диабетните

Доказателствата, документиращи ролята на храненето за подобряване на заздравяването на рани и симптомите на невропатия, не са широко разпространени, особено сред лекарите в областта на долните крайници. Но получаването на тази информация до вашите пациенти с диабет може да помогне за спасяването на краката им.

Практикуващите, които се грижат за пациенти с диабет с невропатия и повишен риск от язви на стъпалата, са склонни да се съгласят в едно: няма решение за еднократно лечение. Необходим е екип от специалисти, които работят заедно, оценявайки пациентите един по един, за да стигнат до ефективен план за лечение. И това, което практикуващите долните крайници може да не осъзнаят, е, че храненето е ключова част от това мултидисциплинарно уравнение.

„Това, с което не се справяме добре в медицината, е да оценим хранителния статус“, каза Дейвид Армстронг, д-р, доктор по медицина, професор по хирургия и директор на Алианса за спасяване на крайници в Южна Аризона в Университета на Аризона в Тусон. „В ущърб на нашите пациенти ние не се фокусираме върху това. Ако пренебрегнем краката си, те ще си отидат. И като пренебрегваме храненето си, може би игнорираме краката си. Независимо дали сме го приели сериозно в медицинско или медицинско училище, мисля, че е важно да се фокусираме върху него, докато практикуваме и в изследванията, които правим. "

При пациенти с диабет оценката на хранителния статус започва с оценка на нивата на кръвната захар, което може да повлияе както на периферната невропатия, така и на зарастването на рани. Но дори управлението на кръвната захар изисква повече от подход за изрязване на бисквитки, според Ванда Хауел, доктор по медицина, изтъкнат професор по наука за храненето в университета в Аризона.

„Акцентът на всички в екипа е да работят с хора и да проследяват по време на тяхното управление на диабета, за да се опитат да доведат кръвната захар в разумни граници“, каза Хауъл. „Забележете, че не съм използвал„ нормален “диапазон, тъй като за някои хора се оказва, че върховете и долините на кръвната захар стават много по-опасни в сравнение с уврежданията на микроваскуларната невропатия, които могат да бъдат направени. Така че наистина трябва да работите с всеки пациент поотделно, така че всеки поддържа относително тесен диапазон на нивата на кръвната захар, дори ако нивата са малко високи. "

Предишни изследвания са открили някои доказателства в подкрепа на употребата на витаминни добавки при лечението на диабетна периферна невропатия и невропатична болка (вж. „Хранително управление на диабетна невропатия“). По-новите изследвания предоставят допълнителни улики за това как храненето може да помогне за подобряване на невропатичните симптоми и заздравяване на рани.

Симптоми на невропатия и витамин D

В проучване, публикувано в юлския брой на Diabetes Medicine, изследователи от Медицинския университет в Южна Каролина в Чарлстън стигнаха до заключението, че недостатъчността на витамин D е свързана със симптомите на периферна невропатия при хора с диабет, дори след приспособяване към объркващи фактори. Старши автори Ванеса Диас, доктор по медицина и доктор Арч Мейнус, заявиха, че тяхното проучване очевидно е първото, което прави такава връзка, като използва национално представителна извадка от възрастни.

Те и техните съавтори анализираха данните от Националното изследване на здравето и храненето (NHANES), 2001-2004 г., ограничавайки изследваната популация до възрастни на 40 и повече години, които са диагностицирани с диабет и чиито нива на витамин D са включени в базата данни на NHANES. Повече от 80% от участниците са имали дефицит на витамин D, използвайки 30 ng/ml като ниво на достатъчно серумно ниво на витамин D. Половината от участниците съобщават, че са имали парестезия в ръцете или краката си в рамките на три месеца преди проучването, почти 40% съобщават за изтръпване или загуба на чувство в ръцете или краката си, а 8% съобщават за четири до шест безчувствени области на краката си. Базата данни обаче не прави разлика между диабет тип 1 и тип 2.

