Тило Хакерт

отдел по обща хирургия, Университет в Хайделберг, Германия

Керстин Шют

b Катедра по гастроентерология, хепатология и инфекциозни болести, Университет Ото фон Герике в Магдебург, Германия

Питър Малфертайнер

b Катедра по гастроентерология, хепатология и инфекциозни болести, Университет Ото фон Герике в Магдебург, Германия

Обобщение

Заден план

Панкреасът има централна функция в храносмилането и хомеостазата на глюкозата. По отношение на екзокринната функция, която е отговорна за храносмилането и усвояването на хранителни вещества и витамини, най-важните нарушения на тези физиологични процеси се основават на недостатъци в производството и секрецията на ензими, или поради нарушена екскреция, причинена от запушване на панкреатичния канал или поради загуба на панкреатична тъкан. И двете състояния водят до нарушено храносмилане, малабсорбция и недохранване.

Методи

Систематичен преглед на литературата.

Резултати

Симптомите, свързани с екзокринната недостатъчност на панкреаса, са стомашно-чревен дискомфорт, стеаторея и загуба на тегло. Екзокринната недостатъчност на панкреаса, причинена от дуктална обструкция, възниква при хроничен панкреатит или с неоплазия на главата на панкреаса. Загубата на функционален паренхим може да бъде причинена или от хроничен панкреатит, водещ до фибротично заместване на разрушения паренхим, или от следоперативно състояние на резекция на панкреаса.

Заключение

При пациенти с хроничен панкреатит е от съществено значение адаптирана към етапа терапия, включваща консервативни, както и хирургични мерки, за предотвратяване на функционалното влошаване и за запазване на остатъчната функция. В случай на резекция на панкреаса при хроничен панкреатит, това може да се постигне със съвременна органосъхраняваща хирургия, като резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника. При пациенти, които се нуждаят от по-продължителни панкреатични резекции и дори тотална дуоденопанкреатектомия, независимо от основното показание, адекватното заместване на ензимите и проследяването на хранителния статус са от решаващо значение за предотвратяване на влошаване на качеството на живот, както и вредно недохранване в дългосрочен план.

Zusammenfassung

Хинтергрунд

Das Pankreas spielt für die Verdauung und für die Erhaltung der Glukose-Homöostase eine zentrale Rolle. Störungen in der Enzymproduktion und -sekretion, entweder durch eine Obstruktion des Pankreasgangs oder durch den Verlust funktionellen Gewebes, verursachen eine exokrine Pankreasinsuffizienz, die im Endstadium in Maldigestion, Malabsoritam und Malnutiten Vital Maniteniten Vital Manitenitental Vital Manitenitental Vital Manitenitental Ventuline.

Методен

Ergebnisse

Die führenden klinischen Symptome der exokrinen Pankreasinsuffizienz sind abdominelle Beschwerden, Steatorrhö und Gewichtsverlust. Обструктивна Ursachen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz können Tumoren im Pankreaskopfbereich oder eine chronische Pankreatitis sein, während ein Mangel an funktionellem Pankreasgewebe sowohl die Folge einer chronischen der Pängreatin amber Pängreatin amber.

Schlussfolgerung

Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis is eine stadienadaptierte und rechtzeitige conservative Therapie, die bei Bedarf um chirurgische therapeutische Maßnahmen ergänzt wird, essenziell, um die Organfunktion zu erhalten. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis kann dies durch moderne, gewebesparende chirurgische Verfahren wie der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion erreicht werden. Insbesondere bei Patienten mit ausgedehnteren Resektionen gleich Welcher Indikation, bis hin zur Duodenopankreatektomie, sind die postoperative Pankreasenzymtherapie und ein Monitoring des Ernährungsstatus von besonderer Bedeutung, um eine Mangelernich derben undungen der der unbeungen der der unföngen der der unfühten der der unföhten der der unfühten der derben.

Въведение

Панкреасът има централна функция в храносмилането, както и контрол на хомеостазата на глюкозата. По време на главна и стомашна фаза секрецията на панкреатичния ензим се стимулира главно от вагусни и нервни рефлекси. Киселият химус, смесен с хранителни вещества, постъпващи в дванадесетопръстника в чревната фаза, е най-важният стимул за панкреатична секреция, медииран от холецистокинин и секретин. Тези хормони оказват отрицателна обратна връзка върху гастрина и по този начин върху производството на стомашна киселина и подвижността на стомаха и дванадесетопръстника [1]. В комбинация с панкреатичната бикарбонатна секреция това води до неутрализация на стомашната киселина с дуоденална алкализация, което е от решаващо значение за панкреатичните ензими да работят оптимално.

