и упражненията, ниски нива на проследяване, самоотчитане на теглото на участниците по телефона или по пощата и използването на много от участниците на последващи диети след въпросните проучвания. Независимо от това, проучванията не показват постоянни ползи за здравето, включително продължителна загуба на тегло. Всъщност една до две трети от хората, които спазват диета, възвърнаха повече тегло, отколкото първоначално загубените.

Реформи на околната среда срещу затлъстяване

Екологичната перспектива за причинно-следствената връзка е предложена за първи път от Egger и Swinburn29 през 1997 г. и допълнително разработена от Swinburn, et al.30 през 1999 г. Тяхното определение за обезогенната среда включва микро- и макрокомпонентите на физическите, политическите, икономическите и социокултурни обстоятелства. Напоследък се смята, че обезогенната среда се състои от фактори като намалените разходи за храна, увеличената наличност на висококалорична, бедна на хранителни вещества храна и повишената моторизация и механизация на ежедневието.31 Тези фактори са Смята се, че всички едновременно са създали енергиен дисбаланс в ежедневието на отделните хора и последващо наддаване на тегло в цялото население

Коригирането на обезогенната среда ще изисква всеобхватни правителствени реформи.31 Съществуващите оценки на здравните интервенции изглежда подкрепят схващането, че най-ефективните интервенции за превенция на хронични заболявания и промоция на здравето се фокусират върху по-мащабни интервенции, които правят здравословния избор по-удобен и достъпен, ограничават нездравословните продукти, фокусират се върху развитието на общността и поддържат здравословна социална, икономическа и екологична политика.32 Най-ефективните от гледна точка на разходите подходи за затлъстяване, определени от моделни проучвания, са тези, които включват данъчно облагане на нездравословни храни, ограничаване на рекламата на нездравословна храна до деца и подобрено етикетиране на храненето.33 Целевите семейни програми за затлъстели деца и училищни кампании за увеличаване на физическото възпитание и намаляване на подсладената консумация на напитки и гледането на телевизия също са рентабилни в моделите.33 Тези проучвания за моделиране и рецензии на предишни публични здравните интервенции доведоха до привържениците на обезогенните екологични реформи, за да се екстраполира, че разпространението на затлъстяването може да бъде намалено чрез структурни модификации, които биха улеснили разхода на енергия или инхибираха приема на калории.

Доказателства за обезогенната среда.

Kirk et al.35 проведоха общ преглед на изследванията на обезогенната околна среда. Прегледът установи, че повечето проучвания се фокусират върху физическата микросреда и много изследвания използват като измерване физическата активност, а не диетата или ИТМ. Малко са изследванията, фокусирани върху икономическата или политическата (като например политиките на домакинствата или на работното място) микросреда. Също така бяха ограничени проучвания, проведени на макро ниво, включително градско развитие, здравни и транспортни системи, медии и хранителната индустрия. Най-важното е, че прегледът установи, че такива изследвания са методологически затруднени от обща неспособност да се измерват по подходящ начин потенциалните въздействия върху околната среда и изчерпателна теоретична рамка, която би помогнала за концептуализирането на сложната и многостранна обезогенна среда.

Етични съображения на екологичните реформи.

КАРДИОМЕТАБОЛНО ЗДРАВЕ И ЗАТЪЛВАНЕ

За да се разбере по-добре основният кардиометаболитен риск при възрастни в САЩ от различни класове тегло, Wildman et al.22 изследва данните от Националното изследване на здравето и храненето (NHANES) от 1999 до 2004 г. Те определят разпространението на възрастни с наднормено тегло и затлъстяване, които са метаболитни пригодност (характеризираща се с 0 или 1 от следните аномалии: ниско ниво на липопротеин с висока плътност или повишено кръвно налягане, C-реактивен протеин, оценка на модела на хомеостазата за стойността на инсулиновата резистентност, нива на триглицериди и плазмена глюкоза на гладно) и възрастни с нормално тегло лица с кардиометаболитен риск от групиране. Авторите установяват, че повече от половината от участниците с наднормено тегло (51,3%) и приблизително една трета от участниците със затлъстяване (31,7%) са били метаболитно добре. За разлика от това, близо една четвърт от хората с нормално тегло (23,5%) са имали групиране на кардиометаболитен риск. Предсказател на метаболитното здраве е физическата активност

