Папиларната стеноза е механичен проблем, включващ възпалителна стеноза на дуоденалната папила на Vater (Hogan, 2007).
Свързани термини:
- Жлъчен канал
- Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
- Холестаза
- Анална сфинктеротомия
- Стриктура
- Панкреатичен канал
- Панкреатит
- Болест на жлъчните пътища
- Цитомегаловирус
- Склерозиращ холангит
Изтеглете като PDF
За тази страница
Подвижност и други нарушения на жлъчния тракт ☆
Епидемиология
Нарушения на подвижността: Папиларната стеноза може да бъде причинена от холедохолитиаза, аскариаза, склерозиращ холангит, панкреатит, ятрогенно увреждане на дуоденалната папила от инструменти, използвани по време на процедури, пептичен дуоденит и болест на Crohn, включваща дванадесетопръстника и холестеролоза на папилата (Hogan, 2007). Сфинктер на дидинезия на Оди (SOD) е рядко заболяване, дори след холецистектомия.
Холедохолитиаза: За пигментирани калкули рисковите фактори са хемолитични анемии, цироза на черния дроб и инфекции на жлъчните пътища. Рисковите фактори за холедохолитиаза поради камъни, съдържащи холестерол, са същите като за холелитиазата, тъй като тези камъни се оргинират в жлъчния мехур, включително затлъстяване, висококалорична диета, терапия с клофибрат, стомашно-чревни разстройства, включващи голямо нарушение на абсорбцията на жлъчните киселини, муковисцидоза с панкреатична недостатъчност и при жени, приемащи орални контрацептиви и други естрогенни препарати.
Първичен склерозиращ холангит: Въпреки че причината за първичния склерозиращ холангит е неизвестна, той често е свързан с автоимунни възпалителни разстройства. Среща се най-често при мъжете, особено при тези с улцерозен колит и по-рядко с болестта на Crohn.
Билиарни стриктури: Тези стриктури често са резултат от предишна операция на десния горен квадрант. Симптомите може да се появят едва месеци или години след обидата. Те също са свързани с фиброза на панкреаса при алкохолици.
Структурни аномалии: Обструкцията на канала може да бъде резултат от структурни аномалии като холедохални кисти и дуоденални дивертикули.
Новообразувания: Ракът на жлъчния мехур е необичайно злокачествено заболяване с 6 500 смъртни случая от това състояние всяка година в Съединените щати. Те представляват 54% от рака на жлъчните пътища. Въпреки че холангиокарциномът може да възникне при липса на рискови фактори, той често се свързва с хронично холестатично чернодробно заболяване като първичен склерозиращ холангит (PSC), холедохални кисти и продължително излагане на азбест. Холангиокарциномът представлява 25%, а ампуларният рак - 8%, от рак на жлъчните пътища.
СПИН, Билиарни прояви на
Медицински
Липсва ефективно лечение при пациенти, за които се установи, че нямат папиларна стеноза. Опитани са медицински лечения, насочени към изкореняване на основната инфекция. Проучвания, използващи паромомицин за криптоспоридиоза и ганцикловир за CMV инфекции, не са подобрили нито симптомите, нито прогресията на заболяването. Други проучвания са опитвали урсодезоксихолева киселина, но няма големи проспективни проучвания, доказващи ефикасност. Освен това няма публикувани доклади, описващи ефекта на HAART. Вероятно е HAART да подобри симптомите или поне да възпрепятства появата или прогресирането на заболяването, но това не е доказано. При пациенти, за които е установено, че имат КС или лимфом, трябва да се обмисли химиотерапия, тъй като е имало доклад за холангиопатия, вторична вследствие на дисеминиран неходжкинов лимфом, който отзвучава след лечение с химиотерапия.
Етиопатогенеза и патофизиология на хроничния панкреатит
Дуктална обструкция
Панкреатична дуктална обструкция в резултат на (а) панкреасна дивизия със свързана допълнителна папиларна стеноза; б) стриктура на въздуховод или камък; (c) травма и (d) дългогодишен стент на панкреатичния канал са известни причини за хроничен панкреатит. 123 Обструкцията на панкреатичния канал може да предизвика по-високо налягане в панкреатичния канал, което причинява регургитация на панкреатичния сок и авторазграждане, което в крайна сметка води до увреждане на панкреаса.
