Майкъл Д. Кроуел

Д-р Лейси е доцент по медицина в медицинското училище в Дартмут и директор на лабораторията за стомашно-чревна подвижност в Медицинския център на Дартмут-Хичкок в Ливан, Ню Хемпшир. Д-р Габард е старши научен сътрудник в отдела по гастроентерология и хепатология в Медицински център Дартмут-Хичкок в Ливан, Ню Хемпшир. Д-р Кроуел е професор по медицина и съдиректор по GI физиология и подвижност в клиниката Mayo в Скотсдейл, Аризона.

Резюме

Подуване на корема често се съобщава от мъже и жени от всички възрасти. Подуването на корема се среща при почти всички пациенти със синдром на раздразнените черва, а също и при пациенти с други функционални и органични нарушения. Подуването на корема често е обезпокоително за пациентите и разочароващо за клиницистите, тъй като ефективните лечения са ограничени и не са универсално успешни. Въпреки че термините подуване на корема и раздуване на корема често се използват взаимозаменяемо, тези симптоми вероятно включват различни патофизиологични процеси, които и двете все още не са напълно разбрани. Целта на тази статия е да направи преглед на патофизиологията, оценката и лечението на подуване на корема и раздуване на корема.

Пациенти от всички медицински дисциплини често съобщават за симптоми на подуване на корема. В широко цитирано проучване сред населението на САЩ, 31% от анкетираните отговарят на критерии Рим I за функционално подуване на корема. 1 Други проучвания показват, че над 90% от пациентите със синдром на раздразненото черво (IBS) имат симптоми на подуване на корема. 2 Като се имат предвид тези високи нива на разпространение, клиницистите биха могли да предположат, че оценката и диагностиката на подуване на корема ще следва кратък, основан на доказателства алгоритъм; че патофизиологията на подуване на корема и раздуване на корема ще бъде напълно разбрана; и че лечението на двата симптома ще бъде стандартизирано. За съжаление, нито едно от тези предположения не е вярно. Патофизиологията на подуване на корема и раздуване на корема е сложна и не напълно разбрана, въпреки че познанията ни за тези силно разпространени нарушения се разшириха през последното десетилетие поради редица проницателни експерименти. Въпреки че нито едно лечение не е универсално ефективно за подуване на корема, през последното половин десетилетие се предлагат няколко нови терапии, което прави този преглед на патофизиологията, оценката и лечението на подуване на корема подходящ и актуален.

Дефиниции

Подуването на корема може да се определи като усещане за обгазяване или усещане за раздуване; не трябва да настъпва измеримо разтягане. Диагностичните критерии на Рим III за функционално подуване са изброени в таблица 1. 3 Терминът раздуване на корема трябва да бъде запазен за пациенти, които показват видимо увеличение на коремната обиколка. Амбулаторното наблюдение с помощта на индидуктивност на коремната плетизмография показва, че обхватът на корема се увеличава при здрави доброволци в течение на деня, особено в периода след хранене, и намалява през нощта до стойности, сравними с тези от предишната сутрин. 4 Промените в обиколката са по-големи при пациенти с IBS и тези пациенти са по-склонни да бъдат симптоматични. 5, 6

маса 1

Критерии Рим III за функционално подуване на корема

Повтарящо се чувство на подуване или видимо раздуване в продължение на поне 3 дни на месец

Появата на симптомите най-малко 6 месеца преди поставяне на диагнозата

Наличие на симптоми за поне 3 месеца

Недостатъчни критерии за установяване на диагноза на синдром на раздразнените черва, функционална диспепсия или друго функционално стомашно-чревно разстройство

Променено от Longstreth GF, et al. 3

Оригването и оригването, които са други често срещани оплаквания на стомашно-чревния тракт (GI), отразяват изхвърлянето на излишните газове от стомаха. Тези оплаквания могат или не могат да бъдат свързани с подуване на корема и подуване на корема. По време на посещение в офис е важно да се изяснят симптомите на пациента, тъй като оригването и оригването обикновено се развиват поради поглъщането на въздух (съзнателно или подсъзнателно), а не процесите, описани по-долу, които допринасят за симптомите на подуване на корема и раздуване на корема.

