Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е прогресиращ синдром, при който бъбреците губят способността си да филтрират кръвта, да концентрират урината, да отделят отпадъчни продукти и да поддържат електролитен баланс. Краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) е крайният резултат от много форми на ХБН. Характеризира се със силно ограничена бъбречна функция, която е недостатъчна за поддържане на живота. По този начин повечето пациенти с ESRD се нуждаят от бъбречна заместителна терапия чрез хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация.
Срокът уремия се отнася до повишена концентрация на урея в кръвта, водеща до съзвездие от последствия на ESRD, които включват задух, гадене, повръщане, анорексия, загуба на тегло, летаргия, енцефалопатия, астериксис, сърбеж, перикардит, гърчове и кома.
Продължителността на живота на пациентите с ESRD се е подобрила след появата на диализа през 60-те години, особено с въвеждането на бъбречна трансплантация. Петгодишната преживяемост варира от 25% -98%, в зависимост от рисковите фактори. [1]
Афро-американците имат значително по-високо разпространение на ХБН в сравнение с други расови групи в САЩ, отчасти поради по-високите нива на хипертония и диабет. Обикновено белите испанци имат най-малък риск. Други рискови фактори за ХБН и ESRD включват следното:
Възраст. Има нормален спад, свързан с възрастта, в GFR. Следователно при много възрастни хора трябва да се търсят признаци на бъбречно увреждане като абнормна протеинурия в допълнение към спада на GFR, за да се избегне погрешно диагностициране на ХБН.
Семейна история на ХБН.
Нарушения на пикочните пътища. Уролитиаза и запушване на пикочните пътища.
Системни медицински нарушения. Захарен диабет, хипертония, автоимунни нарушения (напр. Системен лупус еритематозус), наднормено тегло и затлъстяване, прекомерна употреба на алкохол и системни инфекции.
Нефротоксични лекарства като НСПВС, аминогликозидни антибиотици и радиоконтрастно багрило.
Употреба на тютюн.
Генетичен вариант APOL1.[2]
ESRD се определя от скорост на гломерулна филтрация (GFR), която е по-малка от 15 ml/min/1,73 m 2 .
Креатининът и азотът на уреята в кръвта (BUN) са значително повишени.
Тестовете за определяне на основната етиология могат да включват анализ на урината и бъбречно изобразяване като ултразвук и CT сканиране. Рядко може да се наложи бъбречна биопсия, ако друго изследване е неубедително.
Поради важността на бъбреците за регулиране на електролитния и киселинно-алкалния баланс, ESRD води до хиперкалиемия, хиперфосфатемия, често хипокалциемия и метаболитна ацидоза на анионната междина. Дефицитът на витамин D също е често срещан.
Като цяло, след като ХБН се дегенерира до ESRD, тя е необратима. Лечението е насочено към лечение на усложнения и заместване на бъбречната функция чрез диализа или трансплантация.
Препращане към нефролог трябва да се осъществи преди етап IV (GFR от 15-30 ml/min/1,73 m 2) при прогресивна ХБН и по друг начин възможно най-рано, за да се планира дългосрочна терапия. Бъбречната трансплантация е лечение на избор за подходящи кандидати и изисква значителна подготовка и планиране. Избягването на диализа преди трансплантацията може да намали заболеваемостта и смъртността. При пациенти, които се нуждаят от диализа преди трансплантация или такива, които не отговарят на условията за трансплантация, има 2 възможности за поддържаща диализа.
Хемодиализата обикновено включва хирургично създаване на артериовенозна фистула (връзка между артерия и вена), обикновено в предмишницата. Може да отнеме няколко седмици да узрее, но това е предпочитаният метод за хемодиализа, тъй като се състои изцяло от собствената (естествена) тъкан на пациента. Понякога вместо това може да се постави присадка за диализа. Това е подобно на фистулата, но включва поставяне на протезна тръба между артерията и вената. Присаждането на диализа може да се използва незабавно, но обикновено не трае толкова дълго, колкото естествена фистула и има по-висока честота на усложнения. Ако спешно е необходим достъп, може да се постави временен диализен катетър, обикновено в субклавиалната вена. Хемодиализата обикновено се прави в диализен център, 3 пъти седмично за повечето пациенти.