По същия начин данните от 2009–2010 NHANES предполагат, че нивата на висок холестерол са ниски и намаляват от 1999 г. в Съединените щати.55 Освен това, в Американското проучване на сърцето на Богалуса, децата участници са имали увеличаване на затлъстяването през 1974 г. до 1993; въпреки това, нивата на хипертония са намалели.56 Това показва, че въпреки опасенията от нарастващ риск от заболяване, дължащ се на повишени нива на затлъстяване, тези рискове са по-малко разпространени, отколкото се предполага. Това може да е резултат от по-добри диети, повече физическа активност и употреба на лекарства.

May et al. също така представят сложен поглед върху кардиометаболитното здраве при юноши в САЩ от NHANES от 1999 до 2008 г. 57 Затлъстяването се стабилизира през това време на приблизително 20%. Разпространението на предхипертония или хипертония и гранично висок или висок холестерол с ниска плътност също не се променя през този период от време.57 Разпространението на преддиабет или диабет обаче нараства значително с 14% през тези години. Предвид стабилизирането на затлъстяването през това време, това отново предполага прекъсване на привидно несъмнената връзка между нарастващото затлъстяване и повишаването на риска от диабет. Важно е, че въпреки че 61% от юношите със затлъстяване и 49% от юношите с наднормено тегло са имали поне 1 рисков фактор за ССЗ, 37% от юношите с нормално тегло също са имали поне 1 рисков фактор за ССЗ.

Независими ефекти на фитнеса и диетата върху здравето

Все повече доказателства предполагат, че фитнесът и диетата могат да повлияят на здравето, независимо от състоянието на теглото, и че затлъстяването и фитнесът не се изключват взаимно. Физическата неактивност има биологично правдоподобна, последователна във времето и зависима от дозата връзка с рисковите фактори, хроничната заболеваемост и смъртността.58,59 Ниският CRF има дори по-силен ефект върху тези резултати, отколкото физическото бездействие.58 Всъщност фитнесът може да бъде като подходящ предиктор за смъртност като захарен диабет и други рискови фактори за ССЗ и може да е по-силен предиктор от ИТМ, затлъстяване или коремно затлъстяване.

Затлъстелите лица, които се занимават с физическа активност с умерена интензивност в продължение на 150 минути на седмица, имат половината от смъртността и по-ниски нива на ССЗ от неговите аналози с нормално тегло.58 Освен това физически активните индивиди с наднормено тегло или затлъстяване могат да имат по-голяма сърдечно-съдова годност от неактивните, независимо от състоянието на теглото.60 Установено е, че както ХПН, така и затлъстяването влияят върху самооценката на здравето (SRH) сред подрастващите португалски момичета. Въпреки това, връзката между затлъстяването и SRH е елиминирана в многовариантни статистически данни, което предполага, че CRF може да посредничи в тази връзка.61 В Калифорния децата, участващи в училищна програма за профилактика, са се подобрили, въпреки че нивата на затлъстяване не са. 62 Това отново предполага, че затлъстяването и фитнес не се изключват взаимно. Освен това, ако потенциално полезните програми се оценяват само въз основа на резултатите от загубата на тегло, те могат да бъдат значително подценени.

Всички тези проучвания илюстрират така наречените парадокси за затлъстяването. Това са проучвания, които предоставят констатации, които на пръв поглед противоречат на епидемиологията на затлъстяването и ортодоксията.20 Първият признат парадокс на затлъстяването е, че хората със затлъстяване със ССЗ са по-склонни да оцелеят от техните колеги с нормално тегло. Други парадокси на затлъстяването, идентифицирани от McAuley и Blair20, включват, че наднорменото тегло (ИТМ = 25,0–29,9) може да бъде защитно по отношение на смъртността в сравнение с нормалното тегло; че голяма част от популациите с наднормено тегло и затлъстяване са метаболитно здрави; и това, че физическата форма, дори когато е със затлъстяване, може да премахне връзката между затлъстяването и повишената смъртност.

