Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Марк А. Радж; Dawood Tafti; Джон Кил .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 30 юни 2020 г. .
Въведение
Pes planus, често наричан „плоски стъпала“, е относително често срещана деформация на стъпалото и се определя от загубата на медиалния надлъжен свод на стъпалото, когато той контактува или почти контактува със земята. [1] Сводът на стъпалото е здрава, еластична връзка на връзки, сухожилия и фасции между предния и задния крак. Талокалканеалната междукостна връзка, тибионавикуларната част на делтоидния лигамент, пружинната връзка и медиалната талокалкална връзка помагат за стабилизиране на свода на стъпалото. [2] Арката служи като адаптивна и гъвкава основа за цялото тяло. [3] Той функционира за разсейване на силите на носене на тежести и действа за съхраняване на механична енергия в разтегнатите еластични връзки по време на цикъла на походката. [4] Дисфункцията на сводовия комплекс, особено свързана с гъвкаво плоско стъпало, често може да бъде асимптоматична, но може да промени биомеханиката на долните крайници и лумбалния отдел на гръбначния стълб, причинявайки повишен риск от болка и нараняване. [5]
Етиология
Pes planus може да бъде вродена или придобита.
Pes planus е доста често срещано при кърмачета. [6] Кърмачетата и малките деца са склонни към отсъстващи дъги, вторични на разхлабената връзка и липсата на нервно-мускулен контрол. [7] Бебетата имат мастна подложка под медиалната надлъжна дъга, която служи за защита на свода през ранното детство. [8] Повечето деца развиват нормални сводове на възраст 5 или 6 години. Повечето случаи на пес планина при децата са гъвкави. Гъвкавият pes planus описва нормална арка без носеща тежест, която изчезва при носене на тежести. [1] Има малък процент от децата, които не успяват да развият нормална дъга до зряла възраст. Затлъстяването при деца е в значителна корелация с тенденцията на надлъжната дъга да се срути в ранна детска възраст. [9]
Функцията на задното тибиално сухожилие е да поддържа свода, както и инверсия и плантарна флексия на стъпалото. Придобитото pes planus най-често се проявява вторично вследствие на дисфункция на задното сухожилие на тибията. [10] Дисфункцията на задните тибиални сухожилия е най-често при жени над 40-годишна възраст със съпътстващи заболявания, включително диабет и затлъстяване. [11] Може да се появи и при възрастни с вроден пес планус, особено при тези, които участват в повтарящи се спортове с голямо въздействие като баскетбол, бягане или футбол. [12]
Пациентите с травма на средната или задната част на крака, водеща до навикуларен, първи метатарзален, калканеален или лигаментен комплекс на Лис-Франк, показват повишен риск от развитие на пес планина. [13] [14] Това се случва по-често при злоупотреба с тези фрактури. Други причини включват наранявания на меките тъкани като плантарна фасция или пролетна връзка. [15] [16] Пациентите със сензорна невропатия могат да доведат до артропатия на Шарко, което да доведе до колапс на средната част на крака с течение на времето. [17]
Пациентите с вродена отпусната връзка вследствие на синдрома на Даун, Marfan или Ehlers Danos могат да се представят с pes planus. [18] [19] [20] Лигаменталната отпуснатост, вторична за бременността, също може да причини pes planus, но обикновено се коригира след раждането. [21]
Пациентите с артропатии са изложени на по-висок риск от придобита пес планина. Те могат да бъдат както дегенеративни, така и възпалителни. Пациентите с ревматоиден артрит или серонегативни артропатии трябва да се считат за изложени на по-висок риск от развитие на пес планина, особено ако са лошо контролирани. [22]
Твърдият pes planus е рядък. Обикновено се развива през детството, но може да се появи във всеки един момент от живота. Развива се от тарзалната коалиция, допълнителната навикуларна кост, вродения вертикален талус или други форми на вродена патология на задните крака. [23]
Епидемиология
Смята се, че около 20% до 37% от населението има някаква степен на pes planus. [24] [25] [26] По-голямата част от тези случаи са гъвкави планини. Изследване от 2003 г. на Dunn et al. установи, че разпространението сред неиспанските бели е 17% и по-голямо сред афро-американците със скорост от 34%. [27] Съотношението на мъжете към жените е 1: 1. [5] Обикновено е по-често при деца, но повечето деца развиват нормална дъга до 10-годишна възраст. Има силен генетичен компонент на pes planus и обикновено протича в семейства. [28] Рентгенографското или клиничното присъствие на pes planus може да бъде случайна находка при пациентите и изисква клинична корелация.
