Оценка на анекдотите и докладите за случаите

От Linda L. Isaacs, M.D.

докладите

Щракнете тук за PDF версия

Историите са по-запомнящи се от статистиката. Статиите във вестници или списания за някои нови химиотерапии за рак обикновено включват интервю с пациент, който се справя добре с него. Уеб сайтовете на алтернативни лекари и клиники понякога съдържат истории от или за пациенти, описващи тяхното успешно лечение. Тези истории могат да бъдат много убедителни за читателите, но някои учени отхвърлят подобни истории презрително като „анекдотични“ и следователно безсмислени.

Докладите от случаи, които се публикуват в медицинската литература от десетилетия, също са истории - те са описания на отделни пациенти с необичайни презентации или резултати. Какво отличава анекдота от доклада? Както казва един автор, „Терминът„ анекдотични доказателства “означава втора ръка или лошо документиран факт и не бива да се бърка с казуси на отделни пациенти, които включват внимателно наблюдение и записване на детайли“. (1)

Не могат да се използват анекдоти и доклади за окончателно доказване на ефективността на терапията. Но докладите от случаи не могат да бъдат отхвърлени изцяло. Както се казва в неотдавнашна статия, „Докладите и сериите от случаи имат висока чувствителност за откриване на новост и следователно остават един от крайъгълните камъни на медицинския прогрес; те дават много нови идеи в медицината. " (2) Докладите от случаите са начин да се разкрие неизвестното или да се опишат неразпознатите по-рано. Те са били критично важни за откриването на нови заболявания като СПИН (3) или лаймска болест. (4) Описанията на болни птици и болни хора помогнаха на учените да разберат, че вирусът на Западен Нил е пристигнал в Ню Йорк (5), далеч от обичайното си местоположение.

Докладите от случаите са първите стъпки в откриването на неочаквани ефекти на наркотици, както добри, така и лоши. (6) Например, силденафил (Виагра) е разработен първоначално като лечение на ангина, но страничен ефект, наблюдаван в отделни случаи, води до пускането му на пазара като лечение на еректилна дисфункция. (7) Докладите за случая доведоха до откриване на сърдечни проблеми, причинени от лекарства, предписани за потискане на апетита (8), или мускулни проблеми, причинени от замърсители в L-триптофан. (9)

Добре написаният доклад за случая трябва да предоставя ясни доказателства за проблема или състоянието на пациента и неговото лечение. Освен това той трябва да предоставя ясно обяснение защо читателят трябва да бъде изненадан от изхода на делото, с подходящи препратки. (10)

Ясни доказателства за първоначалния проблем или състояние на пациента

Тъй като работя предимно с хранителна терапия за рак, ще използвам рака като илюстрация в тази част, въпреки че принципите могат да се прилагат и за други заболявания. Не е необичайно да се четат препоръки на пациенти, които твърдят, че е поставена диагноза като рак, но не предоставят доказателства, че ракът е налице. Например, виждал съм случаи, когато пациент е открил маса на гърдата, лекарят е казал, че това е „очевидно рак“, отказва хирургично отстраняване или биопсия, продължава с някаква форма на алтернативна терапия и впоследствие твърди, че е чудотворно.

Проблемът с този сценарий е, че ракът може да бъде диагностициран само от патолог, който разглежда тъканна проба под микроскоп. Това изисква отстраняване на тъкан чрез биопсия или ексцизия или събиране на проби за цитология. Клиничното впечатление на лекаря за рак или съмнителен резултат от теста не доказва наличието на рак. Като пример, в едно проучване върху предсказуемата способност на мамографиите, лезиите, описани като „силно предсказуеми за злокачествено заболяване“, са имали 81% шанс да бъдат открити като рак, когато е била извършена биопсия - така че 19% от случаите рак не е присъствал . (11)

Тогава в доклад за случай трябва да е ясно как точно е поставена диагнозата. Също така трябва да е ясно какво лечение може да е получил пациент, преди да се пристъпи към лечението, на което се дава признание за необичаен резултат.

Защо резултатът е необичаен

За да си заслужава докладването на даден случай, резултатът от въпросния пациент трябва да бъде забележителен или необичаен по някакъв начин. В случай на рак, необичайни резултати могат да бъдат продължително оцеляване или стабилизиране, свиване или изчезване на туморната маса. Ракът по своята природа расте и се разпространява; стабилизиране за продължителен период, свиване или изчезване са необичайни за рак, доказан с биопсия.

За да се оцени оцеляването, случаят на пациента трябва да бъде сравнен с историческа „контролна група“ на очаквания изход на пациентите с тяхното състояние. За да има смисъл продължителната преживяемост, тя трябва да надхвърля значително над очаквания резултат - например, ако обичайната прогноза е смърт пет месеца след диагнозата, преживяемостта за шест месеца не е впечатляваща, но преживяемостта за 24 месеца е.

