Улесняване на зарастването на рани след лапароскопска и конвенционална коремна хирургия с превръзки, пластири, антибиотици и др.

Суфан Чиен

• Noveratech Louisville, САЩ
• Катедра по хирургия, Прайс институт по хирургични изследвания, Медицински факултет на Университета в Луисвил, САЩ

Гириш Дж. Котвал *

* Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected]

От редактирания том

Редактиран от Камил Хакан Доган

1. Въведение

Превръзки, които осигуряват влажна среда [5]

Дебридиране, ако е необходимо, на нежизнеспособна тъкан за насърчаване на ускорено заздравяване на рани

Антибиотична терапия, ако е показана

Контролирайте нивата на кръвната захар

Корекция на периферна артериална недостатъчност

Хипербарна кислородна камера

Мокра до суха превръзка

Поддържайте разреза чист и сух

Подложка от марля или мека кърпа за почистване на раната с нормална физиологична разтвор или сапунена вода [7]

Неприлепваща превръзка марля за абсорбиране на лек дренаж

Превръзката след операцията може да бъде премахната за 48 часа

Поддържайте раната чиста и суха

Спрете кървенето с натиск/турникет

Възможна операция за отстраняване на куршум или кост [8]

Раздробяване на тъкан или разтягане на тъкан

Поддържайте раната чиста и суха

Ако през подметката на обувката Pseudomonas може да бъде причина за инфекция

Вероятно се нуждаете от тетанус

маса 1.

Маса за грижа за рани за различни видове рани.

Дайте на раната влажна среда

Използва се при плитки сухи язви

Хидратира раната, втечнява некротичната тъкан върху повърхността на раната

Трябва да има вторична превръзка

Не е предназначен за значителен ексудат

Променете, когато се сменят други превръзки

Калциев алгинат (AlgiSite, Aquacel, Sorbsan)

Калциев алгинат със сребро (Aquacel Ag)

Калциево-натриев алгинат (Kaltostat)

Карбоксиметилцелулозна (CMC) сребърна оксисолна превръзка

Биосорб желиращи влакна

Язви с обилен ексудат

Може да се добави сребро, за да се получат заразени с антибактериален ефект язви/наличието на окислено със биофилм сребро намалява жизнеспособния биофилм

При опаковане може да се използва висока абсорбираща способност

Оформете гел като покритие върху раната, поддържайки я влажна

Не инхибирайте свиването на раната

Може да се използва при заразени язви под налягане

Трябва да има вторична превръзка

Може да е прекалено суха, ако раната не е ексудативна

72 часа антибактериални свойства

Използвайте с терапия с рани под отрицателно налягане

Използва се за опаковане на рани с мъртво пространство

Не изисква вторична превръзка

Не унищожава бактериите в раната

Обща прозрачна марля

Полупропусклива мембрана, водоустойчива, но пропусклива за водни пари и кислород

Поддържайте раната хидратирана, като същевременно предотвратявате бактериално замърсяване

Осигурява автолитично отстраняване

Повърхностни/леки ексудативни рани

Често предпочитаната вторична превръзка

Използва се за предотвратяване на наранявания от триене

Прозрачна оценка на раната без премахване на превръзката

Водоустойчив и газопропусклив

Поддържайте влажна среда

Увреждане на кожата при неправилно отстраняване

Ограничени абсорбиращи свойства

Не трябва да се използва за заразени язви

Навийте в областта на опашната кост

Използва се при епителизиращи и гранулиращи рани Язви с лек до умерен ексудат [9]

Гелообразуващото покритие поддържа влага и предпазва раната

Хидроколоидните листове подпомагат автолитичното отстраняване, като поддържат ексудата на раната в контакт с некротична тъкан (слау и ешар)

Пастата и праховете увеличават абсорбиращата способност

Лесно нанасяне, образува рана, намаляваща болката

Използва се за защита на зоните на тялото, застрашени от триене или нараняване на лента