В интердигестивната фаза панкреатичната секреция е тясно координирана с мигриращия двигателен комплекс (MMC) и изблици на ензимна и бикарбонатна секреция се появяват във връзка с MMC фаза III на всеки 80-120 минути.

В интердигестивната фаза бикарбонатната секреция възлиза на приблизително 25% от максималната секреция по време на постпрандиалната фаза, а максималната секреция на панкреатичен ензим е приблизително 10% от максималната храносмилателна секреция.

Физиологичната роля на междучревната секреция на панкреаса (допълнена от жлъчна секреция) се смята за икономка, чистяща тънките черва от бактериален свръхрастеж и други вредни колекции в луминалната зона. Очевидно е, че както храносмилателната, така и вътрешно-храносмилателната функция на екзокринния панкреас, както и производството на панкреатичен хормон са силно засегнати от възпалителни и неопластични панкреатични заболявания и лечението на тези.

Намаляването на активността на панкреатичния ензим в лумена на червата до ниво, което е под прага, необходим за поддържане на нормалното храносмилане, определя екзокринната недостатъчност на панкреаса (PEI) [2]. Не само нарушената панкреатична секреция, но и извънпанкреатичните механизми могат да допринесат за проявата на PEI и малтретиране на панкреаса (таблица (таблица1 1).

маса 1

Механизми на панкреаса и екстрапанкреаса при малдигестия на панкреаса [2, 65]

Загуба на функциониращ паренхим
Хроничен панкреатит
Кистозна фиброза
Тумори на панкреаса
Резекция на панкреаса
Състояние след некротизиращ остър панкреатит
Захарен диабет (?)
Намалена секреция въпреки непокътнат паренхим
Обструкция на панкреатичния канал (напр. Тумор)
Намалена стимулация от червата (напр. Цьолиакия, болест на Crohn)
Намалена активност в чревния лумен
Постцибална асинхронност (напр. Резекция на стомаха)
Синдром на късото черво
Инактивиране на панкреатични ензими (напр. Синдром на Zollinger-Ellison)

Първичното малтретиране на въглехидрати, протеини и мазнини в панкреаса се причинява от намалена активност на амилаза, трипсин и липаза. Клиничната картина на PEI е доминирана от последиците от недостатъчна липазна активност, водеща до стеаторея, която става очевидна, когато продукцията на панкреатична липаза е намалена до 5-10% от нейното нормално производство [3]. Загуба на тегло, подуване на корема, дискомфорт в корема и усложнения от недохранване (напр. Дефицит на разтворими в липиди витамини с последствия като остеопороза) са други клинични прояви на нарушено храносмилане на панкреаса.

Този преглед дава преглед на съвременните концепции за диагностиката и лечението на малтретиране на панкреаса с фокус върху най-честите причини, т.е. хроничен панкреатит и рак на панкреаса.

Патофизиология на хроничния панкреатит

Хроничният панкреатит (ХП) се характеризира като хронично възпалително увреждане на панкреаса, причинено от различни фактори, най-често продължителна консумация на алкохол (най-често придружена с тютюнопушене), но също така генетични промени, автоимунни заболявания, анатомични вариации (панкреас дивизум) ) или други редки причини [4]. Водещият клиничен симптом е болката, свързана със симптоми, причинени от екзокринна недостатъчност със стеаторея, непоносимост към мазна храна и загуба на тегло. Освен това, ендокринната недостатъчност и злокачествената трансформация са възможни прояви на краен стадий на CP [4]. Функционалните недостатъци по отношение на екзокринната и ендокринната недостатъчност отразяват непрекъснатия деструктивен процес по време на CP с фибротична тъканна подмяна и интрадуктални калцификации, най-вече комбинирани с запушване на панкреаса и/или жлъчния канал, водещо до екскреторен застой и последователна чревна липса на панкреатични ензими (и жлъчка) течност в случай на холестаза) (фиг. (фиг. 1 1).

причините

Типична CT находка при напреднал хроничен панкреатит. Обширни калцификации (черни стрелки) и последователно разширяване на жлъчния канал (бяла стрелка).

Клетъчната некроза и апоптоза след възпаление водят до разрушаване на отделителния паренхим. Панкреасните звездни клетки играят ключова роля в посредничеството при фиброза и създаването на подчертан извънклетъчен матрикс. Тази матрица е не само очевидна в интерстициалните пространства, но също така замества тъканта след разрушаването на ацинарните клетки [5]. Хистоморфологичната архитектура е силно променена, с необратима деформация на ацинарни, дуктални и островни структури [5]. В този процес участват множество цитокини и растежни фактори, които се освобождават главно от възпалителни клетки и макрофаги, както и от ендотелни клетки. В допълнение, директната токсичност на алкохола и неговите метаболити се препоръчва да доведе до директно активиране на локалните фибробластни клетки.