От друга страна, стриктурите на панкреатичния канал се срещат често като последица от хроничния панкреатит. Това е следствие от повтарящо се остро възпаление на панкреаса, което в крайна сметка води до перидуктална фиброза и стриктура. Билиарната стриктура е често усложнение на хроничния панкреатит и може да се прояви с различни клинични прояви, най-често като обструктивна жълтеница. 124 Това е по-често при напреднали случаи на хроничен панкреатит и има най-висока честота при калцичния вариант. 125
Остър панкреатит
Henrique J. Fernandez MD, Jamie S. Barkin MD, MACP, MACG, в GI/Liver Secrets (Четвърто издание), 2010
1 Какви са причините за остър панкреатит (AP)?
Обструкция: камъни в жлъчката, микролитиаза (билиарна утайка), ампуларни или панкреатични тумори, папиларна стеноза, червеи или чужди тела, препятстващи ампулата, сфинктер на дисфункция на Оди, холедохоцеле, дивертикули на дванадесетопръстника и евентуално панкреас дивизум
Токсини: алкохол (етилов алкохол, метилов алкохол), отрова на скорпион, органофосфатни инсектициди, лекарства (които причиняват 1% до 2% от случаите на AP).
Травма: случайна тъпа травма на корема, ятрогенна (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография [ERCP], следоперативна травма)
Метаболитни аномалии: хипертриглицеридемия, хиперкалциемия
Наследствени състояния: муковисцидоза, наследствен панкреатит
Инфекциозни: паразитни, вирусни и бактериални
Съдови: исхемия (след сърдечна операция), атеросклеротични емболи, васкулит (системен лупус еритематозус, полиартериит нодоза)
Разни: язвена болест, болест на Crohn, синдром на Reye, хипотермия
Инфекции на жлъчния тракт
Процедура
ERCP трябва да се извършва само при симптоматични пациенти с коремна болка, холестатична жълтеница или треска. Находките от холангиография при ERCP включват папиларна стеноза, със или без интрахепатални стриктури (51%) (най-често) и изолирани или комбинирани интрахепатални и екстрахепатални билиарни стриктури (25%) 79,81,85 (Таблица 55.2). Други съобщени аномалии на холангиографията включват прилепнали дефекти на полипоидно запълване; биопсични проби от тези дефекти показват гранулационна тъкан. 86
Напоследък се съобщава за холангиоскопия с един оператор при пациент със СПИН холангиопатия. Холангиоскопията показва фиброзно-появяваща се стриктура на общия чернодробен канал (ИБС) с псевдодивертикули и множество неограничаващи пръстени в дисталната ИБС. 87 Интересното е, че панкреатографията е ненормална при половината пациенти със СПИН холангиопатия, разкривайки стриктури на панкреатичния канал в главата на панкреаса. 79,88
Стандартната ERCP процедура се състои от ES, ако е налице папиларна стеноза. ES не е от полза при липса на папиларна стеноза. Доминиращите стриктури трябва да се вземат за цитология с цитологична четка или биопсични форцепс, за да се изключи холангиокарцином или друг злокачествен процес. При симптоматичен пациент може да се извърши балонна или катетърна дилатация на стриктурата, но трябва да се избягва дългосрочно поставяне на стент, за да се ограничи миграцията на ентерични патогени в жлъчните пътища.
По време на ERCP, дванадесетопръстника трябва да се проверят аномалии на формулата като ерозии или язви, които могат да показват ентерична инфекция. Трябва да се вземат проби от дуоденална/ампуларна биопсия и проби за аспирация на жлъчката и да се изпратят за микробиологичен и цитологичен анализ. Аспирацията на жлъчка за култура и множество биопсични проби от дуоденума и папилата разкриват основен патоген в до 92% от случаите. 88,89
Папилектомия/ампулектомия
Ann M. Chen, Kenneth F. Binmoeller, в ERCP, 2008
УСЛОВИЯ
Усложненията възникват между 8% и 35% от съобщените случаи, но обикновено са леки и се управляват ендоскопски. Те включват остър панкреатит, холангит, кървене, папиларна стеноза и перфорация.
Смъртта в резултат на ендоскопска ампулектомия е много рядка.