Очакваният резултат може да бъде труден за преценка на неспециалист, тъй като те нямат медицински опит, за да знаят какъв е обичайният резултат за дадено състояние. Добре написаната история на случая трябва да описва типичния резултат и препратката, от която е получена тази информация.

Виждал съм препоръки, които гласят: „Моят лекар ми каза, че ще умра до една година, ако не получа химиотерапията.“ Това твърдение е единственото доказателство, че резултатът е необичаен. За съжаление, твърдения като това могат или не могат да бъдат верни - пациентите може да не чуят правилно казаното от лекаря си или в някои случаи лекарят да надценява ползите от химиотерапията. Например, разгледайте следните хипотетични сценарии:

60-годишна жена има лумпектомия и отстраняване на лимфни възли за рак на гърдата. Тя има 1,5 см тумор; ракът се е разпространил в две лимфни възли. Казват й, че се нуждае от химиотерапия, за да предотврати рецидив. Лекарят й казва, че „отказът от химиотерапия е като да се самоубиеш“. Тя отказва и вместо това решава да продължи алтернативно лечение. Десет години по-късно тя е жива без данни за рак.

Друга жена има лумпектомия и отстраняване на лимфни възли за рак на гърдата. Тя има два положителни лимфни възла, получава химиотерапия и една година по-късно се установява, че има повтарящи се заболявания с тумори в черния дроб и мозъка. Тя отказва по-нататъшна химиотерапия, решава да продължи алтернативно лечение, но изпитва големи затруднения при прилагането му поради симптоми от нейния рак. Три години след диагностицирането й с метастатично заболяване тя умира.

Кой резултат е необичаен? В първия сценарий, за да преценя нейния вероятен резултат след операцията, отидох на уебсайта Адювант! На линия. Този сайт предоставя информация, която да помогне на здравните специалисти и пациентите с ранен стадий на рак да обсъдят рисковете и ползите от получаването на допълнителна терапия след хирургичното отстраняване на рака. Този пациент е имал 52% шанс да бъде жив и без данни за рак след 10 години само с хирургично лечение. (12) Така че добрият й резултат не е необичаен. Ако беше получила химиотерапия и хормонална терапия, според Adjuvant Online, шансовете й да бъде жива и без данни за рак за 10 години щеше да се подобри до 63%.

Във втория хипотетичен случай, докато прегледът на медицинската литература не може да отговори точно колко дълго може да живее пациент с метастази в черния дроб и мозъка, една статия съобщава, че пациентите с рак на гърдата с метастатично заболяване в мозъка имат средна преживяемост от 29 седмици (около 7 месеца). (13) В друго проучване на пациенти с метастази в черния дроб от рак на гърдата средната преживяемост е била 14 месеца. (14) И в двата случая, за разлика от нашия хипотетичен пациент, изследваните лица са получили ортодоксално лечение за своето заболяване. Въпреки че пациентът е починал, животът на три години с метастатично заболяване в изброените места е необичаен. Докладът за нейния случай представлява интерес, въпреки че е починала.

Ограничения на казусите

Казусите са добри за намиране на новост, но имат ограничения. Най-общо казано, доклад от казус не може да докаже, че описаното лечение всъщност е това, което е създало или причинило желания резултат. И докладът за случая не може да посочи дали описаният опит е типичен; само статистически анализ на по-голяма лекувана група в сравнение с ясно определена контролна група може да направи това.

Има някои ситуации, в които докладите за случая се приемат като окончателно доказателство - един доклад за случая може да докаже, че дадено лекарство е причинило нежелана реакция. (15,16,17) Докладът за случая трябва да включва следното:

Предизвикателство - реакцията възниква, когато се дава лекарството
Де-предизвикателство - реакцията преминава, когато лекарството бъде спряно
Повторно предизвикателство - реакцията се повтаря отново, когато се дава лекарството

В случай на лечение на заболяване, подобен сценарий може да създаде по-силен доклад за случая. Например, пациент под грижата на моя колега д-р Гонзалес е получил метастатичен рак на гърдата, който се е разрешил, докато тя е изпълнила препоръките му, рецидивирал е, когато е напуснал, и е решен отново, когато е възобновил хранителния си протокол. Това би спорило, че нейният хранителен протокол е ефективен срещу нейната болест.

