Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

предистория

Насоки: Хранителни грижи и подкрепа за пациенти с туберкулоза. Женева: Световна здравна организация; 2013.

Насоки: Хранителни грижи и подкрепа за пациенти с туберкулоза.

TB е заразна болест, свързана с бедността, недохранването и лошата имунна функция. Заболеваемостта и смъртността от туберкулоза са най-високи в развиващите се страни. През 2012 г. има около 8,6 милиона нови случая на туберкулоза (13% коинфектирани с ХИВ). Има 950 000 смъртни случая поради туберкулоза сред хората, които са ХИВ отрицателни, и още 320 000 сред хората, които са ХИВ позитивни (7). Докато туберкулозата е по-често срещана сред мъжете, отколкото жените, тя е един от най-добрите убийци на жени в световен мащаб; включително ХИВ-позитивни жени, половин милион жени са починали от туберкулоза през 2012 г. Очаква се 0,5 милиона случаи на туберкулоза и 74 000 смъртни случая сред деца на възраст под 15 години (7).

Повече от 15 години интензивни усилия за подобряване на диагнозата, лечението и контрола на туберкулозата са успешни при намаляване на разпространението и смъртността на туберкулозата. Между 1995 г. и 2012 г. 56 милиона пациенти с туберкулоза са били лекувани успешно в национално осигурени програми за туберкулоза и са спасени над 20 милиона животи чрез DOTS (Direct Observe Treatment - Short course) и Stop TB Strategy (7). И все пак честотата на туберкулозата в световен мащаб намалява бавно и туберкулозата остава основна заплаха за общественото здраве в повечето части на света (8).

Справянето със съпътстващите заболявания има стойност за подобряване на достъпа и отговора на лечението на туберкулозата и трябва да се разглежда като част от стандарта за грижа за хората с туберкулоза. Целта на цялостните грижи трябва да бъде подобряване на общото здраве и качеството на живот. Ролята на хранителните и хранителните грижи е неразделна част от успешното укрепване на здравето и профилактиката на заболяванията. Недохранването е както важен рисков фактор за ТБ, така и честа последица от него. Следователно това е често съпътстващо заболяване за хора с активна туберкулоза и е свързано с повишен риск от смъртност и лоши резултати от лечението (8–12). Налични са много ограничени доказателства, които предполагат, че подпомагането на храненето, като осигуряване на допълнителна или обогатена храна или специфични хранителни вещества, в допълнение към стандартното лечение на ТБ, подобрява резултатите от лечението, специфично за ТБ. Оценката на храненето и грижите обаче са критични компоненти за подобряване на рехабилитацията и качеството на живот.

Интегрирането на препоръките по отношение на грижите и подкрепата за храненето може да включва увеличаване и укрепване на инфраструктурата за хранене, координиране на обществените здравни услуги и инвестиране в изграждане на капацитет и обучение на здравни работници в използването на доказателства информирани подходи за оценка на храненето и консултиране. Съществуват възможности за координиране с други здравни програми, като ХИВ, детска имунизация и репродуктивни услуги.

Хранене и туберкулоза

Основно хранително хранително вещество е вещество, което човек трябва да консумира, за да живее, расте и е здрав. Хранителните вещества са необходими за регулиране на телесните процеси и изграждане и възстановяване на тъканите и по този начин насърчават здравето и предотвратяват заболяванията. Макронутриентите (протеини, въглехидрати и мазнини) обикновено се консумират в големи количества. Въглехидратите и част от мазнините се превръщат в енергия, докато протеините и част от мазнините се използват за създаване на структурни и функционални компоненти на човешката тъкан. Микроелементите (витамини и минерали) се консумират в малки количества и са от съществено значение за метаболитните процеси. Макронутриентите и микроелементите работят заедно, за да допринесат за регенерацията на тъканите и клетъчната цялост.

Недохранването е общ термин, който се отнася или до прекомерно или недохранване, или и към двете. Подхранването се отнася до състояние, когато хранителният статус на човека е неоптимален и по този начин здравето и растежът могат да бъдат ограничени. Недохранването може да се дължи на заболяване, което нарушава приема на хранителни вещества и метаболизма, или е резултат от неадекватен прием на макронутриенти, микроелементи или и на двете (10, 11, 13, 14).