„Знаем, че адекватните нива на витамин D помагат да се предотврати развитието на диабет и с гликемичен контрол, което е много важно за невропатията“, каза Диас. „Препоръчваме на практикуващите да проверят нивата на серумния витамин D на своите пациенти с невропатия, за да определят дали има дефицит. Разгледахме данните около нашата собствена клиника и 80 до 90 процента от нашите пациенти имат недостиг на витамин D. "

Проблемното обаче е определянето на оптималния начин за приемане на витамин D и доколко добавката е полезна.

„Имаме рецептори за витамин D в тялото“, каза Майнъс. „Въпросът е дали ограничавате приема на храни, добавяте ли добавки или го получавате от слънчева светлина. Ако получа допълнителен час излагане на слънце, трябва ли да приемам по-малко добавка? Наистина не знаем в този момент. "

Настоящата препоръчителна дневна доза (RDA) за витамин D е 600 IU/ден за деца и възрастни до 70 години и 800 IU/ден за възрастни индивиди. През ноември 2010 г. обаче Институтът по медицина (IOM), позовавайки се на обществено объркване относно ползите от витамина и рисковете от свръхконсумация, публикува актуализация на диетичните референтни приема (DRI), която определя за повечето хора 2000 до 4000 IU/ден за горна граница за прием на витамин D.

Не съществува пряка връзка между серумните нива на витамин D и нивата на прием на добавки, каза Диас, поради което тя и нейните колеги препоръчват използването на серумните нива като ръководство за пациентите на индивидуална основа.

„Изследванията сега трябва да се насочат повече към това как действа добавката и какво ниво на добавките работи. Сега от 2000 до 4000 IU изглежда достатъчно. Въпреки това, повече от 4000 IU могат да бъдат рискови “, каза тя.

Повече за витамин В комплекс

В проучване, публикувано в броя на рецензиите за неврологични заболявания през зимата и пролетта на 2011 г., изследователи от Allen M. Jacobs and Associates в Сейнт Луис описват как плътността на нервните влакна е повлияна от терапията с витаминни добавки при 11 пациенти с диабетна периферна невропатия. Терапията, комбинация от орални форми на витамини L-метилифолат (B9, 3 mg), метилкобаламин (B12, 2 mg) и пиридоксал 5'-фосфат (B6, 35 mg), преди това е била свързана с намаляване на невропатичната болка и подобряване на дискриминацията в две точки (вж. „Хранително управление на диабетната невропатия“, март, стр. 63).

Единадесет пациенти с DPN и диабет тип 2 са приемали лечението в продължение на шест месеца, а плътността на епидермалните нервни влакна е измерена чрез биопсия от прасеца на крака в началото и в края на периода. Осем от пациентите показват увеличение на плътността на нервните влакна след лечение, а девет пациенти са имали по-малко и по-малко интензивни парестезии в сравнение с изходното ниво.

„Ключът при пациента с диабет е да се увери, че се придържа към диабетната си диета и контролира диабета си. Само това ще обърне симптомите на невропатия при много пациенти ”, каза Алън Джейкъбс, DPM, подиатричен хирург. „Не знам дали практикуващите могат да помогнат на пациентите да облекчат симптомите на невропатия, различни от очевидните, а именно да изследват пациентите за хранителни дефицити.“

През есенния брой на същото списание през 2010 г. изследователи от Института за мускулно-скелетна система на Каролина в Айкен, Южна Каролина, описаха как една и съща хранителна добавка е довела до статистически значими подобрения в кожното усещане в краката на пациенти с диабет тип 2 с периферна невропатия. Двадесет участници приемаха терапията два пъти дневно в продължение на четири седмици, след това веднъж дневно в продължение на още 48 седмици. Те бяха тествани на изходно ниво и на шестмесечни и едногодишни интервали. Най-голямото подобрение се случи през годината.

