Брайън Балмадрид

1 Катедра по гастроентерология, Университет на Вашингтон, Харборвю Медицински център, кампус, Сиатъл, САЩ

Резюме

Безводният холецистит е животозастрашаваща инфекция на жлъчния мехур, която обикновено засяга критично болните. Късната диагноза може да има опустошителни резултати поради високия риск от перфорация на жлъчния мехур, ако не се лекува. Диагнозата не е ясна, тъй като знакът на Мърфи е трудно непозволен при критично болните и много находки от изображенията са или нечувствителни, или неспецифични. Тази статия прави преглед на текущата литература за изображения, за да подобри интерпретацията на констатациите. Лечението включва перкутанна холецистостомия, хирургична холецистектомия или напоследък ендоскопски поставен метален стент през стомашно-чревния тракт в жлъчния мехур. Тази статия прави преглед на текущата литература, оценяваща резултатите от всеки вариант на лечение и предлага протокол за определяне на метода на избор въз основа на популацията от пациенти. По-конкретно, ендоскопският дренаж на жлъчния мехур, управляван с ултразвук, е нов подход за дренаж при пациенти, които са слаби кандидати за операция и премахва необходимостта от перкутанен дренаж и всички негови усложнения. Той има обещаващи резултати, но има предупреждения при използването му.

Въведение

Безводният холецистит е необичайна, но потенциално опустошителна инфекция на жлъчния мехур. Диагнозата може да бъде трудна за поставяне, но ранното разпознаване е важно. Установените възможности за лечение показаха успех и нов начин на лечение показа обещание. Точният ред и предпочитание на методите на лечение обаче остават неясни. Тази статия ще обобщи скорошната литература и ще обсъди фактори, които определят подходящия начин на лечение.

Жлъчният мехур действа като резервоар за 30 до 50 ml силно концентрирани жлъчни киселини, които са необходими за диетичната абсорбция на липиди. Контракциите на жлъчния мехур се появяват по време на хранене, освобождавайки повече жлъчни киселини в дванадесетопръстника, за да помогне за усвояването на храната 1. Дисмотилитет или застой на жлъчния мехур, съчетани със състояния с висок холестерол, могат да причинят образуване на камъни в жлъчката, потенциално да доведат до запушване на кистозния канал и да причинят остър холецистит. Камъните в жлъчката причиняват по-голямата част от острия холецистит. Не-жлъчният камък или безалкохолен холецистит се среща по-рядко и често се пренебрегва, което води до забавяне на диагнозата.

Безводният холецистит е инфекция на жлъчния мехур, която не е свързана с камъни в жлъчката, което води до сериозни последици. Той представлява само 10% от острия холецистит, но има по-висока заболеваемост и смъртност от калкулозен холецистит 2, тъй като тези пациенти обикновено са по-болни в началото.

Както при много инфекции, основата на лечението е антибиотици и контрол на източника, като последният обикновено включва холецистектомия или перкутанен дренаж в жлъчния мехур. При критично болните пациентите редът и видът на лечението са по-малко ясни. Обичайно е да се поставя перкутанна холецистостомия (ПК) за нестабилни пациенти, но възниква въпросът дали това може да бъде дестинационна терапия или трябва да се извърши холецистектомия, когато е по-стабилна. От литературата възниква нов начин на вътрешен дренаж в стомашно-чревния тракт, но неговата роля все още се обсъжда. Ще обсъдим нови изследвания, които подробно разглеждат тези проблеми.