Съществуват противоречия относно адекватното ендоскопско лечение на лезия с потенциал за злокачествена трансформация и възможни неоткрити неопластични огнища.
Понастоящем няма рандомизирано, контролирано, проспективно проучване, сравняващо операцията с ендоскопска резекция за ампуларни тумори.
Скоростите на субмукозна инжекция преди ампулектомия, термична аблация на резекционните граници след ампулектомия, сфинктеротомия и профилактично поставяне на стент остават спорни.
Оптималната стратегия за постампюлектомично наблюдение също е неизвестна.
Общите усложнения на ендоскопската ампулектомия варират между 8 и 35%. Най-често се съобщават леки случаи на остър панкреатит (5–15%) и кървене (0–16%) (Таблица 19.2). Перфорациите 26, 30 и стенозата на отвора 26, 30 са много по-рядко срещани, а смъртта 17, 25, 34 от ампуларна резекция е рядка.
Пациентите с FAP и тези с тежка дисплазия или аденокарцином могат да имат по-висок процент на усложнения. В проспективно проучване 35 от 25 пациенти с FAP и рутинно стентиране на панкреаса след ампулектомия, 14% развиват панкреатит. Всички тези пациенти обаче са имали допълнителна термична аблация, а някои пациенти са имали интрадуктална аблация на аденоматозна тъкан, така че не може да се направят значими заключения от тези данни.
В повечето случаи усложненията се управляват без хирургическа намеса. Панкреатичната и жлъчната стеноза в резултат на ендоскопски ампуларни резекции могат да бъдат лекувани със сфинктеротомия, 26 стентове, 22 и/или балонна дилатация. 30 Острият панкреатит обикновено преминава с консервативна терапия, докато кръвоизливът след постамплектомия може да бъде овладян с ендоскопска инжекция с епинефрин, електрокаутеризация или хемоклипс и рядко изисква кръвопреливане или емболизация. Norton et al. 26 описва един пациент с дуоденална перфорация, който е лекуван ендоскопски с хемоклип. Прилагането на клипове през дуоденоскоп е технически предизвикателно поради ъгъла в края на работния канал. Ключовите моменти, които трябва да запомните, са да държите асансьора надолу при отваряне на скобата (като по този начин отваряте щипката на сляпо), повдигане на асансьора, за да се покаже отвореният клипс за правилно позициониране на целевата площадка, след това отново сваляне на асансьора при разполагане или затваряне на хемоклипа (отново сляпо).
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
Необичайни жлъчни инфекции
Холангиопатия, свързана с човешки имунодефицитен вирус (HIV), е описана при деца. 95 Както при възрастните, билиарните аномалии включват нередности на контура и калибъра на интрахепаталните и екстрахепаталните канали и папиларна стеноза. Промените могат да бъдат резултат от съпътстваща инфекция с опортюнистични организми като цитомегаловирус и Cryptosporidium parvum.
Паразитните инфекции на жлъчните пътища са честа причина за жлъчна обструкция в ендемични области. 96,97 Тропическите и субтропичните страни имат най-висока честота и разпространение на тези инфекции. Рентгенологичното изобразяване може да покаже интрахепатална проточна дилатация. ERCP може да се използва диагностично и терапевтично. 98 Ендоскопската екстракция на жлъчна аскаридоза може да се извърши без сфинктеротомия с помощта на телени водещи кошници. 99 100
ERCP при деца
Виктор Л. Фокс, в Ercp (трето издание), 2019
Необичайни жлъчни инфекции
При децата е описана холангиопатия, свързана с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ). 68 Както при възрастните, билиарните аномалии включват нередности на контура и калибъра на интрахепаталните и екстрахепаталните канали и папиларна стеноза. Промените могат да бъдат резултат от съпътстваща инфекция с опортюнистични организми като цитомегаловирус и Cryptosporidium parvum. Заразяването с аскаридоза може да бъде най-разпространената жлъчна инфекция в световен мащаб, макар и концентрирано в тропически климат. 69 Сред 214 деца, хоспитализирани в Северна Индия за лечение на хепатобилиарна и панкреатична аскаридоза, 20 (9%) са подложени на ендоскопска интервенция, а 7 (4%) са подложени на хирургическа интервенция. 70