Никога не се използва за заразени рани

Не се използва при умерени до тежки ексудативни рани

Остатъчна и неприятна миризма може да възникне при разпадане на продукта

Язвите силно ексудат

Силно абсорбиращ ексудат, който го предпазва от раната и намалява увреждането на околната тъкан

Дълбоки кухинни рани за предотвратяване на преждевременно затваряне, абсорбиране на ексудат и поддържане на влажна среда

Диабетни язви на краката [10]

Удобни и добре се образуват на рани

Използва се за болезнени/рискове от язви под налягане при срязване

Обикновено се изисква вторична превръзка

Сребро - До 7 дни

Santyl (здравна точка)

Accuzyme (здравна точка)

Пико

Готово увиване

ПУРИОН

Процес PURION PLUS

Хронични рани в трудно зарастващи области

Осигурява съединителнотъканна матрица за допълване на увредената тъкан

Поддържа влажна среда

Умерени до тежки ексудативни рани

Полимерни мембранни превръзки (PMD)

Резорбира блистерния ексудат, намалява отока

Таблица 2.

Видове превръзки и лепенки, които са налични в момента.

Таблица 3.

Бъдещи възможности за грижа за рани.

2. Традиционен разрез

Традиционната коремна хирургия се отнася до операция чрез открит коремен разрез, известен като лапаротомия. Целта е да се осигури адекватна експозиция за очакваната процедура, като се вземе предвид възможността планираната процедура да се промени в зависимост от интраоперативните находки или усложнения. В исторически план най-ранните операции са били груби и са били извършвани от отчаяние. Едва през 1900 г. рискът от смърт след операция, главно поради инфекция, е под 50%. След края на века вероятността да оцелееш от операцията е по-голяма от шанса да умреш по време или веднага след операцията. Ранните техники са били елементарни или дори варварски според днешните стандарти, тъй като анестезията не е била често използвана до средата до края на 1800-те.

Днес хирургията приема голямо разнообразие от форми и често се извършва с помощта на минимално инвазивни техники. Това е съкратило времето за възстановяване, подобрило резултатите и минимизирало усложненията за повечето пациенти. Въпреки това, лапаротомията все още се използва в някои видове хирургия, особено при трансплантация на органи (като черен дроб, панкреас и бъбреци), тъй като позволява обширна дисекция и анастомози.

При традиционната коремна хирургия разрезът трябва да повлияе минимално на функцията на коремната стена, като запази важни коремни структури и заздрави с достатъчна сила, за да намали риска от нарушаване на раната и херния. По време на операцията разумно подбраните разрези и правилните методи за правене и затваряне на такива рани са фактори от голямо значение. Всяка грешка, като лошо поставен разрез, неправилни методи за зашиване или произволен подбор на конци, може да доведе до сериозни усложнения като ненужно функционално нарушение, образуване на хематом, грозно образуване на белег, отслабване на раната и херния или пълно нарушаване рана [3].

Конкретният хирургичен разрез ще зависи от основната патология, мястото, факторите на пациента и предпочитанията и опита на хирурга. Ключовите принципи за извършване на хирургични разрези са (1) за максимална здравина на раната с минимални белези, разрезите трябва да се опитват да следват линиите на Лангер, където е възможно, и (2) където е възможно, мускулите трябва да се разделят и да не се режат. Има няколко вида лапаротомия, като надлъжна (вертикална), напречна и коса, като всяка от тях има различни размери и позиции, за да отговаря на различни хирургически цели.