Недохранването обикновено се свързва с болести и инфекции като стомашно-чревни разстройства и малабсорбция, пневмония, туберкулоза и ХИВ (15). Несигурността на храните може да бъде причина за недохранване, както и злоупотребата с алкохол и незаконната употреба на наркотици (15), както и редица други състояния. Във всеки случай както основното състояние, свързано с недохранването, така и самото недохранване, изискват оценка и лечение (15).

Връзката между туберкулозата и недохранването е известна отдавна. TB влошава недохранването, а недохранването отслабва имунитета, като по този начин увеличава вероятността латентната туберкулоза да се развие в активно заболяване (10). Повечето хора с активна туберкулоза са в катаболно състояние и изпитват загуба на тегло (9, 16, 17), а някои показват признаци на недостиг на витамини и минерали при диагностициране (18–21). Загубата на тегло сред болните от туберкулоза може да бъде причинена от няколко фактора, включително намален прием на храна поради загуба на апетит, гадене и коремна болка; загуби на хранителни вещества от повръщане и диария (22, 23) и метаболитни промени, причинени от заболяването. Индексът на ниска телесна маса (ИТМ) (по-нисък от 18,5 kg/m 2) и липсата на адекватно наддаване на тегло при лечение на туберкулоза са свързани с повишен риск от смърт (9, 24) и рецидив на туберкулозата (25, 26) и могат да бъдат индикация за тежестта на туберкулозата, лош отговор на лечението и/или наличие на други съпътстващи заболявания.

Изисквания за макронутриенти при активна туберкулоза

Активната туберкулоза, подобно на други инфекциозни заболявания, вероятно ще увеличи енергийните нужди и данните за действителното ниво на повишаване на енергийните нужди, причинени от ХИВ инфекция, могат да бъдат използвани като ориентир. Проучванията показват, че субектите, които получават хранителни добавки по време на лечение на туберкулоза, са склонни да наддават по-голямо тегло в сравнение с тези, които не получават хранителни добавки, но увеличаването на наддаването на тегло не е свързано с подобряване на резултатите от лечението на туберкулозата.

Понастоящем няма доказателства, които да предполагат, че делът на хранителната енергия от макронутриенти (напр. Протеини, въглехидрати и мазнини), иначе известен като разпределение на макронутриенти, е различен за хората с активна туберкулоза, отколкото за тези без туберкулоза. Обикновено се препоръчва всички хора да консумират приблизително 15–30% от енергията като протеини, 25–35% като мазнини и 45–65% като въглехидрати (28).

Изисквания към микроелементите при активна туберкулоза

Ниски циркулиращи концентрации на микроелементи, като витамини А, Е и D, и минералите желязо, цинк и селен са съобщени от кохортите на пациентите, които започват лечение за активна туберкулоза (29–32). Те обикновено се нормализират след 2 месеца на подходящо лечение на туберкулоза. Тъй като не са провеждани проучвания върху приема на храна по време на диагностицирането, не е ясно дали ниските концентрации са свързани с нисък прием на храна, с метаболитни процеси или със самото заболяване. Не е известно дали наблюдаваното връщане към нормалните концентрации зависи от качеството на приема на храна.

Налични насоки за лечение на недохранване/недохранване

ИТМ е най-често използваният индикатор за измерване на степента на тънкост и затлъстяване при възрастни над 18-годишна възраст, докато ZM-индексът за възрастта и пола се използва при деца и юноши на възраст между 5 и 19 години (15) . Z-резултатът тегло за дължина или тегло за ръст е препоръчителният показател за деца на възраст под 5 години, като средата на горната част на ръката се използва за идентифициране на случаи, които се нуждаят от животоспасяващо управление на храненето.

Тежка остра недохранване

Силното остро недохранване е често срещана причина за заболеваемост и смъртност в много условия. Хранителната терапия има за цел да намали риска от смърт, да съкрати хоспитализацията и да улесни рехабилитацията и пълното възстановяване. Моля, вижте препоръките на Световната здравна организация (СЗО) за определяне и лечение на тежко остра недохранване при деца, юноши и възрастни (2–4).