Епидемиология и естествена история

Епидемиологичните проучвания са установили, че 15–30% от общото население на САЩ изпитват симптоми на подуване на корема. 1, 7 - 9 Тези проучвания бяха ограничени от липсата на етническо разнообразие, тъй като повечето субекти (80–99%) бяха бели. Проучванията, използващи също така валидирани въпросници в азиатските популации, съобщават за сравними нива на разпространение (15–23%). 10 Проучвания, базирани на популация, не показват категорично предразположение към подуване на корена въз основа на пола; Въпреки това, в проучвания на IBS, разпространението на подуване на корема варира от 66% до 90% и жените обикновено имат по-високи нива на подуване на корема, отколкото мъжете. 1, 2, 7 - 9, 11, 12 Пациентите с IBS с преобладаващ запек са склонни да имат по-висока честота на подуване на корема, отколкото пациентите с IBS с преобладаваща диария. 8, 9

Независимо от пола или основната причина, подуването на корема може да създаде значителен дистрес на пациента. При пациенти с подуване на корема, които нямат IBS, над 75% от пациентите характеризират симптомите си като умерени до тежки и над половината заявяват, че са намалили до известна степен ежедневните си дейности поради симптомите си на подуване. 7 При пациенти с IBS подуването е установено, че е независим предиктор за тежестта на IBS. 13

Естествената история на подуване на корема е слабо разбрана. Неотдавнашно дългосрочно проследяващо проучване на пациенти с диагноза функционална диспепсия (FD) установи само умерена корелация между самоотчетите за подуване на корема в сравнение за 5 години. 14.

Патофизиология

Патофизиологията на газовете и подуването на корема е сложна. Разбирането на чревната микрофлора, производството на газове, чревния транзит, чревното задвижване на газовете и сензорната функция в стомашно-чревния тракт са от съществено значение за разбирането на генерирането на симптоми. Въпреки че не са обхванати в този преглед, хранителните разстройства и аерофагия могат да бъдат свързани със симптоми на газове и подуване на корема и тези състояния също трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза (Таблица 2). 15, 16

Таблица 2

Диференциална диагноза на коремни газове, подуване на корема и раздуване

Анорексия и булимия

Запушване на стомашния изход (частично или пълно)

- Консумация на сорбитол или други неабсорбиращи се захари

Синдром на раздразнените черва

Нарушения в микрофлората на дебелото черво

Тънки чревни бактериални свръхрастежи

Ненормална подвижност на тънките черва (напр. Склеродермия)

Дивертикулоза на тънките черва

Ненормален транзит на дебелото черво

Нарушения на евакуацията на тазовото дъно

Микрофлора на червата

Нормални чревни газове

По всяко време средният индивид има 100-200 cc газ в стомашно-чревния тракт. 18 - 20 Обемът на газовете се увеличава през периода след хранене, главно в тазовото дебело черво. 20 Раздуването на стомаха и стимулирането на тънките черва през периода след хранене ускоряват транзита на газ. 21, 22 Интралуминалните липиди причиняват задържане на газове, главно в проксималното тънко черво. 23, 24

корема

Физиологията на чревните газове, която се развива предимно от храна и напитки, които се поглъщат или поглъщат. Големи количества въглероден диоксид (CO2) се произвеждат в тънките черва като страничен продукт от храносмилането и много се реабсорбират в тънките черва. Водородът (H2) и CO2 се произвеждат в големи количества в дебелото черво, въпреки че много се реабсорбира. Метаногенните бактерии консумират Н2 и освобождават метанетиол и сероводород.

СН4 = метан; HCl = солна киселина; HCO3 - = хидрогенкарбонат; N2 = азот; O2 = кислород.

Ненормални чревни газове

По ред причини е трудно да се определи необичайно количество чревни газове. Не е постигнат консенсус по стандартизирани определения. Например, ненормално ли е да се произвеждат 1000 куб. См чревни газове на ден? Какво ще кажете за 2000 куб.см на ден? Освен това стандартизираните тестове не могат надеждно да разграничат нормалните нива на производство на газ от ненормалните нива. Въпреки че често се използват, рентгенографиите на коремната кухина не предоставят никаква информация относно производството на газ, съдържанието или евакуацията, а тестовете за дишане H2 имат ограничена специфичност и чувствителност. 26 И накрая, както е описано по-долу, подуването на корема е предимно сензорно явление и възможността за точното му измерване в клиничната практика е ограничена.

Съпътстващи симптоми на подуване на корема и раздуване на корема

Здравите субекти обикновено понасят доста добре чревните газове, тъй като могат ефективно да задвижват и евакуират газовете. Предложени са редица теории, които обясняват защо пациентите могат да имат симптоми както на подуване на корема, така и на раздуване на корема.

