Първичен склерозиращ холангит през детството и юношеството

Детско гастроентерологично отделение, Детска болница Финикс, Финикс, Аризона.

Детско гастроентерологично отделение, Детска болница Финикс, Финикс, Аризона.

Детско гастроентерологично отделение, Детска болница Финикс, Финикс, Аризона.

Детско гастроентерологично отделение, Детска болница Финикс, Финикс, Аризона.

Потенциален конфликт на интереси: Няма какво да се докладва.

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервюто с автора

Съкращения

Припокриването на автоимунен хепатит и PSC е по-често при деца (до 25%), отколкото при възрастни (1,5% -17%). 3, 5 Повишеният имуноглобулин G4 при пациенти с PSC е свързан с автоимунен панкреатит и реагира на кортикостероидна терапия. Подгрупа пациенти с PSC ще имат положителни автоимунни маркери (повишен имуноглобулин G, положителен анти-ядрен Ab и анти-гладък мускул Ab), но нямат никакви хистологични доказателства за автоимунен хепатит. 3 PSC на малкия канал се определя като хистологично доказателство за PSC без холангиографски аномалии и има по-бавна скорост на прогресия. 6

Диагноза

Управление

Повечето терапии са поддържащи и са насочени към управление на усложнения (портална хипертония, доминантна стриктура, сърбеж, хранителни дефицити и холангит), а не към основната причина за PSC. Нормализирането на ALP е свързано с подобрена прогноза. 6 Чернодробната трансплантация (LT) остава единствената алтернатива, удължаваща живота на пациентите с PSC. Таблица 1 представя преглед на различните подходи за управление на PSC.

Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) демонстрира биохимични и хистологични подобрения в някои проучвания и може да подобри сърбежа и да намали честотата на холангиокарцинома. Педиатрично проучване разкрива подобрения в серумния билирубин и чернодробните ензими с UDCA, но не е доказано, че удължава преживяемостта. 4 Друго педиатрично проучване показва бързо нормализиране на чернодробните ензими при деца, лекувани с UDCA. 3 Наскоро, двойно заслепено, контролирано многоцентрово проучване с висока доза USCA (30 mg/kg дневно) спрямо плацебо при възрастни с PSC установи значително по-високи нива на смъртност, LT и други сериозни нежелани събития в групата, лекувана с наркотици, въпреки биохимичното подобрение. Понастоящем трябва да се внимава при използване на UDCA при дози над 20 mg/kg/ден и се препоръчва пълно разкриване на опит за възрастни. UDCA все още може да бъде от полза при определени дози и при подгрупа от пациенти с PSC, които го понасят добре и имат нормализиране на ALP. Понастоящем се провежда многоцентрово проучване на отнемане на UDCA при деца с PSC (ClinicalTrials.gov идентификатор: NCT01088607), за да се оцени безопасността и ефикасността в детска възраст.

При деца с автоимунно припокриване се използват кортикостероиди, последвани от други имуносупресори, като азатиоприн, за поддържане. Тези деца имат по-добра прогноза от децата с класически PSC. 5 Тези агенти обаче може да не контролират PSC в дългосрочен план.

Доказано е, че пероралният ванкомицин подобрява чернодробните ензими, скоростта на утаяване на еритроцитите и клиничните симптоми при 14 деца с нециротичен PSC и IBD 10 и повишава нивата на Т регулаторните клетки в кръвта. В ход са текущи клинични проучвания, оценяващи ролята на ванкомицин в PSC (идентификатори ClinicalTrials.gov: NCT01322386, NCT01085760). Други перорални антибиотици са по-малко ефективни и включват миноциклин, азитромицин и метронидазол. Острият холангит налага незабавна антибиотична терапия, обикновено с цефалоспорин от трето поколение със или без аминогиликозиди при пациенти, които изглежда са болни. Повтарящият се холангит може да реагира на профилактична антимикробна терапия с котримоксазол или неомицин. 11.

