Информация за статия

† Автор за кореспонденция

женското

Резюме

Затлъстяването и наднорменото тегло са често срещани състояния, които имат последици не само за общото здравословно състояние, но и до голяма степен за репродуктивното здраве. Има голямо разпространение на затлъстелите жени в безплодната популация и многобройни проучвания подчертават връзката между затлъстяването и безплодието. Затлъстяването допринася за ановулация и менструални нарушения, намалена честота на зачеване и намален отговор на лечението на фертилитета. Той също така увеличава спонтанния аборт и допринася за майчиното и перинатално усложнение. Намаляването на затлъстяването, особено коремното, е свързано с подобрения в репродуктивните функции; следователно лечението на затлъстяването трябва да бъде първоначалната цел при затлъстелите безплодни жени, преди да се захванат с лекарства за индукция на овулация или асистирани репродуктивни техники. Въпреки че съществуват различни стратегии за намаляване на теглото, включително диета, упражнения, фармакологични и хирургични интервенции, промяната на начина на живот продължава да е от първостепенно значение.

Затлъстяването е глобален проблем. Въпреки усилията за справяне с него, световната честота на затлъстяването продължава да ескалира [1]. СЗО изчислява, че приблизително един милиард души по целия свят са с наднормено тегло и че над 300 милиона от тях са със затлъстяване. Ако текущите тенденции продължат, броят на хората с наднормено тегло ще се увеличи до 1,5 милиарда до 2015 г. Броят на възрастните със затлъстяване в Австралия се изчислява от 2 милиона през 1992 г. до 3,1 милиона през 2005 г. [2]. Това, което допринася за проблема със затлъстяването, произтича главно от дисбаланса между намаленото физическо натоварване, прекаленото поглъщане на енергиен хранителен прием, променящия се начин на живот и диетичния състав. Известно е, че затлъстяването е свързано със системни заболявания като захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, хиперлипидемия, сънна апнея, рак и остеоартрит.

Женското затлъстяване оказва голямо влияние върху репродуктивната функция и хормоналната среда. Още през 1934 г. връзката между затлъстяването и безплодието е призната, когато Ървинг Щайн и Майкъл Левентал описват триада, състояща се от затлъстяване, хирзутизъм и безплодие: „синдром на Щайн-Левентал“ [3]. Жените с наднормено тегло и затлъстяване имат повече проблеми с менструални нарушения, хронична или интермитентна ановулация, безплодие, признаци на излишък на андроген, повишен риск от спонтанни аборти и хормон-чувствителни карциноми [4–6]. В проучването на Million Women беше отбелязано, че увеличаването на ИТМ е свързано с повишена честота на ендометриален карцином (относителен риск [RR] = 2,89; 95% CI: 2,62–3,18). Затлъстяването също има важни последици за предоставянето на акушерска помощ. Добре известно е, че затлъстяването при майките е свързано с повишен риск от майчини, перипартуални и неонатални усложнения [7].

Определяне на затлъстяването

Таблица 1. Класификация на наднорменото тегло при възрастни според ИТМ.

Таблица 1. Класификация на наднорменото тегло при възрастни според ИТМ.

Затлъстяване и синдром на поликистозните яйчници

Повечето жени със затлъстяване с безплодие и признаци или симптоми, свързани с излишък на андроген, са засегнати от синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ), чийто процент на разпространение се предполага да бъде около 5-7% в западните страни [13]. Разпространението на СПКЯ варира в световен мащаб и това е главно поради това, че се използват различни критерии за диагнозата и също така има значителна хетерогенност на симптомите и признаците сред жените с СПКЯ. След консенсус, проведен в Ротердам, Холандия през 2003 г., международно приетата дефиниция е приета от Европейското дружество за човешка репродукция и ембриология и Американското общество за репродуктивна медицина, известно като консенсус ESHRE/ASRM Ротердам [14]. Диагностиката на СПКЯ изисква наличието на два от следните три диагностични критерия:

Олиго- и/или овулация

Клинични и/или биохимични доказателства за хиперандрогения

Наличието на поликистозна морфология на яйчниците при ултразвук

Въпреки че патогенезата, водеща до развитието на СПКЯ, не е напълно разбрана, все по-често се признава, че при повечето жени с СПКЯ инсулиновата резистентност и компенсаторната хиперинсулинемия играят важна роля. По същество инсулиновата резистентност има сложна генетична и екологична етиология. Инсулиновата резистентност изглежда селективна при нарушено усвояване на глюкоза, докато останалите вътреклетъчни действия на инсулина се запазват. На ниво яйчници, като действа предимно чрез собствения си рецептор и IGF-1 рецептора, инсулинът синергизира действието на лутеинизиращия хормон и стимулира яйчниковата стероидогенеза както в течните, така и в гранулозните клетки [15]. Повече от една трета до половината от пациентите със СПКЯ са с наднормено тегло или затлъстяване [16]. При PCOS жени от кавказки произход се отбелязва, че тежестта както на метаболитните, така и на клиничните симптоми е в положителна корелация с ИТМ [16]. Съществуват също доказателства, които показват, че дори жените с СПКЯ с нормално тегло имат коремен фенотип на разпределение на мазнините [17]. Затлъстяването действа като усилвател на инсулиновата резистентност и хиперинсулинемия. Абдоминалният фенотип допълнително влошава това. Следователно се препоръчва затлъстяването да играе специфична патофизиологична роля в развитието на СПКЯ [18].