Медицинска терапия на хроничен панкреатит

Целта на медицинското лечение е да облекчи острата или хронична болка, да предотврати прогресирането на заболяването, да предотврати остри болкови атаки, да коригира метаболитните последици (напр. Диабет, недохранване), да реши психосоциални проблеми и да управлява усложненията, когато възникнат [12]. При алкохолната CP спирането на приема на алкохол и злоупотребата с никотин са основните стъпки в управлението му.

При PEI е задължително адекватно орално заместване на панкреатичните ензимни препарати (PEPs). Общите изисквания за PEP са висока липазна активност, устойчивост на стомашна киселина, осигурена от ентерично покритие, хомогенно смесване с хранителните компоненти, изпразване на стомаха, координирано с хранителни вещества, и ранно активиране в дванадесетопръстника. Различни композиции и галенични форми са разработени и тествани с променливи резултати. Когато се сравняват данните от проучването, трябва да се има предвид развитието на галениците, особено по отношение на размера на частиците и покритието.

Диета за ограничаване на мазнините за лечение на стеаторея вече не се препоръчва. Тъй като пациентите с CP често се срещат с намален индекс на телесна маса (ИТМ) поради нарушено храносмилане и намален прием на храна, за да се избегнат коремни болки, се препоръчва достатъчен прием на калории като част от диетата, адаптирана към нуждите на отделния пациент (например захарен диабет). Дозата на PEPs обаче се коригира спрямо приема на мазнини от пациента с 2000 IU липаза на грам приети мазнини [13]. Препоръчителната доза варира от 25 000 до 75 000 единици липаза, в зависимост от съдържанието на мазнини в храненето и трябва да се приема по време на хранене за оптимален ефект на лечението [14]. Диетичните съвети за здравословно хранене, съчетани с правилна употреба на ензими, осигуряват най-добри резултати [15]. В случай на неуспех на терапията при PEI, първата стъпка в препоръките за лечение е да се увеличи дозата [13]. Предозирането или интоксикацията с PEPs са невъзможни, тъй като луминалните ензими не се абсорбират. При пациенти с муковисцидоза обаче е описан дозозависим риск от фиброзна стеноза на дебелото черво, когато се използват ентерично покрити PEP [16]. Дори в страни с добре организирани здравни системи повечето пациенти с PEI поради CP са недостатъчно лекувани [17].

Предписването на инхибитори на протонната помпа (PPI) в допълнение към ентерично покрития PEP често е необходимо като спомагателно средство, ако само PEP не е ефективно и увеличаването на дозата на PEP дозата не води до задоволително подобрение на симптомите (фиг. . (Фиг. 2) 2) [18,19,20]. Успехът на терапията с PEP трябва да се оценява предимно чрез подобряване на клиничните симптоми (наддаване на тегло, подобряване на коремни симптоми).

Храносмилателният модел се измества към по-дисталните части на тънките черва при панкреатична недостатъчност (адаптиран от [20]; copyright S. Karger AG, Basel).

Макар и дискутиран противоречиво, мета-анализ на публикувани проучвания не показва значителен ефект на PEP върху болката при CP, но подобрение на анормалната подвижност, свързана с CP, което води до намаляване на постпрандиалните диспептични симптоми [21,22].

Дефицитът на мастноразтворими витамини, особено витамин Е, но също така и витамин А и D, е често усложнение на CP и се наблюдава в клиничната химия на до 75% от пациентите с CP [23]. Приблизително 25% от пациентите с ХП имат остеопороза [24]. Мониторингът и терапията трябва да се извършват съгласно настоящите насоки.

В случай на постоянна злоупотреба с алкохол, евентуален дефицит на витамин В1, В2 и В6 също трябва да бъде заменен.

Терапията на болката, която често е водещ клиничен симптом при пациенти с ХП, показва значителна вариабилност между отделните пациенти и следователно трябва да се характеризира старателно по отношение на характера, интензивността, честотата и възможните причини. Съвременните препоръки на Световната здравна организация (СЗО) за аналгетична терапия, следваща многоетапна схема [25], като се започне с периферни аналгетици (напр. Ацетаминофен, нестероидни аналгетици), поддържани от адювантна терапия, която може да бъде ескалирана чрез добавяне на лека опиоиди (напр. трамадол) или високомощни опиоиди.

