Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ефективността

Picot J, Hartwell D, Harris P, et al. Ефективността на интервенциите за лечение на тежко остро недохранване при малки деца: систематичен преглед. Саутхемптън (Великобритания): Библиотека на списанията на NIHR; 2012 април (оценка на здравните технологии, № 16.19.)

Ефективността на интервенциите за лечение на тежко остро недохранване при малки деца: систематичен преглед.

Описание на основния здравословен проблем

Световната здравна организация (СЗО) описва храненето като „прием на храна, съобразен с диетичните нужди на организма“, а доброто хранене е ключов фактор, определящ здравето. 1 Когато приемът на храна не е в баланс с хранителните нужди на организма, възниква недохранване. Терминът недохранване обхваща както недохранване, така и прекомерно хранене (затлъстяване) и следователно е двусмислен термин, ако посоката на диетичния дисбаланс не е изяснена. В този доклад не сме се опитвали да променяме термините, използвани в публикуваната литература, голяма част от които използва „недохранване“, а не „недохранване“. Следователно читателят трябва да отбележи, че в този доклад винаги, когато се използва терминът недохранване, той винаги описва недохранване и никога прекомерно хранене (затлъстяване).

Недохранването има основен принос за глобалната тежест на заболяванията и повече от една трета от смъртните случаи на деца в света се дължат на недохранването. 2 Честите причини за недохранване са както следва. 3, 4

Последици от недохранването

Недохранването/недохранването могат да бъдат класифицирани като леки, умерени или тежки въз основа на антропометрия (измерване на размера, теглото и пропорциите на човешкото тяло), биохимия и клинична оценка (описани в Тежка остра недохранване - класификации и дефиниции). Фокусът на този доклад е върху тежкото остро недохранване (SAM) при кърмачета и деца. Формите на SAM включват квашиоркор [характеристиките включват оток, който може да бъде лек (двуноги) или тежък (генерализиран), често свързан с десквамация на кожата и промени в косата 6, 7], маразъм (характеристиките включват изнемощял външен вид) и маразмичен квашиоркор (който има комбинация от функции).

Последиците от SAM са най-очевидни, когато извънредните ситуации се изобразяват широко в медиите и се реагира на международните усилия за помощ. Трябва да се помни обаче, че подобни високопоставени извънредни ситуации, фокусиращи се върху тези със SAM, представляват само част от проблема. Въпреки че недостигът на храна може да засегне няколко слоя общество, по-голямата част от недохранените често остават незабелязани, защото са най-бедните, уязвими и маргинализирани хора. 8 „Ендемичното“ недохранване е често срещано в по-голямата част от Африка и части от Азия, където излагането на патогени и повтарящите се цикли на инфекция комбинират проблемите с хранителната и хранителната сигурност. Също така сега е известно, че всички степени на поднормено тегло, дори в умерените до умерени граници, носят повишен риск от смъртност. 3, 9

Кърмачета и деца и недохранване

Въпреки че последиците от недохранването могат да се усетят от всички хора, тези в ранните етапи от живота (включително по време на феталния период) са особено засегнати. Кърмачетата и децата са най-уязвими от последиците от недохранването през периода на най-бързия им физически растеж и развитие, който се осъществява предимно през първите 2 години от живота. Понастоящем те са особено уязвими поради допълнителните хранителни нужди за растеж и развитие. Освен това бебетата и децата имат по-малки телесни резерви от възрастните, така че недохранването има по-бърз ефект. Кърмачетата и децата са допълнително уязвими, тъй като са зависими от другите да осигуряват и приготвят храни и дори да бъдат хранени. Недостатъчното хранене може да доведе до увреждане както на телесната функция (напр. На органите), така и на структурата (напр. Развитие на мозъка). Интервенциите, прилагани от бременност до 2-годишна възраст, могат да противодействат на ефектите от недохранването. Ако обаче недохранването не бъде спряно през първите 2 години от живота, могат да бъдат причинени необратими щети. 5 Децата, страдащи от SAM често имат недохранване и социални лишения и, ако оцелеят, са изправени пред дългосрочни последици за бъдещото си здраве и икономическо благосъстояние. 10

Първоначалните последици от дефицита на енергия, получена от храната при леко до умерено недохранване, поставят детето в континуум на риск, водещ до липса на активност (запазване на енергията) и намаляване на скоростта на растеж (тегло и височина). Енергийният дефицит често се комбинира със специфичен недостиг на хранителни вещества, например протеин, желязо или цинк, и този комбиниран дефицит също ограничава растежа. Децата, които са недохранени, са по-малко способни да издържат на инфекции, а повтарящите се инфекции също допринасят за намален растеж. Когато недохранването стане тежко, последиците са по-драстични и мащабни. Наблюдават се редица физически и метаболитни промени, докато тялото се опитва да съхранява енергия и да запазва основните функции възможно най-дълго в процес, известен като редукционна адаптация. 11.