Умерено недохранване

През 2012 г. СЗО публикува техническа бележка за Допълнителни храни за лечение на умерено остро недохранване при кърмачета и деца на възраст 6–59 месеца (4). Понастоящем СЗО признава, че диетичното управление на умерено остро недохранване при деца обикновено трябва да се основава на оптималното използване на местно достъпни храни с гъста хранителна стойност. В случаи на недостиг на храна или когато някои хранителни вещества не са достатъчно достъпни чрез местни храни, обикновено се изискват специално формулирани допълнителни храни за допълване на редовната диета; за тези случаи техническата бележка предоставя ориентиране към състава на допълнителните храни.

Настоящата препоръка за умерено недохранване при юноши и възрастни е да се осигуряват допълнителни храни в амбулаторни условия, докато ИТМ се нормализира. Подходът е, че хората с умерено недохранване имат различни хранителни нужди, отколкото хората без недохранване или тези с тежко остро недохранване. Необходим е индивидуализиран подход, който да се занимава с различните причини за умерено недохранване, тъй като подходящата терапия зависи от причината за недохранването. За повечето хора с активна туберкулоза, ако приемем, че има достатъчно храна, ефективната терапия за туберкулоза ще подобри хранителния статус чрез подобряване на апетита и приема на храна, намаляване на нуждите от енергия/хранителни вещества и подобряване на метаболитната ефективност.

Храненето или управлението на лица с активна туберкулоза с умерено недохранване, подобно на други лица с умерено недохранване, включва оценка на техния хранителен статус, идентифициране и лечение на основните причини за недохранване и подобряване на приема на хранителни вещества чрез обучение, консултации, хранителна помощ и други дейности (2).

Социални детерминанти на недохранването и туберкулозата

Тъй като недохранването увеличава риска от прогресиране от туберкулозна инфекция до активно туберкулозно заболяване, несигурността на храните и лошият общ хранителен статус сред населението са важни фактори, допринасящи за глобалната тежест на туберкулозната болест (8, 10, 11). Катастрофалните здравни разходи са често срещана последица от диагностиката, лечението и грижите за ТБ, което може да доведе до влошаване на хранителната несигурност за пациентите с ТБ и техните семейства по време на заболяването. Поне 75% от всички случаи на туберкулоза са сред хора на възраст 15–54 години и в най-добрата си работна година (7). Туберкулозата е основна причина за влошаване на бедността, тъй като хората с туберкулоза често са изправени пред двойната тежест на намалените доходи и увеличените разходи: те често са твърде болни, за да работят и семействата им трябва да плащат разходи, свързани с лечение (33).

Туберкулоза и бременност

Ниското тегло при раждане, което е предиктор за детската заболеваемост и смъртност, е по-често при бебета, родени от жени с туберкулоза (34–38). Бебетата на майки с туберкулоза имат повишен риск от преждевременно раждане и перинатална смърт, докато майките са по-склонни да имат усложнения по време на бременност, като нарушенията на хипертонията по време на бременност са по-чести (35–37, 39, 40). Започването на лечение на туберкулоза по-рано по време на бременността обикновено е свързано с по-добри резултати при майката и бебето (37, 39).

Адекватното наддаване на тегло по време на бременност, което е свързано с подобрено тегло при раждане, е проблем при жените с туберкулоза. В проучване в Папуа Нова Гвинея, повече от 80% от бременните жени с туберкулоза, които не са получавали лечение по време на бременност или са били лекувани по-малко от 4 седмици, са загубили тегло или не са наддали адекватно по време на бременност. По-голямата част от жените, лекувани повече от 4 седмици, наддават адекватно; въпреки това, 38% не са наддали адекватно или са загубили тегло въпреки по-продължителното лечение на туберкулозата (39).

Бременните жени с туберкулоза са били изложени на повишен риск от развитие на прееклампсия (35, 40, 41). Доставчиците на здравни грижи трябва да бъдат информирани за този риск и да следват препоръките на СЗО за хранене за жени в риск от развитие на прееклампсия и еклампсия (6, 42). В популации, в които приемът на калций е нисък, добавянето на калций като част от антенаталната грижа се препоръчва за предотвратяване на прееклампсия сред бременни жени, особено сред тези с по-висок риск от хипертония.