Доказателствата, свързани с диетата и затлъстяването, в крайна сметка могат да бъдат синтезирани в допълнителен парадокс за затлъстяването. Диетата може да има ефект върху здравето и смъртността, независимо от мерките за тегло. Здравословната диета е свързана със значително намален риск от смъртност от всички причини или от ССЗ сред американски, германски и британски проби.66–68 Joseph et al.69 хипотезират, че физическата активност може да подобри и хранителното поведение. Физическата активност може да предизвика неврокогнитивни развития, които инхибират хедоничните позиви за прекомерна консумация. Тези развития могат също така да подобрят способността за целенасочено поведение, инхибиторен контрол и изпълнително функциониране.69 Проучванията, независимо обвързващи диетата със здравето, също могат да помогнат да се обясни защо по-ниската консумация на плодове и зеленчуци не винаги е индикатор за затлъстяване. диета с високо хранително качество, без да изпитвате загуба на тегло.

Ефекти върху мастната тъкан върху здравето

Споменатите проучвания показват, че хората с наднормено тегло и затлъстяване могат да бъдат във физическа форма, да консумират хранителна диета и да имат високо кардиометаболитно здраве. Това подкрепя хипотезата, че в условия, свързани със затлъстяването, работят два отделни механизма. Специфичен път включва излишната мастна тъкан, особено висцералната мастна тъкан, засягаща здравето. Втори път влияе върху здравето чрез фактори на начина на живот, като физическа активност и диета, независимо от мазнините и размера. В резултат на това има скорошни изследвания на мастната тъкан и нейното функциониране като ендокринен орган, който влияе както върху здравето, така и върху поведението.

Мастната тъкан се развива в множество части на тялото, главно между мускулите и кожата, въпреки че присъства и около вътрешните органи.71 Тези различни депа имат различни метаболитни профили. Мастната тъкан функционира като осигурява механична опора, изолация и като място за съхранение на излишък от гориво.71 Такова гориво се съхранява като триглицериди и се освобождава като мастни киселини в отговор на хормонална и симпатикова сигнализация. Освен това мастната тъкан освобождава свои собствени ендокринни сигнали, като лептин. Тези сигнали включват адипокини и други клетъчни типове, които спомагат за регулирането на приема на храна и разхода на енергия.71 Тези клетки имат ефект върху множество телесни системи и функции, включително енергийна хомеостаза, кръвно налягане, имунната система и сложния, силно регулиран процес на мастната тъкан разширяване. Изтичането на хранителни вещества в други органи (напр. Черен дроб, мускули) по време на хранително преливане или прекомерни или променени адипокини, може да доведе до ненормално соматично функциониране.71 Нерегулираните дейности на свързаните с адипокините процеси формират физиологичните основи на многобройни, свързани със затлъстяването заболявания, включително захарен диабет тип II, хиперлипидемия, хипертония и коронарна болест на сърцето.71

По този начин затлъстелите индивиди, особено коремно затлъстелите лица, могат да страдат от рискове за здравето, свързани с ендокринните действия на мастната тъкан. Независимите пътища, свързани със здравословното хранене и ХПН, могат да осигурят защита на хората със затлъстяване от неблагоприятни последици за здравето. Това може да помогне за обяснение на парадоксите при затлъстяването; някои затлъстели индивиди може да не страдат от повишен риск от смъртност и да са метаболитно здрави, 20 докато някои по-слаби индивиди могат да бъдат метаболитно компрометирани въпреки „здравия“ си ИТМ.

ЗДРАВЕ НА ВСЕКИ РАЗМЕР КАТО НОВА ПАРАДИГМА

Обществото изглежда все повече подкрепя подходите, насочени към общественото здраве с по-малко тегло.72,73 HAES застъпва здравословните диети и поддържащата здравето физическа активност, но е неутрална спрямо теглото. Неговите поддръжници не смятат теглото като адекватен показател за здравето или отслабването като подходяща крайна цел. HAES насърчава консумацията на здравословни храни, почитане на вътрешните сигнали за глад и ситост, ангажиране в приятна физическа активност и застъпване срещу мастната стигма и в подкрепа на социалната справедливост, коригиране на здравните различия и за етично отношение към хора от всякакъв размер.