Тежко остро недохранване - класификации и определения

Тежкото остро недохранване при деца е дефинирано и/или класифицирано по няколко начина. Въпреки че „стандартни и приети“ методи са установени от агенциите на ООН, особено СЗО, Организацията за прехрана и земеделие и Детския фонд на ООН (УНИЦЕФ), 12 разработки продължават и се появяват алтернативни подходи за справяне с конкретни ограничения или нови доказателства. Въпреки общите елементи, много от определенията и класификациите се различават по конкретните използвани критерии и прагове. В резултат на това могат да бъдат идентифицирани различни групи деца, които имат SAM, в зависимост от това коя от различните дефиниции и класификации се използва, повлиявайки всяка оценка на интервенциите за лечение на SAM. За да се позволи подходящо сравнение на различни интервенции, е важно да се разбере терминологията, дефинициите и класификациите, използвани от проучванията, и като следствие, лекуваните хора. Този раздел предоставя кратко описание на някои от основните дефиниции и класификации, които са били използвани за идентифициране на SAM при кърмачета и деца на възраст 13, 14 години, прекъсване на 12, 15 Второ, СЗО и УНИЦЕФ препоръчват използването на средата на обиколка на горната част на ръката (MUAC) като независим индикатор за силно изхабяване и SAM. Това е полезна мярка в общността или в извънредни ситуации, когато измерването на теглото и ръста на децата може да се окаже трудно. MUAC е лесен и евтин за измерване и не изисква диаграма за изчисляване. По-важното е, че е доказано, че изпълнява поне толкова добре, колкото мерки на W/H за идентифициране на деца със SAM. 16 Деца на възраст от 6 месеца до 5 години се считат за SAM, ако имат MUAC 15, въпреки възможността други мерки, свързани с теглото, да останат над определените прагове. Трите критерия са одобрени от няколко други международни организации (например Международния съюз на хранителните науки и Международната педиатрична асоциация) и приети от над 90 държави. 12 За кърмачета на възраст 17 години

Използването на W/H като мярка за диагностициране на SAM все повече замества използването на по-ранни мерки, основани на теглото на детето за възрастта (W/A), което сега се разглежда като неподходяща мярка. Измерването W/A не прави разлика между децата, които са пропилени, от тези, които са намалили линейния растеж (т.е. закърнели) и в резултат на това не е в състояние да разграничи миналата хранителна история от настоящия хранителен статус. 15, 23 В резултат на това измерването W/A е по-подходящо за идентифициране на хронично недохранване и W/H остро недохранване. Мерките, базирани на свързаните с възрастта стандарти, също имат трудността, че в много общности възрастта на детето често е неизвестна. 24 Въпреки това, различните по-ранни класификации, измерващи W/A, са приели различни прагове, засягащи включеното население. 23, 25

Различна терминология е разработена, за да се отнася до кърмачета и деца с тежки загуби и отоци, включително квашиоркор и маразми, дефицит на протеини, PEM, тежко недохранване и SAM. В този доклад ние използваме предимно термина SAM при кърмачета и малки деца. Въпреки това, когато описваме отделни изследвания, ние не сме променяли термините, използвани от авторите на тези изследвания.

Епидемиология

Силно изхабяване (Ш/В z-оценка 3 Оценките показват, че в развиващите се страни около 19 милиона деца 3 През 2004 г. има приблизително 310 000 смъртни случая, приписвани на тежко загуба сред деца 3 Преобладаването на тежко загуба на качество на деца на възраст 33 години Тази тенденция може да бъде свързана с започването на отбиване при кърмачета, при което кърменето вече не осигурява всички хранителни и енергийни нужди и липсват подходящи или достъпни допълващи (отбиващи) храни.

ТАБЛИЦА 4

Оценки и тежки загуби в детството през 2005 г.: данни от регионите и субрегионите на ООН въз основа на стандартите на СЗО за растеж на децата.

