От Марк Д. Когинс, PharmD, CGP, FASCP
Днешната гериатрична медицина
Кн. 6 № 3 стр. 10

отслабване

Неволната загуба на тегло, дефинирана като загуба на 5% от телесното тегло за един месец или 10% за шест месеца, е от съществено значение при възрастните възрастни 1,2. Това е предиктор за смъртността, с 9% до 38% от възрастните възрастни умира в рамките на една до 2 1/2 години от началото3 и рискът се увеличава четири пъти с 5% загуба на тегло за един месец.

При крехките възрастни хора дори малки количества загуба на тегло могат да имат отрицателни последици и всички пациенти в напреднала възраст се насърчават да поддържат храненето и теглото си през годините, тъй като дори доброволното отслабване е свързано с повишен риск от смърт и фрактура на тазобедрената става.

Усложненията на неволната загуба на тегло включват анемия, намалено познание и качество на живот, отоци, падания, хоспитализации, фрактури на тазобедрената става, инфекции, настаняване в старчески дом, остеопороза и язви под налягане.

Чести причини за неволно отслабване
Причините за неволно отслабване могат да бъдат разделени на три основни категории:

• физиологични (напр. Заболявания, рак, зъбни проблеми, болка);

• психологически (напр. Депресия, деменция); и

• социално-икономически (напр. Изолация, финансова).

Доставчиците на здравни услуги могат да използват мнемоничната „Храна на колела“ (виж по-долу), за да идентифицират често лечими причини за неволно отслабване.

Пациентите в напреднала възраст, които изпитват загуба на тегло, трябва да бъдат изследвани за депресия (напр. Скала за гериатрична депресия), тъй като честотата на депресия е висока сред тези пациенти както в общността, така и в дома за стари хора. 3,4

Съществува възможна връзка между бързата загуба на тегло и появата на болестта на Алцхаймер, като едно проучване установява, че два пъти повече пациенти с болестта на Алцхаймер са имали загуба на тегло с 5% или повече в сравнение с контролните пациенти в проучването. Скринингът за болест на Алцхаймер или деменция при пациенти в напреднала възраст с непреднамерена загуба на тегло с помощта на инструмент като Мини-психически държавен изпит или Тест за чертане на часовник може да помогне за по-ранно идентифициране на състоянието по-рано и да позволи обмислянето на наличните лечения, като инхибитори на ацетилхолинестеразата (напр. Aricept, Exelon) и/или мемантин (Namenda), за потенциално забавяне на когнитивния спад.

Страничните ефекти от лекарствата (вж. Таблица 1 по-долу) често допринасят за загуба на тегло поради странични ефекти като анорексия, сухота в устата, нарушения на вкуса или миризмата, затруднено преглъщане и гадене или повръщане. установи, че повече от 75% от 41 пациенти с скорошна загуба на тегло са получили поне едно лекарство, за което е известно, че потенциално допринася за загуба на тегло.5 Също така, когато доставчиците на здравни услуги са прегледали възможните причини за загубата на тегло, няма промени в медикаментозната терапия се опитва да оцени лекарствата като основна причина. Вместо това много от тези пациенти бяха поставени на допълнителни лекарства в опит да стимулират апетита, допринасяйки за проблема с полифармацията.

Управление на неволно отслабване
Понастоящем няма одобрени от FDA лекарства за стимулиране на апетита при възрастни хора.1 Повечето проучвания не успяха да покажат, че лекарствата, които обикновено се използват не по предназначение за стимулиране на апетита, също намаляват заболеваемостта и смъртността или подобряват функцията или качеството на живот. В резултат на това стимулантите за апетит не трябва да се разглеждат като първа линия на лечение за неволно отслабване при възрастни хора поради липсата на ясни доказателства за тяхната полза и потенциала за значителни странични ефекти, свързани с лекарствата.