3. Минимално инвазивна хирургия

Неотдавнашното развитие на ендоскопската и лапароскопската технология направи революция в традиционните хирургически концепции, улеснявайки достъпа на пациента до най-отдалечените коремни органи [4]. Лапароскопската хирургия изисква да се направят малки разрези на кожата, което позволява преминаването на инструменти в коремната кухина. Общите инструменти включват камерата, ножиците за рязане и дисекция и грайферите. Пристанищните места ще варират в зависимост от извършваната операция, но пъпът почти винаги се използва като пристанищен сайт, за да може камерата да премине през този момент; техниката все още се разработва и по-нататъшното усъвършенстване като изкуствен интелект (AI) или динамична AI система в реално време ще ускори процедурата, ще повиши безопасността и ще подобри резултатите. След като операцията приключи, хирургичните изрязвания могат да бъдат затворени чрез конци, скоби, стерилни ленти, лепило за тъкани или комбинация от тези средства. Раната трябва да се покрие със защитна превръзка като марля и да се прикрепи с хартиено тиксо и да се поддържа суха няколко дни, преди нормалното измиване да може да се възобнови. Пред- и следоперативни профилактични антибиотици могат да се прилагат за лапароскопска хирургия, но са спорни и не се препоръчват от СЗО, ако раната не е замърсена.

4. Постоянна хирургия за рутинни грижи

Грижата за рани за разрез започва преди извършване на първоначалното изрязване и продължава до края на лечебния процес на пациентите; важно е да се поддържа правилна чистота на хирургичното поле и да се подготви пациентът с правилната техника, преди да се извърши какъвто и да е вид лапароскопска хирургия [5]. На медицински пациенти, които се подлагат на лапароскопска хирургия, трябва да се дават антибиотици обикновено от първо поколение цефалоспорин 30 минути преди разреза, както и подготвени с бетадин, повидон йод или хексахлорофен преди операцията. Даването на антибиотици следоперативно зависи от вида на направената лапароскопска процедура; на пациента обикновено се дават 1–3 следоперативни дози и ако това е колоректална хирургия, тогава обикновено се дават три дози поради по-високия риск от инфекция.

5. Инфекции на следоперативни рани

Инфекциите на хирургичното място се определят като инфекции, които се появяват 30 дни след операцията без имплант или в рамките на 1 година, ако е поставен имплант и инфекцията изглежда е свързана с операция. Инфекции на хирургичното място (SSI) се наблюдават при около 4% от чистите рани и 35% от замърсените рани, така че те обикновено са редки. Въпреки това, определени рискови фактори предразполагат пациента към SSI, които включват диабет, затлъстяване, имуносупресия, сърдечно-съдови заболявания, тютюнопушене, рак, превантивна хирургия, недохранване и предварително облъчване [8]. Пациентите с наднормено тегло са изложени на повишен риск, особено ако разрезът е в областта на пъпната област поради недостатъчна васкуларизация на мастната тъкан, трудността на нейното почистване и обикновено се правят множество разрези при пациенти със затлъстяване. SSI са свързани със значителна заболеваемост и смъртност. Пациентите с SSI имат два пъти по-голяма вероятност да умрат, 60% по-вероятно да бъдат приети в интензивното отделение и повече от пет пъти по-вероятно да бъдат приети отново в болницата след изписването.

При затваряне на рана, ако има голям разрез, обикновено се използват скоби, тъй като те са по-малко реактивни от конците и имат по-добър краен резултат; шевовете обаче се използват, когато може да има напрежение върху кожата, за да се разпредели лесно. Скобите също са по-малко склонни да затъмнят дренажа на раната и предстоящото разделяне, отколкото субкутикулярните конци, и ако част от раната е заразена със скоби, отстранете само избраните скоби, без да отваряте целите кожни разрези, както обикновено се случва, след като субкутикуларният шев се пререже [4 ]. Разстоянието между поставянето на скоби е това, което определя как ще се отцеди раната. Раната трябва да спре да се оттича след около 2-3 дни; когато стане, трябва да се остави непокрит. Ако продължава да се отцежда, може да се държи покрито и превръзките да се сменят ежедневно, докато спре да се отцежда.