Перитонеалната диализа включва поставяне на диализата в корема на пациента и позволяване на диализата да се извършва непрекъснато или периодично, без да се изисква пациентът да пътува редовно до диализен център. Може да се прави през нощта, докато пациентът спи.
И двата метода имат предимства и недостатъци, а резултатите са сходни. Започването на перитонеална диализа, в сравнение с хемодиализата, е свързано с малко по-добри резултати за оцеляване, но пациентите често са по-млади и имат по-малко съпътстващи заболявания. Ако пациентите имат по-лоша прогноза в началото на бъбречната недостатъчност, те са склонни да се справят по-добре с хемодиализа. [3]
Пациенти в напреднала възраст с ESRD, често с други съпътстващи заболявания, може да се справят по-добре при консервативно лечение в сравнение с започване на диализа. Средната продължителност на живота при тези пациенти може да варира от 6 до 23 месеца при липса на бъбречна заместителна терапия. [4]
От съществено значение е да се лекуват ESRD усложнения, които могат да възникнат. Когато оставащата бъбречна функция е значително намалена, следните усложнения често се наблюдават заедно с диализната терапия:
Обемно претоварване със съпътстваща хипертония обикновено се лекува с диетично ограничение на натрий, както и ограничаване на течности.
Хиперкалиемия обикновено се лекува с диета с ниско съдържание на калий и в крайна сметка с бета-2 агонисти, декстроза и инсулин. Kayexalate трябва да се използва с повишено внимание; ефектът му често може да се забави с много часове. Това лекарство е пуснато в употреба преди започването на съвременния процес на тестване и одобрение на Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), а някои проучвания поставят под въпрос истинската му степен на ефективност. [5]
Хипокалциемия се лекува с перорален калций, калцитриол или други аналози на витамин D.
Метаболитна ацидоза се лекува с алкална терапия, като натриев бикарбонат.
Хиперфосфатемия се третира с диетични фосфатни ограничители и фосфатни свързващи вещества.
Анемия може да се дължи на дефицит на желязо, хронично възпаление, намалено производство на еритропоетин от бъбреците или комбинация от тях. Нивата на хемоглобина трябва да се проверяват поне на всеки 3 месеца, но често се проверяват по-често при пациенти на диализа. Доказано е, че стимулиращите еритропоетин агенти подобряват заболеваемостта и смъртността поради намалената нужда от трансфузия и следователно намалява риска от нежелани събития, свързани с трансфузия. Тези лекарства трябва да се използват само след като дефицитът на желязо бъде лекуван или изключен. Свръхкорекцията на нивата на хемоглобина е опасна и трябва да се избягва, а има повишен риск от инсулт и злокачествено заболяване, свързани с терапевтични дози стимулиращи еритропоетин средства. Целевото ниво на хемоглобина трябва да бъде такова, при което симптомите на анемия да могат да бъдат облекчени. Често целта е нивото на хемоглобина между 10-11 g/dL. [6]
Психичните разстройства са често срещани в контекста на бъбречно заболяване и могат да попречат на лечението. Спазването на препоръчаните диети и ограничения на течностите увеличава продължителността на живота и може да намали риска от медицински усложнения и странични ефекти от лечението, както и да подобри качеството на живот. [7] Психиатричните разстройства обаче могат да попречат на спазването на лечението, причинявайки значително по-голямо интердиалитично наддаване на тегло. [8] Депресията е най-честият психиатричен проблем при пациентите с ESRD и е свързана както със смъртността, така и с заболеваемостта. [9] Антидепресантното лечение (в комбинация с психотерапия) е не само ефективно за подобряване на настроението, но също така подобрява биохимичните показатели на хранителния статус при пациенти на хемодиализа. [10] Психологическите интервенции подобриха придържането към ограничаването на течностите и свързаното с това интердиалитично наддаване на тегло. [11]
