Сара Абу-Ганем

1 Катедра по образна диагностика, Медицински център на Университета Сорока, Факултет по здравни науки, Университет Бен Гурион, Беер Шева, Израел.

Нисим Охана

2 Отделение по ортопедична хирургия, Медицински център Рабин (кампус Бейлинсън), Петах Тиква, Израел.

Ясмин Абу-Ганем

1 Катедра по образна диагностика, Медицински център на Университета Сорока, Факултет по здравни науки, Университет Бен Гурион, Беер Шева, Израел.

Мохамед Китани

2 Отделение по ортопедична хирургия, Медицински център Рабин (кампус Бейлинсън), Петах Тиква, Израел.

Илан Шелеф

1 Катедра по образна диагностика, Медицински център на Университета Сорока, Факултет по здравни науки, Университет Бен Гурион, Беер Шева, Израел.

Резюме

Възлите на Шморл представляват изместване на междупрешленната дискова тъкан в тялото на прешлените и са били разглеждани като асимптоматична случайна радиологична находка на обикновени рентгенографии, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Макар и необичайни, се появяват остри симптоматични възли на Шморл, причиняващи силна болка в гърба. Тук съобщаваме за необичаен случай на остър болезнен възел на Шморл при млада здрава жена, без предишна травма, представляваща внезапна значителна локализирана болка в гърба в рамките на часове, придружена от характерни находки при ЯМР сканиране. Прегледахме всички доклади за симптоматични възли на Шморл, известни в литературата, като се фокусирахме главно върху резултатите от ЯМР и последните възможности за лечение.

Въведение

Възлите на Шморл, класически известни като интравертебрални дискови хернии, са описани за първи път от Шморл през 1927 г. [1]. Възлите на Шморл представляват херния или екструзия на ядрения материал на междупрешленния диск през крайната плоча на тялото на гръбначния стълб, с изместване на този материал в съседното тяло на прешлен [2]. Херниалната тъкан може да образува дефект в горната или долната повърхност на засегнатия прешлен. Лезиите са склонни да се появяват в централната или задната ос на прешлените, близо до гръдно-лумбалния кръстовище [3, 4].

Травма или стрес, предавани чрез отслабена крайна плоча, е предложената патогенеза на образуването на възли на Шморл [4]. Това може да се дължи на вътрешни фактори в крайната плоча (вдлъбнатини, пропуски в осификацията, съдови канали, болест на Scheuermann) или придобити фактори (инфекция, злокачествено заболяване, остеопороза или остеомалация, хиперпаратиреоидизъм, болест на Paget) [4, 5]. Подобно отслабване на крайната плоча обаче не е необходимо условие за екструдиране и се смята, че присъства като основна причина само в малък процент от случаите на възли на Шморл. Повечето възли на Шморл се образуват след травма с аксиално натоварване, което води до преференциално екструдиране на ядрен материал през гръбначната крайна плоча, а не през непокътнат, нормален пръстеновиден фиброз [6].

Възлите на Шморл обикновено се считат за асимптоматична случайна находка. Към днешна дата има някои съобщения за симптоматични възли на Шморл, но само малка част от тях са представили случаи на остра поява на болки в гърба и шията, свързани с лезията [5, 7 - 21].

В настоящия доклад представяме необичаен случай на остър болезнен възел на Шморл при млада жена без предишна анамнеза за травма, представящ се с внезапна значителна локализирана болка в гърба в рамките на часове и придружен от характерни находки от ядрено-магнитен резонанс (ЯМР ) сканиране. Прегледахме всички доклади за симптоматични възли на Шморл, известни в литературата, като се фокусирахме главно върху резултатите от ЯМР и последните възможности за лечение.

Доклад за случая

23-годишна, иначе здрава кавказка жена беше приета в амбулатория на гръбначния стълб с тежки симптоми на остра локализирана болка в гърба, която се появи внезапно предишната вечер. Пациентът няма предишна анамнеза за болки в гърба, нито анамнеза за значителен стрес на компресия/флексия на гръбначния стълб, включително всякакъв вид травма. Тя отрече парестезии, изтръпване или слабост. Всички клинични находки бяха нормални, с изключение на ограничаването на движението на гърба поради интензивна болка в гърба. Не са отбелязани неврологични аномалии и е установено, че рутинните лабораторни резултати са нормални. Освен това, обикновеният филм на лумбалния отдел на гръбначния стълб не показва аномалии.

