Шарлот Маертенс

1 Университет Макмастър, Център за здравни науки в Хамилтън, Хамилтън, Онтарио

страх

Дженифър Кутюрие

1 Университет Макмастър, Център за здравни науки в Хамилтън, Хамилтън, Онтарио

Кристина Грант

1 Университет Макмастър, Център за здравни науки в Хамилтън, Хамилтън, Онтарио

Наташа Джонсън

1 Университет Макмастър, Център за здравни науки в Хамилтън, Хамилтън, Онтарио

Резюме

Страхът от повръщане може да бъде симптом, свързан с няколко разстройства, включително хранителни разстройства (ED), специфична фобия (еметофобия), избягващо ограничително нарушение на приема на храна (ARFID) и обсесивно-компулсивно разстройство (OCD), което прави правилната диагноза предизвикателна. Понастоящем литературата, изследваща този симптом, е ограничена и доколкото ни е известно, са описани много малко случаи при деца и юноши. Тук докладваме случаите на едно дете и един юноша със значително отслабване, ограничаване на храната и страх от повръщане. Страхът на детето от повръщане маскира едновременно желание за постигане на фитнес и загуба на тегло, което беше разкрито след възстановяване на теглото. Пациентът в юношеска възраст, макар и със значително поднормено тегло и избягване на храна, също не изразява загриженост по отношение на телесния образ, докато теглото не се възстанови. Дискутира се историята, ходът в болницата и лечението на тези пациенти, заедно с няколко предизвикателства, които усложняват диагнозата.

Продължи

La peur de vomir peut être un simptôme associé à plusieurs problems, notamment les problems alimentaires (TA), une phobie spécifique (émétophobie), le problem de l'alimentation selective et évitante (TASE) и проблеми с обсебващия компулсив (TOC), cese qui complique la tâche de poser un диагностично приложимо. À l’heure actuelle, la littérature explorant ce simptôme est limitée, et à notre connaissance, très peu de cas ont été été décrits dans la population des enfants et des adolescents. Nous rendons compte ici des cas d’un enfant et d’un adolescent qui présentaient des pertes de poids significatives, une restriction alimentaire et la peur de vomir. La peur de vomir de l’enfant masquait un désir съпътстващ d’atteindre la forme physique et une perte de poids, ce qui a été découvert après avoir repris du poids. Le пациент подрастващ, bien que d’un poids significativement insuffisant et évitant la nourriture, n’exprimait pas non plus de préoccupations d’image corporelle, jusqu’à ce qu’il ait repris du poids. Les antécédents, l’évolution à l’hôpital et la награда за таксуване на пациенти, които не са разгледани, ainsi que plusieurs трудните qui compliquaient le диагностика.

Страхът от повръщане е симптом, който може да се появи в контекста на няколко различни психиатрични разстройства. Повръщащите фобийни индивиди често измислят сложни модели на хранене, за да намалят възможността за повръщане, водещо до функционално увреждане (Veale, Costa, Murphy и Ellison, 2012; Price, Veale, & Brewin, 2012). Това поведение може да включва ограничаване на обема и разнообразието на храната, прекомерна проверка на свежестта на храната, бавно хранене, избягване на ресторанти или други ситуации, при които храненето може да бъде замесено, и ненужно лечение с антиеметици (Veale et al., 2012; Van Hout & Bouman, 2012). Освен това пациентите с този симптом съобщават за прекомерно внимание към стомашно-чревните усещания и тенденция към катастрофиране на нормалната GI активност като признаци на неизбежно гадене и повръщане (Veale et al., 2012). Възможните диагнози, включващи този симптом, включват: Хранителни разстройства (ED), Специфична фобия (Emetophobia), Избягващо ограничително нарушение на приема на храна (ARFID) и Обсесивно компулсивно разстройство (OCD).