Патофизиология
Медиалната надлъжна дъга се състои от калканеус, ладьевидна, талусна кост, първо три клиновидни форми, и първа, втора и трета метатарзали. [29] Поддържа се от меките тъкани на пролетния лигамент (плантарна калцева навикуларна връзка), делтоиден лигамент, задно сухожилие на тибията, плантарна апоневроза и флексорни халюцис лонгус и бревис мускули. Дисфункцията на която и да е част от медиалната надлъжна дъга може да доведе до придобиване на pes planus. Основните фактори, които допринасят за придобита деформация на плоско стъпало, са прекомерно напрежение в трицепс сура, затлъстяване, дисфункция на задното сухожилие на тибията или отпуснатост на връзките в пролетния лигамент, плантарна фасция или други поддържащи плантарни връзки. [30] Това може да е резултат и от стегнато ахилесово сухожилие или мускул на прасеца. [31]
Твърдият pes planus е рядък. Обикновено се развива през детството, но може да се появи във всеки момент от живота. Развива се от тарзалната коалиция, допълнителната навикуларна кост, вродения вертикален талус или други форми на вродена патология на задните крака.
История и физика
История
Оценката трябва да се основава на презентацията по време на посещението в клиниката. Pes planus е много често при малки деца и е безсимптомно. В редки случаи плоските стъпала могат да станат болезнени или сковани, което може да е признак на основна патология на стъпалото, като тарзална коалиция. Чрез история на развитието трябва да се документират минала медицинска история, минала хирургична история, фамилна анамнеза за пес планина и ниво на активност (спортно участие или избягване). [32]
При възрастни pes planus може да бъде случайна находка. При симптоматични пациенти може да има оплаквания от болки в средата на краката, петата, долната част на крака, коляното, бедрото или гърба. Пациентите с по-напреднали промени могат да се оплакват от променен модел на походка. Пациентите, които обикновено свръхпронатират, ще бъдат изложени на висок риск от навяхване на глезена от хронично „търкаляне на глезена“. Пациентът трябва да бъде попитан за появата на деформация, времето на симптомите, тежестта на минали и настоящи симптоми, анамнеза за травма, фамилна анамнеза, история на хирургия и минала медицинска история (включително хипертония, диабет, ревматоиден артрит, сензорни невропатии, серонегативни спондилоартропатии и затлъстяване).
Физически преглед
Физическият преглед трябва да се състои основно от инспекция, палпация, ROM, тестване на мускулната сила и оценка на походката. Трябва да се направи сравнение с незасегнатия крак.
Проверка: Изпитващият трябва да направи оценка на пациента със и без тежест. Плоското стъпало трябва да се вижда при оглед. Гъвкавото плоско стъпало ще има арка без носене на тежести, която ще изчезне при носене на тежести. Ще се отбележи, че пациентът свръхпронира. Поглеждането на пациента отзад ще покаже знака „твърде много пръсти”. [33] И двата крака трябва да се сравняват за асиметрия.
Палпация: Изпитващият трябва да палпира задното сухожилие на тибията, страничното задно стъпало и плантарната фасция.
ROM: Това ще разграничи гъвкавия от твърдия plan planus. Гъвкавостта може да бъде оценена и с помощта на маневра на Hubscher (тест на Джак), за да се определи дали деформацията е редуцируема.
Изпитване на мускулна сила: Изпитващият може да оцени мускулната сила, като накара пациента да извърши едно повдигане на пръстите. Силата на мускулите на задните тибиални сухожилия може да се оцени, като пациентът обърне стъпалото срещу съпротива. [34]
Оценка на походката: Пациентът може да има анталгична походка. Изпитващите могат да забележат свръхпронация с амбулация.