Безводен холецистит

Безразличният холецистит се причинява от застой на жлъчния мехур от хипомотилитет, който води до повишено интралуминално налягане в стената на жлъчния мехур, което води до исхемия, възпаление и потенциална некроза. Както при всеки застой, той може да доведе до бактериална колонизация и да премине към инфекция на жлъчния мехур. Продължаващата исхемия, възпаление или инфекция (или комбинация от тях) може да доведе до перфорация, която се среща при около 10% 2. Тези хора често са критично болни преди да се развият безразличен холецистит и по този начин тези усложнения могат да бъдат опустошителни. Значителни заболявания и стресови фактори, по-често срещани при пациенти в интензивното отделение, могат да причинят разстройство на жлъчния мехур. Инсулт, инфаркт, тежки изгаряния, травми, големи операции и продължителна употреба на общо парентерално хранене - всички са свързани с безнадежден холецистит. Таблица 1 изброява повече асоциации на болестите. Тогава не е изненадващо да видим исторически високи нива на смъртност от 30% 2. Имайте предвид, че тази диагноза не се ограничава до болни пациенти в болнична обстановка. В едно по-малко ретроспективно проучване на 47 пациенти, по-голямата част (72%) от пациентите са развили симптоми на безразмерен холецистит в амбулаторните условия 3 .

маса 1.

Стрес Съпътстващи заболявания Инфекция, свързани Разни
ТравмаЗахарен диабетСалмонелаСистемен лупус
ИзгарянияКраен стадий на бъбречно заболяване Стафилококус ауреус Васкулитиди
Сърдечно-белодробна
реанимация		Застойна сърдечна недостатъчност/
заболяване на коронарната артерия		Цитомегаловирус
СепсисПериферни съдови
болест
Общо парентерално
хранене		 Имуносупресия
Механични
вентилация		СПИН
Костен мозък/
стволови клетки
трансплантация		Микроспоридия/
криптоспоридий
Основни операции

Представяне и диагностика

При амбулаторните пациенти представянето е подобно на това при калкулозен холецистит, при което има болка в десния горен квадрант, треска и положителен знак на Мърфи. Диагнозата обаче може да бъде по-трудна при критично болни, тъй като може да се прояви с неспецифични, но сериозни симптоми на сепсис, промяна в психичното състояние и цялостно влошаване на клиничния ход 4. Пациентът може да не успее да изрази дискомфорт в корема. Безалколозният холецистит обикновено засяга мъжете в по-напреднала възраст в сравнение с неговия аналог в жлъчния камък, при който жените преобладават при калкулозен холецистит 5. Обикновено има леки повишения в чернодробните функционални тестове. Безалколозният холецистит обаче не причинява директно жълтеница, поне не в ранните стадии на заболяването. Свързаната със сепсис холестаза или по-рядко анатомична компресия на общия жлъчен канал от разширен жлъчен мехур (синдром на Mirizzi) в крайна сметка може да доведе до жълтеница.

Комбинацията от ултразвуково изображение и холецинтиграфия с холецистокинин (HIDA-CCK) може да потвърди диагнозата. Много пъти ултразвук, показващ разтегнат жлъчен мехур с удебелена стена и възпаление без камъни, може да бъде диагностичен. Силно удебелената стена или развитието на перихолецистична течност увеличава специфичността. Важно е да се отбележи, че въпреки че ултразвукът сам по себе си е чувствителен за тази диагноза 6, критично болните пациенти често имат необичайни ехографски находки в жлъчния мехур, без да имат безалкохолен холецистит 7, което намалява специфичността на ултразвука.

Компютърната томография (КТ) има висока чувствителност, подобна на тази при ултразвук, но липсва специфичност. Критично болните пациенти имат по-висока честота на аномалии на жлъчния мехур при КТ в сравнение с ултразвук. В голямо, контролирано от ретроспективно проучване (n = 127 случая), специално изучаващо безалкохолен холецистит в отделения за критични грижи, 96% от критично болните пациенти са имали анормални констатации на жлъчния мехур на своите CT изображения. Тези констатации включват повишена дебелина и липса на засилване на стената на жлъчния мехур, субсерозален оток, повишена плътност на жлъчката, големи перпендикулярни диаметри на жлъчния мехур, газове в жлъчния мехур, асцит, перитонеален мастен оток и дифузен оток на тъканите. (Вижте Таблица 2 за допълнителни КТ констатации с чувствителността и специфичността, ако са налични.) Най-специфичната констатация за безалкохолен холецистит е газовете в жлъчния мехур със специфичност 99,2%, но много ниска чувствителност от 11,1%. Алтернативно, липсата на каквито и да било находки за жлъчния мехур има много добра отрицателна прогнозна стойност, като ефективно изключва безалкохолен холецистит 8. Само девет от 43-те случая с предполагаем безразличен холецистит са имали некротичен жлъчен мехур при патология след холецистектомия. Този факт ограничава точността на предложените от тях чувствителност и специфики.