Въпреки доказателствата, подкрепящи добавянето на витамин В за симптомите на невропатия, Джейкъбс подчерта, че това представлява само един аспект от грижата за пациентите.

„Не можете да намалите лечението само до едно или две неща. Ефективното лечение, базирано на всеки отделен пациент, отнема минимално добър прием на витамини и протеини, добро общо хранене и понякога фармацевтична терапия. Пациентите не винаги могат да се нуждаят от добавки ”, каза Джейкъбс.

„Плати ми сега ...“

Тези настроения бяха повторени от Денис Фриш, DPM, подиатрист в Бока Ратон, Флорида, и член на комисията, която разработва съдържание за Националната програма за обучение по диабет в Националните здравни институти. Тази програма предлага публикации и други образователни материали на лица и професионалисти.

„За съжаление не съществува„ всичко за край “за невропатия“, каза Фриш. „Това, което казвам на пациентите си, е„ платете ми сега или ми платете по-късно. “Погрижете се по-добре за диабета си предварително, за да се опитате да намалите шанса да получат невропатия.“

Началото на невропатията може да се забави и евентуално да се избегне, ако кръвната захар остане в разумно контролирани граници с течение на времето, обясни Хауъл.

„Поддържането на достатъчно последователна кръвна захар е най-добрият подход за повечето хора, когато работите с хора, които се опитват да предотвратят усложнения като невропатии“, каза тя.

Най-трудните за управление често невропатии са тези, свързани с диабет тип 1, каза Хауъл.

„(Тези пациенти) се опитват да контролират заболяването си с инжекции от инсулин в продължение на много години и започват да получават тези съдови усложнения“, добави тя. „Работата с тях е най-голямото предизвикателство, защото просто не можеш да кажеш:„ Е, бе, ако просто загубите няколко килограма, кръвната Ви захар може да бъде под контрол. Хората с диабет тип 1 имат опустошителни последици и те са тези, за които се сещам, когато се сетя за предизвикателството да кажа на някого: „Не е толкова важно какво ядете, колкото е кога и колко и фактът, че сте последователни в това. "

Хауъл препоръчва хранителна програма, основана на планиране, честота на хранене и количество прием на храна, вместо да брои чаени лъжички захар.

„Точно както управлявате болестта с фармацевтични продукти, така и с храната. Планирането и координирането на приема на храна с лекарства изглежда работи най-добре за всички “, каза тя.

Но не всеки ще има еднакви или дори сходни графици.

„Всеки, на когото е казано, че има висока кръвна захар, абсолютно трябва да има последващи грижи с мултидисциплинарен екип и част от това проследяване трябва да бъде да се установи какво може да работи за конкретния човек в конкретния начин на живот, като прави това ежедневието и работата на тази конкретна работа “, каза Хауъл.

Използването на гликемичния индекс - класиране на въглехидратите според степента, до която те повишават нивата на кръвната захар след хранене - за насочване на избора на храна е един от вариантите, който може да помогне за контрола, предложи тя. Уебсайтът на Американската диабетна асоциация предлага редица хранителни препоръки, както и Националната образователна програма за диабет.

Хауъл също се съгласява, че вместо една хранителна добавка или допълнително хранително вещество от храната, контролът на невропатичните симптоми изисква цялостен подход.

„Няма начин на земята, включително някой витамин, да повлияе на диабетната невропатия до такава степен, че някой да не се нуждае от диетични или рецептурни подходи“, каза тя.

Младост и затлъстяване

Въпреки че голяма част от тежестта на невропатията се поема от възрастните хора, по-младите хора са все по-засегнати - тенденция, която се развива в световен мащаб, според Армстронг.

„Виждаме много повече хора, които получават диабет по-рано“, каза той и добави, че всъщност това е двуглава тенденция. „Имаме по-възрастни хора, които живеят по-дълго с усложнения, и имаме по-млади хора, които се разболяват по-рано и идват в сравнително млади възрасти, като например в края на двадесетте или началото на четиридесетте.“

Докато възрастните пациенти могат да имат някакъв брой съпътстващи заболявания, които могат да увеличат риска от диабет, изследванията показват, че при по-младите пациенти затлъстяването е основен фактор, допринасящ за това и следователно основна цел за хранителна намеса.