Затлъстяване, менструални нарушения и безплодие

Връзката между затлъстяването и безплодието е сложна. Наличните знания подкрепят концепцията, че андрогенните промени и балансът им с естроген представляват най-важният механизъм, отговорен за развитието на подплодие или безплодие при затлъстели жени. Глобулинът, свързващ половите хормони (SHBG), е протеинов носител, който свързва тестостерон и дихидротестостерон с висок афинитет и естрогени с по-нисък афинитет. Степента на затлъстяване е обратно свързана с нивата на SHBG. В допълнение, разпределението на телесните мазнини допълнително влияе върху концентрациите на SHBG. Жените с централно затлъстяване имат по-ниски концентрации на SHBG в сравнение с периферното затлъстяване [22], поради което процентът на свободната тестостеронова фракция има тенденция да бъде по-висок при жените с централно затлъстяване. В допълнение, мастната тъкан е място за активно производство на андроген, превръщайки андрогените в естрогени и на андроген и естроген между конверсия, което до голяма степен зависи от количеството мазнини [22]. Увеличеното производство на андроген и намаленото свързване на андрогените с SHBG допринасят за хиперандрогенизъм, което води до ановулация чрез инхибиране на фоликуларното съзряване.

Доказано е, че хормоните, регулиращи енергийния метаболизъм, оказват различни ефекти върху няколко репродуктивни събития. Ролите на инсулина и инсулиноподобните растежни фактори са проучени задълбочено и са добре известни с техните ефекти върху репродуктивните събития, като стероидогенеза на яйчниците, фоликулогенеза и физиология на овулацията. Инсулиновата резистентност играе ключова патогенна роля при СПКЯ и сенсибилизиращите инсулина лекарства сега се използват широко за предизвикване на овулация и подобряване на плодовитостта при тези жени [23].

В допълнение към инсулина, нови хормони като лептин, грелин, адипонектин, резистин и пептид YY3–36 са открити като важни регулатори на апетита и енергийната хомеостаза [24,25]. Тясната връзка между енергийния метаболизъм, хранителното състояние и репродуктивната физиология предполага, че нарушенията или промените в хранителното състояние (затлъстяване, недохранване, анорексия и т.н.) и метаболитните нарушения могат да нарушат сложното взаимодействие на гонадотропини и гонадни хормони, които са от съществено значение за плодовитостта . Последните изследвания показват, че лептинът играе неразделна роля в нормалната физиология на репродуктивната система със сложни взаимодействия на всички нива на оста хипоталамус-хипофиза-гонада. Наблюдателни проучвания показват, че нивата на излишък, дефицит или резистентност на лептин могат да бъдат свързани с анормална репродуктивна функция [26]. Повишеното телесно тегло и мастната тъкан значително нарушават менструалния модел и потенциала за плодовитост. При затлъстелите жени само отслабването подобрява инсулиновата резистентност и насърчава плодовитостта.

Освен това е доказано, че експресията на лептин, грелин и техните рецептори в различни репродуктивни органи, като яйчник, тестис, ендометриум, ембрион и плацента, играе важна роля в различните етапи от развитието и имплантирането на ембриони [26,27].

Проучването за здравето на медицинските сестри през 1994 г. сравнява 2527 омъжени новородени сестри, които не могат да забременеят в продължение на поне 1 година поради овулаторно разстройство, с контроли, включващи 46 718 омъжени сестрички без анамнеза за безплодие [28]. Рискът от овулаторно безплодие при жени с различни нива на ИТМ на възраст 18 години е сравнен с този при жени на 18 години, чийто ИТМ е бил 20–21,9 (медиана за кохортата). Логистичната регресия беше използвана за коригиране на други объркващи променливи. Многовариантните относителни рискове за безплодие са: 1.2 (ИТМ: 32). Тези открития предполагат, че повишеният ИТМ на възраст 18 години, дори при нива, по-ниски от тези, които се считат за затлъстели, е рисков фактор за последващо овулационно безплодие. По-нови данни от тази група показват, че овулаторното безплодие може да се отдаде до голяма степен на наднорменото тегло и заседналия начин на живот [29]. Последни данни от Gesink Law и др. от проучването му върху повече от 7327 бременни жени, включени в съвместния перинатален проект в 12 учебни центъра в САЩ, показва, че плодовитостта е намалена при наднормено тегло (ИЛИ: 0,92; 95% ДИ: 0,84, 1,01) и затлъстяване (ИЛИ: 0,82; 95 % CI: 0,72, 0,95) жени в сравнение с жени с оптимално тегло и е по-очевиден при затлъстели първородни жени (OR = 0,66; 95% CI: 0,49, 0,89) [30].

Лечение на затлъстяване и безплодие

Лошите репродуктивни показатели при затлъстели жени, както в естествения цикъл, така и в асистирания цикъл на зачеване, може да са резултат от комбинация от по-ниски нива на имплантация и бременност, по-високи предклинични и клинични спонтанни аборти и увеличени усложнения при бременност както за майката, така и за плода. Те са свързани с различни ендокринни и метаболитни нарушения, като ефекти върху метаболизма на стероидите и промени в секрецията и действието на инсулин и други хормони, като лептин, резистин, грелин и адипонектин [24], които могат да повлияят на растежа на фоликулите, корпуса функция на лутеума, ранно развитие на ембриона, функция на трофобласта и възприемчивост на ендометриума.

Яйчникът не е единственият фактор, отговорен за лошия репродуктивен резултат при пациенти със затлъстяване: ендометриумът или неговата среда също допринася за тази обезсърчаваща прогноза, но по по-фин начин. По този начин, въз основа на много усложнения при бременност със затлъстяване, оправдано е да се препоръча намаляване на теглото при жени, които обмислят бременност, независимо дали става дума за цикъл със собствен ооцит или дарен ооцит. Влиянието на затлъстяването върху репродукцията е обобщено в таблица 2.

Таблица 2. Въздействие на затлъстяването върху репродукцията.