Упражнението трябва да се насърчава при пациенти с ESRD. Обучението за упражнения при пациенти с ESRD и хипертония намалява кръвното налягане и има други сърдечно-съдови ползи, като например намаляване на честотата на сърдечните аритмии и подобряване на функцията на лявата камера и вариабилността на сърдечния ритъм. [12], [13] Упражненията също намаляват депресията при пациенти с ESRD. [14]
В сравнение с общото население, пациентите с ESRD имат значително по-лоши резултати след сърдечен арест. Когато се започне кардиопулмонална реанимация (CPR), преживяемостта до изписване от болницата може да бъде едва 8%, при 6-месечна честота на преживяемост 3%. Лекарите трябва да обсъждат качеството на живот, както и целите на грижите, тъй като те са свързани с грижите в края на живота. Тази дискусия трябва да се проведе с пациенти в офис, за предпочитане докато пациентът и семейството му не се справят с остри заболявания или стресови фактори. Пациентите с ESRD може да са прекалено оптимистични по отношение на тежко заболяване. Вероятността за връщане към изходната функция след сърдечен арест е много ниска при пациенти с ESRD и клиницистите могат да направят много, за да осигурят образование, да отговорят на въпроси и да организират нереанимационни поръчки, ако желаете от пациента. [16]
Проблемите, свързани с храненето, включват предотвратяване на загуба на протеинова енергия (PEW) и бъбречна остеодистрофия, поддържане на приемливи серумни протеини (напр. Албумин) и контрол на кръвната глюкоза и намаляване на сърдечно-съдовия риск.
Много пациенти с ESRD са недохранени, което ги излага на повишен риск от смъртност. Загубата на апетит, когато е налице, често е многофакторна и може да се дължи на натрупване на токсини, хронично възпаление, съпътстващи заболявания, стомашно-чревна дисфункция, ацидотично състояние, както и на действителната диализна процедура. Социално-икономическите фактори също могат да играят роля, тъй като пациентите могат да бъдат депресирани, да не могат да си купят собствена храна, да не могат да си набавят качествена храна или да нямат социална подкрепа. [17]
Поддържане на тегло и изисквания за протеини
Нуждите от протеин са по-високи при пациенти с ESRD поради загуби, които възникват по време на диализа. Ежедневният препоръчителен хранителен прием на протеини за пациенти с клинично стабилна поддържаща хемодиализа е 1,2 g/kg телесно тегло и 1,2-1,3 g/kg телесно тегло за лица на перитонеална диализа, 50% от които трябва да идват от източници с висока биологична стойност. [18 ]
Трябва да се оцени хранителния статус и всеки пациент с ESRD трябва да получи диетичен план. Пациентите с ESRD на диализа могат спонтанно да намалят приема на протеини и калории в резултат на уремични токсини, повишаване на лептина и други цитокини и забавено изпразване на стомаха. [19] Средният дневен енергиен прием на пациенти с ESRD е по-нисък от препоръчаните 30-35 kcal/kg, [20] и 50% от пациентите разкриват данни за недохранване. [21]
За да се предотврати заболеваемостта и смъртността, свързани с недохранване, пациентите с ESRD на диализа трябва да имат индивидуализирани, чести оценки на храненето и консултации, състоящи се от лабораторни мерки (напр. Албумин), сравнение на първоначалното тегло с обичайното телесно тегло и процента от идеалното телесно тегло и тялото индекс на масата (ИТМ), както и субективни глобални оценки и интервюта с диета с преглед на хранителни дневници. Първоначално консултациите по хранене трябва да бъдат интензивни и да се предоставят на всеки 1 или 2 месеца след това. Ако приемът на хранителни вещества изглежда недостатъчен, недохранването е очевидно или нежеланите събития или заболявания застрашават хранителния статус, консултирането трябва да се увеличи. Ако нуждите от протеини и калории не могат да бъдат задоволени с обичайната диета, на пациентите трябва да се предложат хранителни добавки или, ако е необходимо, хранене в сонда или парентерално хранене, за да се доближат до нуждите от протеини и калории. [18]