Повишено производство на газ Тази теория до голяма степен е дискредитирана поради редица причини. Няколко проучвания, използващи различни техники (например измиване на аргон и етикетиран сярен хексафлуорид) не показват значителни разлики в производството на газ между нормалните доброволци и пациентите с IBS. 19, 25, 27 - 29 В допълнение, вливането на големи количества газ (2160 ml) в чревния тракт на нормални доброволци води до само малка промяна (24 - 28

Нарушена евакуация Някои пациенти не могат ефективно да евакуират газовете, което води до продължително задържане на чревни газове и симптоми на подуване и болка. Пациентите с IBS, функционално подуване на корема и запек са по-малко способни ефективно да евакуират влитите газове и са много по-склонни да развият симптоми на раздуване на корема. 23, 29, 36 - 38 Изглежда, че някои от тези пациенти имат дефицит на нормален ректален рефлекс, участващ в задвижването на чревните газове. 39

Ненормални коремно-диафрагмални рефлекси Преди повече от 60 години Алварес повдигна възможността за абнормен рефлекс на коремната стена при пациенти със симптоми на подуване на корема. 40 При здрави възрастни чревната инфузия увеличава мускулната активност в коремната стена. 41 Газовата инфузия при подути пациенти води до намалено свиване на мускулите на коремната стена едновременно с неподходящо отпускане на вътрешните коси мускули. Тази ненормална висцерозоматична рефлекторна активност при пациенти с подуване на корема означава, че мускулите на коремната стена се отпускат, вместо да се свиват, с газово разширение на стомашно-чревния тракт, подчертавайки луминалните газове. За разлика от здравите доброволци, диафрагмите на подути пациенти се спускат, докато мускулите на вентралната коремна стена се отпускат, което води до увеличаване на коремната обиколка. 42, 43

Аномалии в позата Някои клиницисти съобщават, че пациентите със значителни оплаквания от подуване на корема и раздуване на корема изглежда несъзнателно променят позицията на тялото си и приемат по-лордотична позиция. Въпреки че този проблем не е добре проучен, пациентите с IBS обикновено не заемат по-лордотична позиция в сравнение с други пациенти. 44

Ненормално усещане или възприятие Пациентите с IBS са по-чувствителни към разтягане и разтягане на стомашно-чревния тракт в сравнение със здрави доброволци. 45, 46 В проучване на 58 пациенти с IBS (въз основа на критерии Рим II), тези с подуване на корема имат по-ниски прагове за коремна болка в сравнение с тези, които също имат симптоми на коремно раздуване. 47 Клинично, нарушен транзит на газ и неефективна евакуация на газове може да доведе до разтягане на червата при свръхчувствителен пациент, като по този начин причинява значително подуване на корема и болка, непропорционално на количеството газ, уловено в този сегмент на червата.

Психосоциални аспекти

При жените с IBS най-честото оплакване на симптомите (и едно от най-тежките) са чревните газове. 7, 48, 49 Разпространението и тежестта на симптомите на подуване на корема са свързани с повишено използване на здравеопазването и намалено качество на живот и тези негативни въздействия са особено очевидни при жени с IBS. 8, 9, 50 Симптомите на подуване на корема също са често срещани и често тежки при пациенти с гастропареза. Доказано е, че тежестта на подуване на корема е в обратна корелация с оценката на качеството на живот на пациента, както според общото проучване SF-36, така и по отношение на специфичната за болестта оценка на пациента за горните стомашно-чревни разстройства. 51

Психосоциалният дистрес може да допринесе за усещането за тежест на подуване на корема. 52, 53 Жените с умерено до тежко подуване на корема по-често съобщават за анамнеза за тежка депресия и по-тежка депресия и тревожност. 50 В едно проучване пациентите с умерено до тежко подуване на корема са имали значително по-високи оценки на симптомите - 90R точки за тревожност, депресия и соматизация в сравнение с жени с минимални или леки симптоми на подуване на корема. Глобалният индекс на симптомите на психологически дистрес също е бил повишен при пациенти със средно-тежки симптоми на подуване на корема. 54 Въпреки това други проучвания не успяват да открият значителна връзка между подуването и психологическия дистрес. 6, 11 Освен това връзката между подуване и психологически дистрес не изглежда толкова убедителна при пациенти с FD. 55 Въпреки че са необходими допълнителни проучвания, за да се разбере напълно връзката между симптомите на подуване на корема и психосоциалния дистрес, ясно е, че стратегиите за лечение, които се занимават с психологичните съпътстващи заболявания, вероятно ще бъдат най-ефективни.