Докозахексаеновата киселина показва значителен спад на ALP при пациенти в пилотно проучване 12, а силимаринът (мляко от бодил) показва> 50% подобрение на чернодробните тестове сред 34% от възрастните с PSC. 9 Други лекарства, като стероиди, колхицин, метотрексат, етанерцепт, инфликсимаб, пентоксифилин, такролимус, циклоспорин, азатиоприн, микофенолат мофетил, никотин и пробиотици, не са установени като ефективни. 6, 9 Потенциалните бъдещи терапии включват жлъчни киселини без UDCA (нито UDCA), други перорални антибиотици, антипролиферативни агенти (сиролимус), биологична терапия (ведолизумаб), разрушители на ренин-ангиотензиновата система и агонисти на ядрените рецептори. 9

Пруритусът при PSC може да бъде тежък и може да реагира на UDCA, антихистамини и свързващи смолата агенти (т.е. холестирамин) като терапия от първа линия. Съобщава се, че колестипол и колесевелам се понасят по-добре. Рифампицин, фенобарбитал и опиоидни антагонисти могат да се разглеждат като терапия от втора линия. 11 Бъдещите терапии за сърбеж включват селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин и агонисти на левкотриен.

Пациентите с напреднала холестаза се нуждаят от изследване на мастноразтворими витамини (A, D, E и K) и може да се нуждаят от добавки. Парентерален витамин IM/SC K се препоръчва при пациенти с PSC с жълтеница и продължително INR. 11 Метаболитно костно заболяване е установено при до 10% от възрастните с PSC и не корелира с тежестта на чернодробното заболяване. При деца с холестаза са оправдани периодични измервания на серумните нива на калций, магнезий, фосфор, 25-хидроксивитамин D и паратиреоиден хормон. Трябва да се въведе добавка с калций и витамин D за документирани недостатъци. Терапията с бисфосфонати при деца остава противоречива. 13

Доминиращите стриктури са по-рядко срещани при деца, отколкото при възрастни. 13 Може да се наложи ендоскопска назобилиарна промивка, балонна дилатация, поставяне на стент, сфинктеротомия или перкутанна трансхепатална холангиография с множество сесии. Билиарната хирургия има малко влияние върху резултатите и е свързана с повишена заболеваемост и смъртност; освен това може да повлияе неблагоприятно на резултата от чернодробната трансплантация. 11.

Най-новите насоки на Американската асоциация за изследване на чернодробните болести (2010) не препоръчват скрининг за откриване на холангиокарцином при деца поради рядкостта на това заболяване при тази популация пациенти. 1, 13 Пациентите с PSC имат високо разпространение на IBD и някои може да не проявят симптоми на колит. 3 Следователно се препоръчва скринингова колоноскопия за деца с нов PSC и наблюдението за аденокарцином не трябва да се влияе от диагностиката на PSC поради рядкостта на това заболяване при деца. По време на оценката за чернодробна трансплантация трябва да се обмисли колоноскопия и магнитно-резонансна холангиопанкреатография. Порталната хипертония трябва да се лекува подобно на други холестатични процеси, като се обмисли скрининг за варици чрез ендоскопия и профилактика. 11.

Трансплантация на черен дроб

Заключение

PSC е рядка прогресираща холангиопатия, която се среща по-често при мъжете от Кавказка във връзка с колит, най-вече улцерозен колит (вж. Таблица 1 за преглед). Диагнозата се основава на комбинация от биохимични (GGT е по-чувствителен от ALP при деца), рентгенологични и хистологични (чернодробна биопсия трябва да се извършва при съмнения за автоимунно припокриване или PSC на малък канал). Холангиокарциномът и доминантните стриктури са необичайни при децата. Терапията с UDCA може да доведе до биохимично подобрение; обаче ефектът върху дългосрочния резултат при децата е неясен. Автоимунното припокриване е по-често при деца, което налага имуносупресия. Приблизително 20% от пациентите с PSC вероятно ще се нуждаят от чернодробна трансплантация по време на детството. Изследванията, насочени към изследване на етиологията и лечението на PSC, са от съществено значение, за да могат да се адаптират подходящи терапии и да се подобри прогнозата на PSC.

• Първичен склерозиращ холангит (PSC) - British Liver Trust
• Първична диагностика на склерозиращ холангит; Лечение на деца в Бостън; s Болница
• Първичен склерозиращ холангит Бостън Деца; s Болница
• Първичен склерозиращ холангит (PSC) - GI за деца
• Първичен склерозиращ холангит при деца - изглед в пълен текст