Натриев и калиев баланс
Пациентите с ESRD трябва да избягват храни с високо съдържание на натрий. Хипертонията при пациенти на диализа се дължи до голяма степен на положителния баланс на натрия и разширяването на обема. [22] Докато много пациенти на диализа могат ефективно да контролират кръвното налягане без лекарства на диета с ниско съдържание на натрий (2 g) и диализа с ниско съдържание на натрий (130 mmol), [23] настоящата практика е такава, че значителен процент от пациентите на диализа се нуждаят от добавяне на антихипертензивни лекарства. Въпреки че много пациенти може да не постигнат терапевтична степен на натриево ограничение, тези, които го правят, могат ефективно да контролират кръвното налягане и да обърнат хипертрофия на лявата камера. [24]
За повечето хора диетата с високо съдържание на калий е желателна за контрол на кръвното налягане и намаляване на риска от инсулт. Хората с ESRD на хемодиализа обаче не могат да отделят калий. Следователно пациентите с ESRD трябва да бъдат обучени относно храни с високо съдържание на калий, които включват много „здравословни за сърцето“ плодове, зеленчуци, бобови растения и зърнени храни и да им бъдат дадени насоки за включване на умерени количества от тези храни, като същевременно се избягват други източници на калий в храната. Данните сочат, че по-голямата част от пациентите спазват ограничението на калия. [1] При пациенти на перитонеална диализа хиперкалиемията е значително по-малко вероятна и при някои пациенти се съобщава за хипокалиемия, която понякога изисква увеличаване на съдържащите калий храни и дори добавки с калий. [26]
От съществено значение е пациентите с ESRD да ограничат приема на течности. Без спазване на определена доза течности, пациентите са по-склонни да имат лошо контролирано кръвно налягане [27] и да рискуват застойна сърдечна недостатъчност. Типичният прием на течности за пациенти на диализа е 700-1000 ml/d, плюс отделяне на урина.
Повишените концентрации на фосфор в кръвта са свързани с повишена смъртност при пациенти с ESRD [12] и увеличават риска от сърдечно-съдови събития, поне отчасти, като допринасят за съдовото калциране. [28] Излишъкът от фосфор също причинява вторичен хиперпаратириодизъм, предизвиквайки освобождаването на калций от костния матрикс и остеодистрофия. [12]
Управлението на хиперфосфатемия и бъбречна остеодистрофия се е подобрило с фосфатни свързващи вещества, особено севеламер хидрохлорид (Renagel), което също помага за предотвратяване на свързано с хиперкалцемия съдово калциране. [29] Дългодействащата никотинова киселина или ниацин също е ефективна при понижаване на серумния фосфор, като същевременно увеличава плазмените концентрации на липопротеини с висока плътност (HDL). Въпреки това, някои фактори продължават да объркват адекватния контрол на нивата на фосфор. Те включват прием на скрит фосфат от преработени храни, [30] лечение с високи дози аналози на витамин D и високите нужди от протеин на пациентите с ESRD. Приемът на протеини над 50 g/d предизвиква положителен фосфатен баланс, въпреки терапията с фосфатни свързващи вещества. [12], [31] Фосфорът в храни от растителен произход се усвоява по-малко от стомашно-чревния тракт в сравнение с фосфора в преработените храни и храни от животински произход произход. Следователно пациентите на хемодиализа трябва да включват изобилие от храни от растителен произход и да избягват преработените храни. [32]
Добавки с микроелементи