Оценка
Обикновени рентгенографии
Тежките странични рентгенови снимки на краката често са достатъчни за диагностика. Трябва да се получат симулирани рентгенографии с тегло, ако пациентът не може да понесе тегло. Допълнителни рентгенографски изгледи за оценка на коалицията също могат да бъдат получени, както е посочено.
При страничните рентгенографии с тегло често се отбелязват следните открития:
ЯМР може да се извърши, ако се подозира дисфункция на задната сухожилие на сухожилието или нараняване на пружинния лигамент или други поддържащи меки тъканни структури.
EMG/NCS
Могат да се извършат изследвания на ЕМГ и нервна проводимост, за да се оцени сензорната невропатия.
Лечение/управление
Децата рядко се нуждаят от лечение на pes planus. Ортопедичните стъпала са показани при болки в стъпалата, вторични за pes planus самостоятелно или в комбинация с болки в краката, коляното и гърба. Хирургическата намеса е показана само при твърди пес планини. [35]
При възрастни лечението се основава на етиология. Ортезите за крака и НСПВС са достатъчни за болка. Пациентът трябва да бъде посъветван с подходящи обувки. Пациентите с pes planus могат да се възползват от обувките за контрол на движението. Затлъстелите пациенти трябва да бъдат съветвани да отслабват чрез диета и упражнения. За задната дисфункция на тибията лечението първоначално се състои от почивка, НСПВС и ортопедични средства. Хирургията е запазена за случаи, устойчиви на терапия. [1] [36]
Диференциална диагноза
Различните причини за pes planus са описани по-горе и имат първични и вторични причини. Няколко презентации могат да имитират самолети pes. Диференциалната диагноза често се ограничава до следното и може да бъде изключена въз основа на клинична оценка и изображения:
Прогноза
Плоската храна представлява многофакторна същност. Прогнозата варира в зависимост от етиологията, продължителността на времето, в което пациентът е имал симптоми и курса на лечение. Дегенеративният и възпалителен артрит, както и артропатията на Шарко като причина за плоско стъпало, често са трудни за лечение и симптомите се влошават с времето. Хирургията при патологии като разкъсване на задно сухожилие на тибията, стегнат мускул на гастрокнемия или ахилесово сухожилие има благоприятна прогноза. [36] Модификацията на активността при пациенти, извършващи дейности с голямо въздействие, също може да помогне за насочване на консервативното лечение.
Усложнения
Следоперативните усложнения зависят от конкретната операция и включват: [36]
Напредналите деформации имат по-висок процент на неуспехи по време на възстановяване след операцията. [37]
Възпиране и обучение на пациентите
Обучението на пациентите трябва да се фокусира върху рисковите фактори за pes planus, които могат да бъдат потенциално смекчени. Те включват: [38]
Пациентите също трябва да бъдат съветвани при спазване на предписаното ортопедично устройство. [38]
Перли и други въпроси
Подобряване на резултатите на здравния екип
Pes planus се управлява най-добре от междупрофесионален екип, който също включва ортопедични медицински сестри и терапевти. Клиницистите трябва да са напълно наясно, че децата рядко се нуждаят от лечение на пес планина. Ортопедичните стъпала са показани при болки в стъпалата, вторични за pes planus самостоятелно или в комбинация с болки в краката, коляното и гърба. Хирургическата намеса е показана само при твърда планина. Излишната операция при деца може да доведе до повече вреда, отколкото полза. При възрастни хирургическата намеса може да бъде опция за pes planus, но като цяло резултатите не са задоволителни. Повечето пациенти имат прилични резултати с използването на ортопедични средства.
Продължаващо обучение/Въпроси за преглед
Фигура
pes planus или плоскостъпие. Снимката е предоставена от S Bhimji MD
Фигура
Pes Planus Отбележете липсата на надлъжна дъга, увеличен наклон на таларите и намалена стъпка на калканеума. Принос от Марк А. Драйер, DPM, FACFAS