При ЕД симптомът най-често се проявява като избягване на храна и силен страх от напълняване (Американска психиатрична асоциация [APA], 2013). В случай на специфична фобия, пациентът не проявява нарушения на телесния образ, но в опит да предотврати повръщане може да покаже избягване и проверка на поведението, силно напомнящо на OCD. Страхът от повръщане също е свързан с избягващо ограничаващо нарушение на приема на храна (ARFID), разстройство, дефинирано като нарушение на храненето или храненето, характеризиращо се с модели на избягване или ограничаване на приема на храна без опасения за изображението на тялото (APA, 2013; Black & Andreasen, 2014, Manasis 1990). При ОКР натрапчивият страх от повръщане е свързан с натрапчиви мисли, свързани с повръщане и много ритуали за предотвратяване на това, като носене на контейнер в случай на повръщане или проверка на срока на годност. Други обсесии и принуди, като страх от замърсяване и прекомерно измиване на ръцете, биха могли да се очакват при OCD (Veale et al 2015; APA, 2013). Лечението на деца с проста еметофобия, използващо степенувана експозиция, е описано по-рано в литературата (Faye, Gawande, Tadke, Kirpekar & Bhave, 2013; Manassis & Kalman, 1990; Moran & O'Brien, 2005; Veale, Hennig & Gledhill, 2015; Whitton, Luiselli & Donaldson, 2006). Тук докладваме за едно дете и един юноша, чийто първичен първоначален симптом, страхът от повръщане, представлява диагностични предизвикателства поради сложна медицинска и психиатрична съпътстваща заболеваемост.

Случай 1

15-годишна жена първоначално беше приета в болница поради тежко недохранване при приблизително 70% от идеалното телесно тегло. Неотдавнашен епизод на стомашен грип бе причинил нейния дългогодишен страх от повръщане да се засили, което доведе до значителна загуба на тегло. Пациентът изрази притеснението си, че контактът с микроби ще я накара да се разболее от гастроентерит и тя измиваше прекомерно ръцете си и се молеше да предотврати замърсяване. Тя също така участва в няколко ритуала, предназначени да предотвратяват болестите и повръщането, по-специално да чука на врати определен брой пъти, да се моли прекомерно преди лягане и да отказва да яде след шест часа вечерта. Също така редовно проверяваше срока на годност на храните и носеше със себе си найлонова торбичка, в случай че се наложи да повърне. Пациентът ежедневно съобщава за кошмари за повръщане и пристъпи на паника. Тревожността й се концентрираше около хранене и възможни причини за повръщане, като гледане на филми, в които актьорите повръщаха. Тя отрече безпокойството и в други аспекти на живота си. Пациентът призна, че е загрижен за ниското си тегло и искаше да качи поне десет килограма.

Пациентът е бил предписан Escitalopram 20 mg веднъж дневно, както и Olanzapine 5 mg преди лягане за тревожност. Предвид неяснотата на първоначалното представяне, първоначално не беше ясно дали тя страда от ограничаващ тип Anorexia Nervosa (AN), ARFID или OCD. Тъй като обаче пациентът първоначално не изразява притеснения за изображението на тялото и лесно напълнява в болница, тя е диагностицирана с ARFID и OCD. Пациентът беше изписан от Отделението за хранителни разстройства след успешно възстановяване на теглото. Понастоящем, въпреки че се бори да поддържа минимално здравословно телесно тегло, тя започна да изразява притеснения за телесния образ, свързани с наддаването на тегло, и ограничи избора си на храни до нискокалорични храни. Тя продължава да има мании около микробите и хигиената. Тя продължава да отговаря на критериите за OCD и сега отговаря на критериите за Anorexia Nervosa (AN). Въпреки че нейното съответствие с програмата беше ограничено, CBT беше направен опит по отношение на степенувана йерархия към микроби и замърсяване в допълнение към приемането на образи на тялото.