Таблица 2.

Констатации Специфичност за
некротичен GB,
процент Чувствителност за
некротичен GB,
процент
Газ в рамките на GB99.211.1
Липса на подобрение на стената на GB94.937.5
Субсерозен оток92.422.2
Дебелина и подобрение
на GB стената		NA25
Жлъчка с висока плътностNA13
Увеличен перпендикуляр
диаметри на GB		NA78
Оток на перитонеалната мазнинаNA89
Дифузен оток на тъканитеNA89
АсцитNA100

GB, жлъчен мехур; NA, не е приложимо.

В HIDA-CCK CCK кара жлъчния мехур да се свива и след това се измерва фракция на изтласкване. Тъй като естеството на ядрените изследвания, този тест може да отнеме часове, за да се извърши и следователно е подходящ само за избрани пациенти. Фракция на изтласкване по-малка от 35% е показателна за дисфункция на жлъчния мехур и по този начин безалкохолен холецистит. Чувствителността и специфичността варират между 67 и 100% и между 58 и 88%, съответно 9 .

Има няколко други проучвания и мета-анализ, оценяващи чувствителността и спецификата на образните методи при диагностициране на остър холецистит. Повечето обаче изключват безразборния холецистит от анализа. В литературата има критерии за образна диагностика на безалкохолен холецистит, като преглед от Barie и Eachempati 10. Важните открития, които трябва да се търсят при изображенията, са разтегнат жлъчен мехур без камъни заедно с удебелена или оточна стена. Допълнителни открития служат за подобряване на спецификата. Както винаги, включете други клинични данни, за да поставите диагнозата.

Лечение

Прилагането на интравенозни антибиотици играе първата роля при лечението на безкалкулен холецистит в болничната обстановка. Обществото за хирургична инфекция и Американското общество за инфекциозни болести предоставиха насоки през 2010 г., които основават своите антибиотични препоръки дали това е придобито в общността или в болница, но ние ще се съсредоточим върху болничните режими. За монотерапия карбапенемите и пиперацилинът/тазобактамът са добри възможности. За други режими, включително такива, които отчитат организмите, произвеждащи бета-лактамаза (ESBL), вижте Таблица 3 11. Продължителността на антибиотиците зависи от контрола на източника и може да бъде спряна четири до пет дни след постигане на това 11, 12. В трудната ситуация, в която не може да се постигне контрол на източника, антибиотичният режим трябва да се основава на намаляващи възпалителни маркери, разрешаване на треска и подобряване на клиничното състояние. В тази ситуация липсват проучвания и официални препоръки и поради това клиницистите трябва да вземат предвид продължителността на антибиотиците за всеки отделен случай.

Таблица 3.

Ситуация Режим
Лека до умерена инфекцияЦефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
Тежка инфекция или високорискови фактори като
като напреднала възраст, имунокомпромис,
и болест на крайните органи		Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем,
пиперацилин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
или цефепим, всеки в комбинация с метронидазол
Бета-лактамаза с разширен спектър
(ESBL) организми, произвеждащи		 Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем и
пиперацилин-тазобактам, всеки в комбинация с
метронидазол
Инфекция, свързана със здравеопазването, която и да е
тежест		Добавете ванкомицин към подходящия режим по-горе.

Адаптиран от Насоките на Хирургичната инфекция и Инфекциозното общество на Америка от 2010 г. 11 .