Докладите от случаите могат да посочат по-силно лечението като причина за резултата, когато се представят повече от едновременно. Понякога отделните случаи на разрешаване на рака се отчитат като „спонтанни ремисии“. Спонтанните ремисии в медицинската литература се отнасят до пълно или частично разрешаване на рака без причина, която лекарят може да открие или кредитира. Спонтанните ремисии не са често срещани. Авторът на книга (18) за спонтанната ремисия на рака, Уорън Х. Коул, доктор по медицина, казва в интервю от 1974 г .: „Явлението е изключително рядко. Някои изследователи изчисляват, че честотата е едва една на 100 000 пациенти с рак. " (19) Предвид тяхната рядкост, би било необичайно за един практикуващ да види дори един случай на спонтанна ремисия по време на кариерата си, да не говорим за две или три. Това предполага, че ако алтернативен лекар може да предостави повече от няколко доклада за случая с ясни необичайни резултати, може да има нещо, което си струва да се проучи в това лечение.

Резултатът, описан в доклада за случая, може да не е типичният опит за пациенти, провеждащи определено лечение. Като пример, лекарството Iressa създава голямо вълнение, когато е въведено за първи път за рак на белия дроб, тъй като някои пациенти в първоначалните доклади са имали невероятно разрешаване на заболяването си. (20,21) Администрацията по храните и лекарствата го одобри за употреба извън изследователските проучвания през май 2003 г. съгласно нейните ускорени разпоредби за одобрение. Но когато лекарството беше по-широко тествано в контролирани клинични проучвания, беше установено, че много малко пациенти всъщност са имали някакъв отговор. (22) Като цяло няма подобрение в оцеляването. (23)

Доклади от случаи като основа за по-нататъшни изследвания

Докладите за случаи в идеалния случай осигуряват основата за по-категорични изследвания. В проучвания като рандомизирани контролирани проучвания, пациентите, подбрани според много специфични критерии, се разпределят в групи за лечение и се проследяват проспективно. Това може да покаже дали лечението причинява желания ефект и да покаже в какъв процент от пациентите се постига желаният ефект. Клиничните изпитвания са относително лесни (макар и скъпи) за прилагане в случай на лекарство; за интервенции като промени в диетата или чести дози хранителни добавки, проблемите със спазването от страна на пациента могат да затруднят генерирането на полезна информация. Многобройни проучвания показват, че пациентите са склонни да надценяват спазването на лекарствата (24) и диетичните съвети (25) или да ги представят погрешно в опит да получат одобрението на лекаря. (26) Поради предизвикателствата на финансирането и на дизайна и изпълнението на изследването са завършени много малко опити за допълващи или алтернативни терапии и се обсъждат резултатите от почти всички завършени. (27,28)

Както се казва в неотдавнашна книга за докладване на клинични случаи: „тъй като казусът е първата връзка в веригата от доказателства, не е задължително да се следват други стъпки за известно време. Един-единствен случай или поредица от случаи (с всички присъщи им ограничения) може дълго да остане единственото налично доказателство. Ако това се случи, единични случаи или серии от случаи трябва да предоставят най-добрите доказателства в техния контекст. " (29)

1. Дойл RP. Медицинските войни. William Morrow & Co., Inc., 1983.

2. Vandenbroucke JP. В защита на доклади от случаи. Ann Intern Med. 2001; 134: 330-334. [Резюме]

3. Gottlieb MS. Откриване на СПИН. Епидемиология 1998; 9: 365-7. [PUBMED - Няма налична резюме]

4. Kolstoe J, Messner RP. Лаймска болест: мускулно-скелетни прояви. Rheum Dis Clin North Am. 1989; 15: 649-56. [Резюме]

5. Екзотични заболявания в близост до дома. Лансет. 1999; 354: 1221. [PUBMED - Няма налична резюме]

6. Бонд RA. Предложение за национална програма, отчитаща полезни лекарствени реакции, аналогично на съществуващата програма за откриване на неблагоприятни лекарствени реакции. Med Хипотези. 2006; 66: 10-3. [Резюме]

7. Ghofrani HA, Osterloh IH, Grimminger F. Sildenafil: от ангина до еректилна дисфункция до белодробна хипертония и след това. Nat Rev Drug Discov. 2006; 5: 689-702. [Резюме] Достъпно на: http://www.nature.com/nrd/journal/v5/n8/full/nrd2030.html. Достъп до 12 ноември 2006 г. [статия]

8. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, Hensrud DD, Edwards BS, Edwards WD, Schaff HV. Клапно сърдечно заболяване, свързано с фенфлурамин-фентермин. N Engl J Med. 1997; 337: 581-8. [Резюме]

9. Hertzman PA, Blevins WL, Mayer J, Greenfield B, Ting M, Gleich GJ. Асоциация на синдрома на еозинофилия-миалгия с поглъщането на триптофан. N Engl J Med. 1990; 322: 869-73. [Резюме]

10. Vandenbroucke JP. Доклади от случаи в свят, основан на доказателства. J R Soc Med. 1999; 92: 159-63. [PUBMED - Няма налична резюме]

11. Liberman L, Abramson AF, Squires FB, Glassman JR, Morris EA, Dershaw DD. Системата за отчитане на изображенията на гърдите и данни: положителна прогнозна стойност на мамографските характеристики и категориите за окончателна оценка. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171: 35-40. [Резюме]

12. Адювант! за рак на гърдата (версия 8.0) на www.adjuvantonline.com. Достъп на 27 септември 2006 г.