Инфекция с вируса на човешкия имунодефицит и тежко остро недохранване

Приблизително 2,1 милиона деца в света живеят с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) и 90% от тях живеят в Африка на юг от Сахара. 34 Хранителният статус на тези деца може да бъде нарушен от ХИВ инфекцията от ранна възраст. 35 Систематичен преглед и метаанализ на разпространението на ХИВ и смъртността сред децата, лекувани от SAM в Субсахарска Африка, включва 17 проучвания (4891 деца) и установява, че средното разпространение на HIV инфекцията е 29,2%. 36 Децата с ХИВ и SAM са имали значително по-голяма вероятност да умрат от тези деца, които са били сероотрицателни за ХИВ (HIV-ve). 36

Текущо предоставяне на услуги

Управление на болестта

Развитието на SAM може да се случи бързо и се наблюдава често при извънредни ситуации, особено ако децата вече изпитват леко или умерено недохранване. Много части от развиващия се свят, които са уязвими от недохранване, също имат високо разпространение на диарийни заболявания, пневмония и ХИВ инфекция. Следователно SAM често възниква във връзка с други основни проблеми (напр. Инфекция, дехидратация), което в комбинация може да доведе до разлики в клиничното представяне, които усложняват диагностиката и лечението. Необходима е ранна идентификация и лечение, но спешността на ситуацията не винаги може да бъде призната и неспазването на SAM при болно дете може да доведе до управление, което намалява вероятността за оцеляване.

През 90-те години едно на всеки четири деца с тежко недохранване умира по време на лечението; обаче смъртността варира между центровете от 5% до 50%, вариация, която се дължи главно на разликите в практиките на лечение. 37 Центровете, в които смъртността е ниска, следват основен набор от принципи, които прилагат лечение на етапи и разглеждат клиничните проблеми в обмислен ред. 37 За да се опита да подобри идентифицирането и лечението на SAM, СЗО въведе насоки през 1999 г., които осигуриха подреден подход от 10 стъпки през три фази. 10 Насоките отчитат дълбоките физиологични и метаболитни промени (редукционна адаптация), настъпили при силно недохранени деца, което означава, че те трябва да бъдат хранени, рехидратирани и управлявани по различен начин от добре хранените деца. 37 Ако интензивното хранене започне твърде рано, преди да се коригират метаболитните и електролитните дисбаланси, детето може да се влоши и да умре (синдром на повторно хранене или възстановяване). Насоките на СЗО от 1999 г. са доразвити в следващите публикации на СЗО за управление и стационарно лечение на деца с недохранване. 37, 38

10-стъпковият подход на СЗО 10 за управление на SAM е представен в таблица 5. Има три фази на лечение: първоначално лечение, рехабилитация и проследяване. В първата фаза, първоначално лечение, фокусът е върху стабилизирането на състоянието на детето чрез внимателно хранене и идентифициране и лечение на всякакви животозастрашаващи проблеми (стъпки 1–7: лечение/предотвратяване на хипогликемия, хипотермия и дехидратация, коригиране на електролитен дисбаланс, лечение на инфекция, коригиране на недостига на микроелементи и даване на малки чести хранения с формула F75, чрез назогастрална сонда, ако е необходимо). Тази първа фаза обикновено се провежда в болница или заведение за грижи в домовете и в повечето случаи ще продължи от 2 до 7 дни, като към този момент апетитът на детето трябва да се подобри.

ТАБЛИЦА 5

Планът от 10 стъпки за управление на тежкото недохранване, СЗО 1999. Тази таблица е възпроизведена с разрешение от СЗО

Признава се, че процентът на фаталните случаи вероятно ще варира в различните държави и болници. Ефективното прилагане на насоките на СЗО трябва да намали смъртността от SAM до 37 Процентът на смъртност от 5–10% се счита за умерен. Прилагането на насоките на СЗО в 20-те страни, в които живеят 80% от недохранените деца в света, е променливо. Пет държави (25%) съобщават, че са го внедрили в цялата страна, осем държави (40%) съобщават, че са го внедрили само в избрани области, данните не се отчитат за две държави (10%) и останалите пет държави (25%) не са изпълнили насоките на СЗО. 43 По-малко от половината от 20-те страни включват насоките на СЗО в своите национални хранителни стратегии (Фигура 1). В резултат на това, както и на много други фактори, смъртността от SAM в много райони остава неприемливо висока.

ФИГУРА 1

Използване на насоките на СЗО по целия свят. една държава съобщава, че са изпълнили насоките на СЗО в цялата страна. Ключ: Африка: ДРК, Демократична република Конго; ETH, Етиопия; KEN, Кения; МАД, Мадагаскар; NIG, Нигерия; SAF, Южна Африка; SUD, Судан; (Повече ▼. )