Независимо от наличието на туберкулоза, майчините изисквания за микроелементи по време на бременност са с 25-50% по-високи, в зависимост от хранителните вещества, от изискванията преди бременността (43, 44). Въпреки че не е имало рандомизирани контролирани проучвания на добавки с микроелементи при бременни жени с туберкулоза, множество добавки с микроелементи, дадени по време на бременност при неинфектирани с ХИВ популации, са били ефективни при намаляване на нивата на ниско тегло при новородени, малки за гестационна възраст, и анемия (45–47). Кокранов преглед на многократното добавяне на микроелементи при заразени с ХИВ жени по време на бременност установява, че жените, които са получавали многократни добавки с микроелементи, включително желязо и фолиева киселина, имат значително по-добри резултати при раждането в сравнение с тези, които са получавали само желязо и фолиева киселина или без добавки (48, 49 ). Кърмачетата от заразени с ХИВ майки, на които са дадени многократни добавки с микроелементи, са имали по-голямо тегло при раждане и са били по-малко склонни да имат ниско тегло при раждане или са били родени тежко преждевременно или с малка гестационна възраст (48, 49).

Здравата добре хранена жена трябва да наддава между 10 kg и 14 kg по време на бременност, за да увеличи вероятността за раждане на доносено бебе с тегло най-малко 3,3 kg (50). За да поддържа средно седмично наддаване на тегло от приблизително 420 g и средно месечно наддаване от 1,7 kg през втория и третия триместър, жената обикновено консумира 360 kcal/ден (1,5 MJ/ден) през втория триместър и 475 kcal/ден ( 2,0 MJ/ден) през третия триместър, в допълнение към обичайната храна (50). За да се подкрепят допълнителните нужди от протеини по време на бременност, се препоръчва на жените да консумират допълнително 9 g/ден протеин през втория триместър и 31 g/ден през третия триместър. Бременна юноша се нуждае от 1,5 g протеин/kg бременна телесна маса, за да поддържа собствените си нужди, както и тези на плода (51). Бременните жени с поднормено тегло (ИТМ по-малко от 19 kg/m 2) могат да ядат допълнителна храна, за да постигнат общо наддаване на тегло между 12,5 kg и 18 kg, със средно седмично наддаване на тегло от 510 g и средно месечно наддаване от 2 kg през втория и третия триместър (52).

Туберкулоза и детски домакински контакти

Поради близостта и честотата на контакт децата с туберкулоза обикновено се заразяват от някой в ​​непосредственото им домакинство (53). Когато се открие положителният случай в домакинството, скринингът за туберкулоза сред членовете на домакинството е средство за ранно откриване на туберкулоза при деца и други близки контакти. Малките деца са особено уязвими поради относително незрялата им имунна система (53). Децата с недохранване са изложени на особен риск. Недохранването и по-младата възраст индивидуално увеличават риска от домакински контакти на пациенти с туберкулоза, развиващи активно туберкулозно заболяване (53, 54).

Проверката за контакт с деца в много страни с ниски до средни доходи може да не е приоритет, така че децата, които са заразени, може да бъдат пропуснати. Допълнително усложнение за скрининг на домакинските контакти за туберкулозна инфекция е фактът, че децата с леко до умерено недохранване стават анергични, което означава, че не могат да получат имунологичен отговор на кожния тест за туберкулоза (14). Това увеличава вероятността да се пропусне диагнозата туберкулоза, когато се използват кожни тестове. Тези деца представляват потенциално значителен брой бъдещи случаи на туберкулоза (53, 55).

В единственото проучване за хранителна интервенция, идентифицирано при домакински контакти, членовете на семейството на пациенти с туберкулоза, които са получавали само хранителни съвети, са имали почти шесткратен риск от развитие на активно заболяване, в сравнение с тези, които са получавали витаминни и минерални добавки с диетични съвети (56). Това проучване е проведено в Ню Йорк между 1941 и 1946 г., преди появата на туберкулозната химиотерапия. Докато не са провеждани интервенционни проучвания при домашни контакти на деца след въвеждането на химиотерапия, подобреното хранене сред домакинските контакти на пациенти с ТБ, особено при деца на възраст под 10 години, може да намали риска от контакти, развиващи активно заболяване.