Поради внезапната му поява и тежестта на симптомите бяха проведени допълнителни образни изследвания. Ядрено-магнитен резонанс, претеглен със сагитален Т2, показва впечатляващ възел на Шморл в тялото на прешлен Т11 (фиг. 1А, стрелка), заобиколен от подчертан оток на костния мозък на цялото тяло на прешлен. Дифузно, хомогенно, ниска интензивност на сигнала на сагитални T1-претеглени изображения (Фиг. 1B, стрелка), дифузно подобрение както на Schmorl възел, така и на прешлен се забелязва при T1-претеглена с насищане на мазнини (Фиг. 1C). Пациентът е лекуван консервативно чрез почивка в леглото и обезболяващи лекарства. Две седмици по-късно пациентът е без симптоми. Рутинното проследяване не разкрива остатъчни отклонения и пациентът продължава да се радва на добро здраве.

възел

(А) Сагитални T2-претеглени изображения показват голям шморлов възел (стрелка), заобиколен от оток на костния мозък (висока интензивност на сигнала). (Б) Сагиталните T1-претеглени изображения показват ниска интензивност на сигнала (стрелка) поради дифузен оток на костния мозък. (° С) Сагитални T1-претеглени изображения с насищане на мазнини демонстрират подобрение както на възела, така и на оточния костен мозък, минимално подобрение се забелязва в съседния долен прешлен.

Дискусия

Неострите асимптоматични възли на Шморл са често срещани аномалии на гръбначния стълб и се съобщава, че се срещат при 38% до 75% от населението, с преобладаване на мъжете [22, 23]. Разликата в разпространението може да се отдаде на няколко фактора: различия в методологиите за оценка (т.е. метод на изследване; брой изследвани прешлени; кои прешлени и коя гръбначна повърхност са наблюдавани, по-добри, по-ниски или и двете), критерии за включване на субекта (т.е. дефиниция на „лица с възли на Шморл“: един или множество случаи на възли на Шморл), включително демографски данни (съотношение на пола, етнически произход и др.) и социално-икономически характеристики (главно ежедневни дейности) на изследваното население [1, 24].

Възелът на Шморл може да бъде добре демонстриран при обикновена рентгенография, компютърна томография (КТ) и наскоро беше демонстриран чрез костна сцинтиграфия [21]. ЯМР обаче е методът на избор за диагностика на симптоматични възли на Шморл, тъй като рентгенографиите с обикновен филм и КТ не разграничават симптоматичните от асимптоматичните възли и радионуклидното сканиране на костите не е специфично.

Откриването на възли на Schmorl на конвенционални рентгенографии зависи от размера на възлите, както и от реактивните процеси, като фиброза и склероза, в съседната трабекуларна кост. Coventry et al. за първи път се съобщава през 1945 г., че само 3,6% от 55 патологично потвърдени възли на Шморл са видими при конвенционална рентгенова снимка и в проучване от 1988 г., Yasuma et al. съобщава, че 5,6% от 54 идентифицирани хистологично възли са били видими с конвенционална рентгенография [25]. Hamanishi et al. [26] установи, че рентгеновите лъчи разкриват само 33% от възлите, визуализирани с ЯМР. Следователно обикновените рентгенографии имат ограничена стойност при оценката на възлите на Шморл и особено на острите възли на Шморл. За разлика от това, васкуларизацията и реакцията на костния мозък с повишена свободна вода могат да се наблюдават само при ЯМР [15]. Освен това е показано, че промените в сигнала на ЯМР отразяват отока на костния мозък и възпалението, наблюдавани в хистологията.

Повечето считат възлите на Шморл за асимптоматични, тъй като те са често срещани при лица без болки в гърба [27]. Въпреки това, Hamanishi et al. [26] сравнява резултатите от ЯМР изследвания на лумбалния гръбначен стълб при 400 пациенти с болки в кръста с тези от контролна група от 106 пациенти и установява значително по-висока честота на Schmorl възли в симптоматичната група (19%) в сравнение с контролна група (9%).