Терапията на ендокринната панкреатична недостатъчност следва основно правилата за лечение на захарен диабет тип 1 с абсолютен инсулинов дефицит; обаче метформин се препоръчва като терапия от първа линия на захарен диабет тип 3с, тъй като намалява риска от рак на панкреаса [26]. В повечето случаи е неизбежна допълнителна терапия с инсулин. Тъй като пациентите с панкреатогенен диабет са с повишен риск от хипогликемия и често не са надеждни по отношение на спазването, за предпочитане са прости инсулинови схеми. Избягването на хипогликемични усложнения е една от най-важните цели.

Хирургична терапия на хроничен панкреатит

Хирургичната терапия на CP основно включва два подхода: дрениращи процедури или резекция на хронично възпаления паренхим. Дренажът без резекция предлага предимството на максимално запазване на паренхима с поне теоретично поддържане на всички остатъчни ендо- и екзокринни функции. При тези процедури обаче останалата фиброзна тъкан може да е отговорна за продължаващите клинични проблеми. Освен това хипотетичната функционална полза от пълното запазване на тъканите трябва да се разглежда според аспекта, че тази тъкан е била подложена на продължително възпаление със загуба на функция, носеща освен това повишен риск от злокачествена трансформация. Следователно през последното десетилетие процедурите за резекция придобиват все по-голямо признание.

При повечето пациенти с ХП патологичните промени са фокусирани върху главата на панкреаса с възпалителна маса и/или калцификати и последваща стеноза на панкреаса и/или жлъчния канал [27]. Следователно хирургичният подход при повечето пациенти с ХП е всякакъв вид резекция на главата на панкреаса. Частичната дуоденопанкреатектомия се разглежда като основна хирургична процедура в тази ситуация в продължение на много години. Тези резекции обаче са незадоволителни по отношение на късна заболеваемост с честота до 50% от следоперативния захарен диабет, както и нарушена екзокринна функция със стеаторея и невъзможност за напълняване при 30-60% от пациентите [28].

Днес резекцията на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника (DPPHR), която е въведена през 70-те години [29], се счита за стандартна процедура за не-злокачествени лезии на главата при CP [30]. Разработени са няколко модификации на DPPHR, които могат да се използват в зависимост от степента на калцификати, фиброза и дилатация на канал. Модификацията на Берн като най-щадящия подход предлага ограничена резекция на главата с широк дренаж на панкреаса и, ако е необходимо, жлъчен канал в резекционната кухина [31].

Всички фиброзни и калцирани тъкани на главата на панкреаса трябва да бъдат отстранени и каналът на панкреаса трябва да бъде отворен, за да се извлекат камъни и да се осигури свободно оттичане отляво в резекционната кухина. Специално внимание трябва да се обърне на жлъчния канал. В случай на предоперативна холестаза и/или предшестващи стентове, жлъчният канал трябва да се отвори широко и отворът да се фиксира в резекционната кухина, за да се избегне следоперативно повторение на стеноза на жлъчните пътища. Чревният дренаж на панкреатична и жлъчна течност се възстановява чрез ретроколична панкреатикоеюностомия встрани с йеюнална верига Roux-en-Y. Процедурите DPPHR са широко приети в днешно време и са показали, че са еднакво ефективни като процедурата на Whipple по отношение на дългосрочното облекчаване на болката, общата заболеваемост и смъртност в съчетание със значително по-малко интраоперативно кръвно заместване, по-кратък престой в болница, повече следоперативно наддаване на тегло, по-малко екзокринна недостатъчност, по-добра професионална рехабилитация и качество на живот [32,33,34]. Тъй като методологичното качество на тези проучвания, особено по отношение на дългосрочния резултат, не е достатъчно за определяне на най-добрия вид резекция на главата на панкреаса при CP въз основа на доказателства от ниво I, текущите рандомизирани контролирани проучвания са в ход [35].

По-рядко тялото на панкреаса и опашката са причина за симптомите на CP. В тези случаи фиброзата, калцификатите и псевдокистите са най-важните находки, докато заболяването на малките канали е доста рядко. Според локализацията на фиброза или калцификации може да се извърши дистална панкреатектомия. В случай на локализирана патология, средната сегментарна панкреатектомия се използва като друга процедура, щадяща паренхима [36]. Впоследствие сегментът на променената тъкан може да бъде резециран с телбод или ръчно зашита капачка към главата. Дисталният пън на панкреаса се мобилизира и реконструкцията се извършва с панкреатикоеюностомия и анастомоза на Roux-en-Y. Съобщава се за честота на фистула между 8 и 63% за средна резекция на панкреаса, което се обяснява с различните основни патологии, като най-ниските нива са постигнати при пациенти с ХП [37,38].

Таблица 2

Функционален дългосрочен резултат след хирургична терапия на хроничен панкреатит; резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника (DPPHR) срещу частична дуоденопанкреатектомия (DP)