Усложнения от операция като кървене след определен период казват, че 10 дни от мястото на разреза всъщност не се случват след лапароскопска операция. Всяко кървене обикновено се случва рано; троакарът може да тампонира по време на операцията и може да нарани съд. Кървенето зависи от това къде е мястото на разреза. Субкутикуларните повърхностни артерии могат да кървят или долният епигастрален съд, ако е направен страничен разрез. Обикновено медицинската сестра информира лекаря, че превръзките са наситени и се поставя превръзка под налягане, докато кървенето спре.

6. Дехисценция на рани

Качеството на следоперативното заздравяване на рани играе важна роля и е от решаващо значение за възстановяването и рехабилитацията на пациентите, тъй като смъртността и заболеваемостта се влияят от хирургичното отслабване на рани (SWD). SWD се дефинира като частично или цялостно нарушаване на който и да е или всички слоеве на оперативни рани - от обикновено дехисценция на кожата и образуване на херния до най-тежките и потенциално смъртоносни форми, характеризиращи се с изкормване, стомашно-чревни анастомотични изтичания, фистули на панкреаса и съдови псевдоаневризми. Въздействието на SWD може да бъде значително: повишена смъртност, забавено изписване от болница, реадмисия, бъдеща операция, забавено адювантно лечение, неоптимален естетичен резултат и нарушено психосоциално благосъстояние. Честотата на появата на SWD може да варира значително, от 0,65 до 2,1% при стернотомия до 16,9–41,8% при хирургия на пилонидален синус, а разходите за тези рани възлизат на 13,1 млрд. Долара според данни на Medicare от доклад от 2014 г.

7. Кървене и хематом

Кървенето е сравнително рядко усложнение, ако раната се огледа внимателно преди затваряне. Кървенето обикновено се случва рано; троакарът може да тампонира по време на операцията и може да нарани съд. Когато кръвта излезе от раната, може да се види. Ако обаче кръвта е вътре в раната, това причинява хематом или серома. Управлението зависи от мястото и тежестта на кървенето. Хематомът трябва да бъде декомпресиран и кръвта да бъде отстранена. Ако е включен относително по-голям съд и все още има активно кървене, трябва да се използва шев, за да се спре, но това е рядко. При леко кървене се поставя превръзка под налягане, докато кървенето спре.

8. Заключителни бележки

Рисковите фактори за повечето млади и здрави пациенти и усложненията от хирургична рана са рядкост, когато операцията се прави внимателно. Въпреки това, рискови фактори за развитие на усложнения на раната съществуват при различни пациенти, а самата хирургическа процедура също може да играе основна роля в развитието на усложнения. Това включва по-напреднала възраст, диабет, бъбречни заболявания, употребата на тютюневи изделия и стероиди, нарушена имунна система, затлъстяване, лош хранителен статус и бактериална инфекция или колонизация в отдалечени места на тялото [9, 10, 11, 12]. За да се намалят усложненията на раните, хирургичният екип играе критична роля. Това включва адекватна предоперативна подготовка за подобряване на цялостното здравословно състояние на пациента, внимателен избор на хирургична площадка, точна процедура с възможно най-малко странично увреждане, внимателно затваряне на рани и следоперативно лечение. Висококачественият мултидисциплинарен екип трябва да може да извършва безопасни операции с малки усложнения дори при някои пациенти с опасност за здравето.

Благодарности

Авторите благодарят на д-р Андрей Стийбър, общ хирург в DeKalb Medical, за споделянето на неговите идеи от неговата хирургическа практика по грижа за рани.

• Диабет и зарастване на рани Причини, усложнения и профилактика
• Диета след лапароскопска хирургия Mumsnet
• Диета след лапароскопска антирефлуксна или хиатусна херния
• Център за затлъстяване и лапароскопска хирургия CIOL Сан Мигел, Боливия
• Етнически разлики в разпространението на общото затлъстяване и коремното затлъстяване сред селските райони с ниски доходи