Проучване на Университета в Мичиган, публикувано в изданието на Diabetes Care от ноември 2006 г., установи, че повече от половината затлъстели юноши са били резистентни към инсулин и са със значително повишен риск от развитие на диабет. В това проучване състоянието на теглото е най-важният определящ фактор за инсулиновата резистентност. Още по-тревожни са констатациите от проучване за детски диабет от февруари 2010 г., което установи разпространение на затлъстяването от 79,4% сред младежите с диабет тип 2.

Заздравяване на рани и хранене

Въпреки че е трудно да се постигне хранителен подход за подобряване на симптомите на невропатия, това е малко по-лесно, когато става въпрос за хранене и заздравяване на рани, каза Фриш.

"Правилната диета за поддържане на контрола на глюкозата също помага да се насърчи по-доброто заздравяване на рани", каза той.

В изданието на Ostomy & Wound Management от март 2006 г. изследователи от Университета на Северна Каролина в Chapel Hill установяват, че хроничните язви на диабетно стъпало са по-малко излекувани след 12 седмици при пациенти, чиито нива на глюкоза са се увеличили през този период от тези, чиято глюкоза нивата намаляват или остават стабилни.

Но глюкозата не е единственият фактор, който трябва да се има предвид, каза Хауъл.

„Заздравяването на рани е по-скоро въпрос на подходящ прием на протеин спрямо общия прием на калории“, каза тя. „Раните не зарастват без синтез на тъкани, което не се случва без адекватен протеинов субстрат, което получаваме, когато ядем храни с високо съдържание на протеини, разбити на аминокиселини. Нуждаем се от тези аминокиселини, за да синтезираме нова тъкан. Трябва да имате достатъчно протеини и достатъчно калории в прилично разпределение, така че да отделите този протеин за действителен синтез на постно тяло, вместо да се използва за енергия. "

Хауъл каза, че други хранителни вещества участват в заздравяването на рани, но има противоречиви резултати от проучвания за ефектите на цинк и витамин С. Въпреки че преглед в изданието на Current Opinion от ноември 2009 г. по клинично хранене и метаболитни грижи предполага, че комбинации от витамин С и цинкът може да бъде полезен за заздравяване на язви под налягане и евентуално хирургични рани, друг преглед, публикуван три месеца по-късно в Annals of Long Term Care: Clinical Care and Aging установи недостатъчни доказателства в подкрепа на този тип комбинирана терапия.

Джейкъбс вярва, че е отминало време да започне да говори повече за храненето и заздравяването на рани.

„Реално болните от диабет, особено по-възрастните пациенти с диабет, често имат хранителни дефицити, които могат да допринесат за нарушено зарастване на рани“, каза Джейкъбс. „Въпросът е дали практикуващите преглеждат пациентите и търсят ли тези неща - и според мен това наистина рядко се случва.“

Повечето хора, интервюирани за тази статия, обвиняват медицинското образование за липса на интерес към смесване на хранителни и подходи на живот с фармацевтични методи за предотвратяване или контрол на диабет и невропатия и ускоряване на зарастването на рани.

„Хранителните аспекти на зарастването на рани са били много игнорирани от почти всички при зарастването на рани. Това е тема, която рядко виждате обсъждана дори на срещи за заздравяване на рани “, каза Джейкъбс. „Много пациенти с диабет имат дефицит на кофактори, необходими за заздравяване на рани, като витамин А, витамин С, цинк и аргинин. Някои проучвания показват, че добавките с активни форми на витамин В, като L-метилфолат, са полезни за увеличаване на заздравяването на съдови рани. "

Лари Хенд е писател със седалище в Масачузетс.