Добавките с микроелементи са от съществено значение за пациентите с ESRD. Хората на диализа често страдат от дефицит на витамин С, фолиева киселина, витамин В6, калций, витамин D, желязо, цинк и евентуално селен, които могат да допринесат за състояние с дефицит на антиоксиданти. [22] Насоките за клинична практика на Националната бъбречна фондация за хранене при хронична бъбречна недостатъчност предполагат, че пациентите постигат 100% от диетичния референтен прием (DRI) за витамини A, C, E, K, B1, B2, B6, B12 и фолиева киселина, както както и 100% от DRI за мед и цинк. [9] В резултат на ограничения прием на много храни и загубите на водоразтворими витамини по време на диализа, пациентите обикновено получават специално формулирани витамини. Интравенозните форми на аналози на витамин D и желязо обикновено се дават на пациентите. Въпреки че може да не са необходими перорални добавки с желязо, пероралният витамин D (ергокалциферол) може да бъде от полза. Недостигът на този витамин може да бъде рисков фактор за ранна смъртност при пациенти с ESRD, а добавките с витамин D могат да подобрят оцеляването. [33]
Някои други хранителни добавки могат да бъдат полезни. Добавката с L-карнитин е одобрена от FDA на САЩ за лечение на изчерпване на карнитин при пациенти на диализа. В малки проучвания е доказано, че L-карнитинът подобрява метаболизма на липидите, протеиновото хранене, антиоксидантния статус и анемията. [34] Тези ползи обаче не са потвърдени от нито едно голямо, рандомизирано контролирано проучване и разликите в протокола на проучването, т.е. дозировка на карнитин, размер на пробата, начин на приложение и т.н., затрудняват потвърждаването на ползите от добавянето на карнитин. Следователно, доказателствата остават недостатъчни в подкрепа на рутинната употреба на карнитин при пациенти, които нямат признаци на дефицит. [35] Както витамин С (250 mg/ден), така и витамин Е (400 IU/ден) са се доказали ефективни при някои пациенти за лечение на болезнени мускулни крампи и осигуряват по-малко токсична алтернатива на хининовата терапия., [37] Необходими са обаче допълнителни клинични изпитвания, преди те да могат да се използват като стандартна терапия.
Наситени мазнини и холестерол
Пациентите на диализа трябва да спазват диета с ниско съдържание на наситени мазнини и холестерол. Тези пациенти са изложени на много висок риск от коронарна артериална болест. Те често имат повишаване на серумните триглицериди и нисък HDL холестерол. [38] Въпреки че трябва да се хранят с относително висококалорична диета, за да пестят протеини, пациентите на диализа трябва да избягват храни, които повишават концентрациите на триглицериди и холестерол. (Вижте глава Хиперлипидемия.)
Връзката между общия холестерол и сърдечно-съдовата смъртност е ясно очевидна при пациенти с ESRD [39], въпреки че тази връзка може да бъде скрита при тези с повишени маркери на възпаление или недохранване, съществуващи сърдечно-съдови заболявания, диабет или напреднала възраст.
Чревната микробиота играе роля в хроничния възпалителен статус на пациентите с ESRD, тъй като бъбреците не са в състояние да отделят уремични токсини, произведени от определени бактериални видове в червата. 31 Диетичните фибри осигуряват гориво за здравословни чревни бактерии, което води до намалено производство на възпалителни медиатори. [40]
Двуграмова натриева, 2-грамова калиева, фосфатно ограничена диета с ниско съдържание на наситени мазнини и холестерол.
Консултация за хранене за оценка на калориите и нуждите от протеини и индивидуализирани инструкции в горните диетични препоръки.
В-комплекс с малки дози витамин С, 1 таблетка дневно през устата. Помислете за допълнителен ергокалциферол или холекалциферол.
Крайният стадий на бъбречно заболяване често се предотвратява с подходящ контрол на кръвното налягане, липидите в кръвта и кръвната глюкоза, в комбинация с подходящи лекарства. Членовете на семейството могат да помогнат на пациентите с ESRD да поддържат здравословна диета, редовна физическа активност и подходящи схеми на лечение.