Диагноза

Малък чревен бактериален свръхрастеж

Диагнозата на SIBO остава противоречива. Много автори смятат, че златният стандарт за диагностика на това състояние включва получаване на култура на тънките черва чрез ороеюнална тръба или стерилна ендоскопска аспирация. В исторически план общият брой на бактериите над 10 5 колониеобразуващи единици (CFU)/ml се счита за диагностика на SIBO, въпреки че други проучвания използват стойности от 10 4 CFU/ml до 10 7 CFU/ml. 26 Аспирацията на тънките черва има няколко ограничения, тъй като процедурата отнема много време, инвазивна и скъпа. Освен това много лаборатории не култивират аспирати на тънките черва. Поради тези причини повечето доставчици на здравни услуги сега се опитват да диагностицират SIBO чрез неинвазивни мерки.

Образност Изобразяването на тънките черва се препоръчва от много клиницисти за идентифициране на структурни аномалии, които биха могли да предразположат пациента към SIBO. Неотдавнашно проучване установи, че шансовете за SIBO са се увеличили 7 пъти при пациенти с дивертикули на тънките черва. 57 4-часово сканиране за изпразване на стомаха в твърда фаза може да идентифицира подуване на пациенти с основна гастропареза. 51

Ендоскопия Понастоящем няма роля за рутинната ендоскопия при диагностицирането на SIBO освен стерилната аспирация на тънките черва, както беше обсъдено по-рано. Биопсията на дванадесетопръстника може да покаже вилозно притъпяване; тази констатация обаче не е нито чувствителна, нито специфична за диагнозата SIBO. 58

Лабораторна оценка Нито един серологичен тест не е диагностичен за SIBO, въпреки че нивата на витамин могат да дадат улики за неговото присъствие. SIBO може да причини малабсорбция на витамин В12 и витамин D; следователно е разумно да се проверят нивата на тези витамини при подходящи пациенти. Повишените нива на фолиева киселина също могат да сочат към диагнозата SIBO, тъй като бактериите в горния чревен тракт са способни да синтезират фолат.

Емпирични антибиотици Директният тест за SIBO е емпиричен курс на антибиотици, подход, подобен на опит с инхибитори на протонната помпа за пациенти със симптоми на киселинен рефлукс. Употребата на емпирични антибиотици е ограничена от неблагоприятните им ефекти, които включват потенциала да причинят псевдомембранозен колит; тези рискове обаче са намалели през последните години с появата на слабо усвоими антибиотици като рифаксимин (Xifaxan, Salix). Малко опити до момента са оценили емпирично проучване на антибиотици за SIBO, въпреки че този подход би бил разумен за всеки пациент със симптоми, съответстващи на SIBO и/или някакво състояние, което би предразположило пациента към това състояние (т.е. склеродермия или предишна операция, включваща илеоцекална клапа). Емпиричните антибиотични проучвания не са без рискове, поради потенциала за насърчаване на резистентност към лекарства и други странични ефекти, включително гадене, коремна болка и инфекции на горните дихателни пътища. Редица проучвания обаче показват, че рифаксимин има нива на нежелани ефекти, подобни на тези, свързани с плацебо. 61, 62

Лечение

Няма базиран на доказателства алгоритъм за лечение на пациенти с подуване на корема и раздуване на корема; по този начин всеки пациент се нуждае от индивидуален план за лечение. Гастроентеролозите обикновено следват поетапен подход, като формулират терапевтичния план с пациента, за да подобрят съответствието. Първата стъпка е да се идентифицират главните симптоми: подуване на корема, раздуване на корема или и двете. Тази стъпка може да даде известна представа за основния патофизиологичен механизъм. Следващата стъпка е да се обучи пациента относно възможните патофизиологични процеси, които могат да предизвикат тези симптоми. След това гастроентеролозите се опитват да успокоят пациента, че тези симптоми, макар и неудобни и разочароващи, обикновено са доброкачествени. Накрая се идентифицират конкретни и разумни цели. Следващият раздел предоставя най-добрите доказателства, налични понастоящем от литературата (Таблица 3). Не са провеждани големи, рандомизирани, контролирани проучвания при пациенти с функционално подуване на корема; по този начин голяма част от данните са получени от пациенти с IBS.