Критиците на приемането на размера на страха от HAES могат да доведат до прекомерна консумация и наддаване на тегло.11 Въпреки това, в 6-те завършени произволни контролни проучвания на HAES интервенции не са открити отрицателни ефекти, включително наддаване на тегло и е имало поддържане или подобрение в поведенческите, психологическите, клиничните, и физиологични резултати. 11,77 Интригуващо е, че когато HAES интервенция сред жени в пременопауза използва контролна група, подложена на интервенция за отслабване, която включва компонент на социална подкрепа, не се забелязват значителни разлики в хранителното поведение между групите с течение на времето. Обаче намаляването на глада и общия енергиен прием при някои участници в HAES бяха очевидни.78,79

СИНТЕЗ НА НАЙ-ДОБРИТЕ ПОДХОДИ

В обобщение, изключителният фокус върху индивидуалистични или обезогенни сметки за затлъстяване може да има недостатъци при създаването на ефективна политика за насърчаване на здравето. Индивидуалистичните фокуси за отслабване са до голяма степен неефективни и могат да бъдат заклеймяващи. Освен това загубата на тегло може да не е необходима за подобряване на здравето при затлъстели хора и може да навреди. Безспорно е, че социокултурните, икономическите и физическите обстоятелства на човека влияят върху неговото благосъстояние, но настоящата риторика на обезогенната среда представлява твърде опростена концептуализация на такъв сложен и динамичен процес. В резултат на това той има тенденция да опростява важни социално-икономически, културни и етнически съображения за благосъстоянието и хомогенизира различни начини на живот. В най-лошия случай тя може да маскира други форми на дискриминация, като се фокусира върху „целевите групи“. 81

Най-ефективният метод за справяне с хроничните заболявания може да бъде съсредоточаването върху здравето, а не върху теглото. Чрез насърчаване на физическата активност и здравословното хранене сред всички индивиди, всеки, независимо от състоянието на теглото, може да се възползва по отношение на здравето и благосъстоянието. Психическото и физическото здраве на хората може да се възползва от среди, по-подходящи за активен транспорт и засилен достъп до продукти, независимо дали се произвеждат и значителни съвкупни намаления на затлъстяването. Освен това, стигмата с теглото, която може да доведе до вредно тегло и загриженост за външния вид при всички индивиди, може да бъде подобрена чрез фокусиране върху създаването на полезна среда и насърчаване на здравословно поведение за всички хора. Това вероятно е по-ефективно от фокусирането изключително върху затлъстели хора и върху потенциално непостижима цел, като загуба на тегло.46 Процентът на затлъстяване намалява.82 Следователно предотвратяването и лечението на хронични заболявания, а не насърчаването на загуба на тегло, може да бъде по-голямо обществено здраве приоритет, независимо от възгледите на поддръжниците на загуба на тегло за ползите от загубата на тегло за здравето на населението.

Инициирането на такива промени в настоящата обществена здравна среда може да бъде трудно за изпълнение. В политически анализ на кампаниите за затлъстяване в Британска Колумбия бяха открити високи нива на подкрепа за възприемане на неутрален спрямо теглото език на общественото здраве.83 Приемането на обучение за пристрастност срещу отслабване в медицинското училище беше счетено за осъществимо. Също така беше подкрепено прилагането на насоки за изследване на затлъстяването, което гарантира, че изследванията включват мерки за социално-икономически статус, диета, физическа активност и колоездене, за да се очертаят по-добре техните независими ефекти върху здравето и отчита потенциални неблагоприятни последици от промени в начина на живот или загуба на тегло. За съжаление беше намерена по-малка подкрепа за финансирани от правителството изследвания на HAES, което възпрепятства развитието на по-значителна база данни за HAES. Пристъпването към първоначални малки промени по отношение на езика и образованието обаче може да улесни бъдещото желание за финансиране на такива изследвания. Например, добре оценени ресурси за учители HAES, които насърчават здравословното поведение, без да предизвикват проблеми с образа на тялото или хранителни разстройства, са създадени и могат да бъдат използвани в по-ориентирани към теглото училищни здравни програми.84

Благодарности

А. Бомбак е получил финансиране от стипендията за висше образование в Манитоба (2008-2010), Съвета за социални и хуманитарни изследвания (2009-2010), Съвета за здравни изследвания в Манитоба (2010-2012), Западен регионален център за обучение за изследвания в областта на здравните услуги (2010- 2011 г.) и наградата за докторски изследвания на канадските институти по здравни изследвания (2012-2014 г.).

Авторът е благодарен за полезния коментар от д-р Шарън Брус.