13. Lentzsch S, Reichardt P, Weber F, Budach V, Dorken B. Мозъчни метастази при рак на гърдата: прогностични фактори и управление. Eur J Рак. 1999; 35: 580-5. [Резюме]

14. Eichbaum MH, Kaltwasser M, Bruckner T, de Rossi TM, Schneeweiss A, Sohn C. Прогностични фактори за пациенти с чернодробни метастази от рак на гърдата. Res лечение на рак на гърдата. 2006; 96: 53-62. [Резюме]

15. Калис К.А., млад Л.Р. Клиничен анализ на нежелани лекарствени реакции. В: Atkinson AJ, Daniels CE, Dedrick RL, Grudzinskas CV, Markey SP, ed. Принципи на клиничната фармакология. Сан Диего: Academic Press; 2001. стр. 327. Достъпно и на http://www.cc.nih.gov/. Достъп на 12 ноември 2006 г. [статия]

16. Ferrell GC. Индуцирано от наркотици чернодробно увреждане. J Gastroenterol Hepatol. 1997; 12: S242-50. [Резюме]

17. Американски център за администрация по храните и лекарствата за оценка и изследване на биологични препарати, април 2005 г. Ръководство за индустрията: добри практики за фармакологична бдителност и фармакоепидемиологична оценка. Достъпно на: https://www.fda.gov/ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm071696.pdf. Достъп на 12 ноември 2006 г. [статия]

18. Everson TC и Cole WH. Спонтанна регресия на рака. Филаделфия, WB Saunders Co., 1966.

19. Коул WH. Спонтанна регресия на рака. CA Cancer J Clin. 1974; 24: 274-9. [PUBMED - Няма налична резюме]

20. Fujiwara K, Kiura K, Ueoka H, ​​Tabata M, Hamasaki S, Tanimoto M. Драматичен ефект на ZD1839 (‘Iressa’) при пациент с напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб и лошо работно състояние. Рак на белия дроб. 2004; 40: 73-6. [Резюме]

21. Villano JL, Mauer AM, Vokes EE. Казус, документиращ противораковата активност на ZD1839 (Iressa) в мозъка. Ан Онкол. 2003; 14: 656-8. [PUBMED - Няма налична резюме]

22. Американски център за оценка и изследване на лекарствата по храните и лекарствата. Въпроси и отговори за Iressa (гефитиниб). Достъп на 12 ноември 2006 г.

23. Thatcher N, Chang A, Parikh P, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, von Pawel J, Thongprasert S, Tan EH, Pemberton K, Archer V, Carroll K. Gefitinib плюс най-доброто поддържащо лечение при предварително лекувани пациенти с рефрактерни напреднали не -малкоклетъчен рак на белия дроб: резултати от рандомизирано, плацебо-контролирано, многоцентрово проучване (Оценка на оцеляването на Iressa при рак на белия дроб). Лансет. 2005; 366: 1527-37. [Резюме]

24. Straka RJ, Fish JT, Benson SR, Suh JT. Самоотчитането на пациента за съответствие не съответства на електронното наблюдение: оценка, използваща изосорбид динитрат като модел на лекарство. Фармакотерапия. 1997; 17: 126-32. [Резюме]

25. Kristal AR, Andrilla CH, Koepsell TD, Diehr PH, Cheadle A. Диетичните инструменти за оценка са податливи на пристрастия, свързана с интервенция. J Am Diet Assoc. 1998; 98: 40-3. [Резюме]

26. Hebert JR, Clemow L, Pbert L, Ockene IS, Ockene JK. Пристрастността на социалната желателност в диетичния самоотчет може да компрометира валидността на мерките за хранителен прием. Int J Epidemiol. 1995; 24: 389-98. [Резюме]

27. Lawvere S, Mahoney MC. Жълт кантарион. Am Fam Лекар. 2005; 72: 2249-54. [Резюме]

28. Sood A, Sood R, Bauer BA, Ebbert JO. Кокрановски систематични прегледи в акупунктурата: методологично разнообразие и търсене в база данни. J Altern Complement Med. 2005; 11: 719-22. [Резюме]

29. Jenicek M. Докладване на клинични случаи в основана на доказателства медицина; второ издание. Лондон: Арнолд; 2001: 58.