Такахаши и др. [14], Walters et al. [12] и Stabler et al. [15], показа, че при симптоматични пациенти гръбначният мозък на тялото, заобикалящ възела на Шморл, дава ниска интензивност на сигнала на Т1-претеглени последователности и висока интензивност на сигнала на Т2-претеглени и къси последователности за възстановяване на инверсията на тау. Следователно, може да има драматични съседни вертебрални промени на заместване на мастния мозък или склероза, дори да се разпростират през цялото тяло на гръбначния стълб и в педикулите, и могат да включват гръбначни тела от двете страни на засегнатия диск [14, 16]. Тези находки от ЯМР не присъстват или присъстват в по-малка степен в асимптоматичната група, което предполага, че възлите на Шморл стават асимптоматични, когато възпалението отшуми. Освен това беше установено, че тези характеристики обикновено намаляват за 3 до 12 месеца [7]. В настоящия доклад възлите на Schmorl не се виждат при обикновена рентгенография. Находките от ЯМР на нашия пациент обаче съответстват на остри възли на Шморл.

Въпреки че наличието и моделът на усилване на контраста могат да бъдат полезни, когато възелът на Шморл е наскоро, може да е трудно да се разграничи доброкачественото дегенеративно костно заболяване от злокачествената инфилтрация или инфекция. Освен това неопластичните и инфекциозни процеси могат да отслабят структурната цялост на поддържащата трабекуларна кост, което прави образуването на Schmorl по-вероятно. Ако рентгенологът е наясно с морфологичните характеристики на дефекта на крайната плоча и прилежащия диск, ЯМР обикновено е достатъчен за надеждна диференциация и е полезен в двусмислени случаи. Ключът към диагнозата на Schmorl възел е разпознаването на дисковия херния материал и ключовите характеристики на ЯМР, описани по-горе [12, 14 - 16]. В случаите, в които се демонстрира оток на костния мозък, простиращ се от крайната плоча в тяло на прешлен или две съседни гръбначни тела без колапс или параспинална маса, трябва да се има предвид възможността за остра вътрекостна дискова херния [16].

Съществуват и противоречия относно местоположението на възлите на Шморл. Наскоро Mok et al. [1] съобщава, че в изследване на ЯМР, основано на напречно сечение на 2449 индивида, по-голямата част от възлите на Schmorl са разположени в горните лумбални нива с най-голямо разпространение в L2/3. Докато Dar et al. [24] показа в скелетно проучване, че възлите на Шморл се появяват по-често в региона T7-L1. Тази констатация е в съответствие с предишен доклад на Pfirrmann и Resnick [28]. Това разпределение на възлите на Шморл не може да се обясни единствено с разликите в величината на натоварване по гръбначния стълб. Ако случаят беше такъв, бихме очаквали нарастващо разпространение на възлите на Шморл от T1 до L5 (максимално натоварване). Следователно, по-голямото разпространение на възлите на Schmorl в гръдно-лумбалната област предполага, че могат да бъдат включени и други фактори. Дар и сътр. [24] също така показа, в съответствие с няколко предишни доклада, че възлите на Schmorl са по-често срещани на долната повърхност на гръдните прешлени (T4-T11) и на горната повърхност на лумбалните прешлени (L1-L5). Към днешна дата няма убедително обяснение за това явление.

Остър болезнен възел на Шморл обикновено се лекува чрез консервативна терапия с аналгетични лекарства, почивка в леглото и укрепване; в онези случаи, в които медицинската терапия е неефективна и пациентът все още страда от постоянна деактивираща болка в гърба, някои автори предлагат хирургично лечение. Hasegawa и сътр. [19] съобщава за случай на пациент с болезнен възел на Schmorl, лекуван с ерадикация на междупрешленния диск, включително възела на Schmorl и сегментарно сливане. Masala et al. [20] предложи процедура на вертебропластика за болезнени възли на Шморл, които не са устойчиви на медицинска или физическа терапия. И Jang et al. [5] съобщи наскоро намаляване на болката чрез блокиране на нерва на ramus communicans при пациент със симптоматичен възел на Шморл.

В заключение, случаят, представен тук, представлява необичайна и болезнена интравертебрална дискова херния при млада жена. Осъзнаването, че остър възел на Шморл може да е причина за остра болка в гърба, може да улесни точната ранна диагноза, въпреки че терапевтичният режим може да не се променя, докато не се предполага биомеханична нестабилност. Понякога диагнозата може да бъде възможна от обикновени рентгенови снимки или CT сканиране, но диагностичният инструмент на избор е ЯМР. И накрая, острите възли на Шморл не трябва да се бъркат с тумор или инфекция.

Бележки под линия

Не е докладван потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.