Традиционното лечение за контрол на източника е компютър или операция. Транспапиларният дренаж чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) се използва с променлив успех и страда от висок процент на рецидиви 13. Няма да обсъждаме тази опция по-подробно. Избраното лечение би било хирургична холецистектомия. Много от тези пациенти обаче са в критично състояние и са лоши хирургични кандидати. Това е, когато се използва компютърна тръба, поставена чрез интервенционна рентгенология за осигуряване на дренаж на жлъчния мехур. Това може да действа едновременно като временна мярка (мост към операция) и като вариант на лечение. Едно много голямо ретроспективно проучване на 1725 случая предполага, че при изключително болни пациенти компютърът има по-ниска заболеваемост, по-малко посещения в интензивно отделение, намалена продължителност на престоя и по-ниски разходи в сравнение с отворената холецистектомия 14. Острите усложнения за PC тръба остават ниски с обща честота около 2% 15, 16. Имайте предвид, че пациентите, които получават перкутанен дренаж, обикновено са по-болни с по-високи нива на смъртност като цяло и смъртността може да не е пряко свързана със самата интервенция. По този начин, обичайната практика включва първоначален компютър при всички пациенти с рискова хирургия.

Възниква въпросът кой трябва да се подложи на опит за хирургична холецистектомия след стабилизиране с компютър. В неотдавнашен ретроспективен преглед на 271 пациенти с компютър за безалкохолен холецистит, 46,8% от пациентите са имали интервална холецистектомия най-вече по време на приемането на индекса. Имаше 8,5% 30-дневна смъртност. Пациентите, починали в болницата, бяха изключени от оценката на резултатите, изкривявайки заключенията. При останалите 44,6% (121 пациенти), лекувани само с компютър, перкутанният дренаж е отстранен успешно при 72,7% след успешно проучване на затягане на катетъра, докато при останалите катетърът е останал. Честотата на рецидиви след отстраняване на дренажа е била само 2,3% 15. Това е едно от най-мащабните проучвания, специално разглеждащи първоначалното лечение с компютър на безкалкулен холецистит. Това засилва, че компютърът е безопасен и ефективен, но също така подчертава, че това може да бъде самотното лечение с добра честота на евентуално отстраняване на тръбата. При пациенти, които не са добри кандидати за операция в който и да е стадий на заболяването, перкутанният дренаж може да е достатъчен за лечение. Неговият ретроспективен характер намалява силата на това заключение от изследването.

По отношение на времето за отстраняване на канализацията няма консенсус. Разумният подход е първо да се изчака разрешаването на клинични симптоми като треска или левкоцитоза. След това една седмица след разрешаването трябва да се направи холецистограма и ако кистозният канал е патентен и контрастът се изпразва лесно в дванадесетопръстника, тогава тези пациенти са кандидати за отстраняване на РС тръбата.

Фигура 1.

безкалкулен

( а) Това изображение с компютърна томография показва разтегнат жлъчен мехур в непосредствена близост до антрума на стомаха. ( б) Този изцяло покрит метален стент, разположен в лумена, създава комуникация между стомашния антрум и сега значително декомпресирания жлъчен мехур.

Би било полезно да се направи проспективно проучване, директно сравняващо подхода на EUS-GB към PC при пациенти, които се считат за лоши хирургични кандидати в условията на остър холецистит, и по-специално планира да извърши анализ на подгрупата на безкалкулен холецистит. Важно е да се отбележи, че EUS-GBD трябва да бъде запазена за пациенти, за които не се очаква някога да се подлагат на операция. Приближаването на жлъчния мехур до луковицата на дванадесетопръстника увеличава трудността и риска от хирургично отстраняване на жлъчния мехур, тъй като това може да доведе до дуоденална или стомашна перфорация, тъй като има 15-мм луминален дефект, създаден от LAMS. По този начин в тази ситуация се избягва операция. Макар и технически подвижни, тези метални стентове трябваше да бъдат постоянно в тази ситуация. За сравнение, перкутанната тръба може да действа като мост и не добавя риск за хирургична холецистектомия, най-категоричното лечение.

Обобщение

Съкращения

КТ, компютърна томография; ERCP, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография; EUS-GBD, ендоскопски дренаж на жлъчния мехур, управляван с ултразвук; Стомашно-чревен, стомашно-чревен; HIDA-CCK, холецинтиграфия с холецистокинин; LAMS, изцяло покрит метален стент с луменно покритие; PC, перкутанна холецистостомия.

Благодарности

Авторът би искал да благодари на Майкъл Сондърс от Университета във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон, САЩ, за предоставяне на CT изображения. Тези CT изображения са получени от MS като част от рутинната практика.