Случай 2

10-годишен мъж с приблизително 81% идеално тегло първоначално беше представен като амбулаторен пациент в Програмата за хранителни разстройства със симптоми на силен страх от повръщане. Тези симптоми са започнали след пристъп на гастроентерит. Той отрече всякакво умишлено повръщане или ограничаване на храната за целите на контрола на теглото. Той провери етикетите, търсещи съдържание на мазнини, и заяви, че му е лошо след ядене на мазни храни. По отношение на теста за нагласи за хранене на децата (ChEAT) той отрече да иска да бъде по-слаб или да се чувства виновен след хранене. По това време той отговаря на критериите за ARFID.

На 13-годишна възраст той е приет в отдел за хранителни разстройства поради прекомерна тревожност и неспособност да наддаде на тегло. Първо му е предписан оланзапин пет mg преди лягане, но по-късно преминава към Clomipramine 25 mg преди лягане. По време на интервю той не сътрудничи и разкри много малко. Родителите му бяха забелязали, че той ще яде само определени категории храна и отне необичайно много време, за да довърши храненето. Пациентът също така е ограничил приема на храна от страх, че храненето ще го накара да повърне. Въпреки че пациентът отрече притесненията си с изображението на тялото, родителите му съобщиха, че той е много зает с това, че е здрав и води здравословен начин на живот. Това включваше отказ от нездравословни и богати на калории храни и участие във високи нива на упражнения. Беше развил едновременно страх от микроби, опасявайки се, че те ще го разболеят до степен на повръщане. Често се занимавал с поведение, търсещо успокоение. Особено през нощта той многократно питал майка си дали се появява болен и би я помолил да провери температурата му. Пациентът е изписан от Отделението за хранителни разстройства след възстановяване на теглото с диагноза AN, генерализирано тревожно разстройство (GAD) и OCD. Той получи CBT с степенна експозиция за страховете и ритуалите от заболяване.

Дискусия

В докладваните случаи и двамата пациенти имат ограничено хранене, загуба на тегло и поведение на избягване. По време на първоначалната оценка загрижеността за ограничаване на приема на храна и свързаното с това ниско телесно тегло направи вероятността за АН вероятно, но отне известно време, докато тази диагноза стане напълно очевидна. Съпътстващата заболеваемост от OCD добавя сложност към диагностичната картина.

OCD е често съпътстващо заболяване на пациенти с АН. Според DSM-5 OCD може да бъде диагностициран при до 30% от страдащите от АН (APA, 2013). И на двамата пациенти е поставена диагноза OCD, тъй като те са имали значително проверяващо поведение, свързано със страх от повръщане, както и ритуални принуди в други аспекти на живота. Наличието на страх от повръщане при дете с поднормено тегло усложнява диагнозата, отчасти поради възможна липса на зрялост или прозрение в техните мисли, симптоми и поведение и недохранване, което може да повлияе на когнитивните функции. И за двамата пациенти с течение на времето стана ясно, че макар страхът от повръщане да е първоначален основен мотиватор при отказа на храна, желанието да бъдем „здрави“ или „годни“, заедно с избягването на висококалорични храни, подкрепя диагнозата АН . Ограничение на тези случаи е, че не сме получили обективни мерки за симптоматика на OCD или еметофобия и не сме направили стандартизирано клинично интервю.

В обобщение, страхът от повръщане е симптом, свързан с няколко различни нарушения, което прави точната диагноза предизвикателна, особено при деца и юноши. Наличието на този симптом трябва да предупреди клинициста да внимава за OCD и AN. Може би честотата на коморбидност е висока, тъй като AN, специфична фобия, ARFID и OCD образуват спектър, а не дискретни категории. В допълнение, симптомите могат да варират във времето и траекторията на развитие. Това предизвикателство е особено поразително при деца и юноши, чиито мотиви могат да бъдат не само многопластови, но понякога и трудни за предизвикване поради липса на сътрудничество или прозрение. Пациентите с такава сложна съпътстваща заболеваемост се нуждаят от внимателно наблюдение с течение на времето и терапевтичен подход, който съчетава хранителна рехабилитация, медицинско наблюдение, психотерапия и медикаменти.

Признания/Конфликт на интереси

Авторите нямат финансови взаимоотношения, които да разкрият.