Вместо това, хранителната намеса и лечението на основните състояния, които допринасят за загуба на тегло, са ключовете за справяне с това състояние. Липсата на подходящо лечение на основната причина за загуба на тегло не може да бъде коригирана с стимуланти за апетит. Например, лекарствата, стимулиращи апетита, няма да направят малко за увеличаване на приема на храна, ако основният проблем на пациента е лошо монтиране на протези или неадекватно лекувана депресия или болка.

Фармакологични агенти
Едва след като са направени опити за нефармакологични интервенции и се установи, че са неефективни, трябва да се обмислят стимуланти за апетит, а дори и тогава, употребата на тези средства трябва да се извършва само след като внимателно се обмисли тяхното съотношение полза/риск.

Мегестерол ацетатът обикновено се използва като стимулант на апетита и е одобрен от FDA само за свързана със СПИН загуба на тегло. Марковият продукт Megace ES е силно популяризиран в дългосрочни грижи за отслабване, въпреки липсата на индикация за тази употреба при възрастни хора. През март Par Pharmaceutical, производителят на Megace ES, уреди федерален и многодържавен иск за милиони долари, в който компанията беше обвинена в неправилно предлагане на Megace ES за употреба при пациенти в старчески домове. Искът твърди, че Par е пуснал на пазара продукта, въпреки знанието за нежеланите странични ефекти на мегестерол ацетат, включително дълбока венозна тромбоза, токсични реакции при пациенти в напреднала възраст с нарушена бъбречна функция и смъртност.

Изследванията на мегестерол ацетат при пациенти в напреднала възраст, които изпитват загуба на тегло, са ограничени и с лошо качество. Повечето показват минимално или никакво наддаване на тегло, без да се наблюдават хранителни или клинично значими благоприятни резултати. Употребата на мегестерол ацетат също е свързана със значително повишена смъртност без значително увеличаване на теглото.

В някои случаи може да се започне изпитване на мегестерол ацетат, но само след като всички други нефармакологични интервенции са направени и се окажат неефективни. Оценката на наддаването на тегло трябва да се извършва най-малко на всеки четири седмици и терапията трябва да се преустанови, ако не се постигне полза или се отбележат нежелани събития. Мегестерол ацетатът не трябва да се използва повече от 12 седмици поради повишения риск от дълбока венозна тромбоза.

Употребата на мегестерол ацетат при пациенти в напреднала възраст със загуба на тегло често се наблюдава при тези, които са хоспитализирани и след това са изписани в медицински сестри. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно оценени, за да се гарантира, че употребата е подходяща. Тази практика в болниците може да показва необходимостта от повишено образование за диетолозите и други здравни специалисти относно свързания с тях риск.

Антидепресантът миртазапин (Remeron) е използван за повишаване на апетита и наддаване на тегло при пациенти с депресия в напреднала възраст. Миртазапин трябва да се дава преди лягане поради неговите седативни свойства и за да се сведе до минимум рискът от други странични ефекти, включително риска от падания поради седация, замаяност и ортостатична хипотония. Липсват проучвания, включващи употребата на миртазапин за наддаване на тегло при недепресирани пациенти в напреднала възраст. При подходящо проследяване за странични ефекти и наддаване на тегло, миртазапин може да бъде лекарство по избор за пациенти в напреднала възраст, страдащи от загуба на тегло, които също имат съпътстваща депресия.

Допълнителни съображения
Смята се, че загубата на тегло с увеличаване на възрастта се дължи отчасти на намаленото производство на хормон на растежа. Доказано е, че използването на рекомбинантен човешки хормон на растежа спомага за увеличаване на телесното тегло, подобряване на времето за ходене и увеличаване на серумния албумин, когато на възрастни пациенти се дават ниски дози (0,09 IU/kg) три пъти седмично в продължение на четири седмици. Употребата му обаче трябва да бъде ограничена поради доказателства, идващи от малки размери на проучването, значителните му разходи и потенциалния риск от непоносимост към глюкоза, хипертония, хиперлипидемия, гинекомастия, оток, синдром на карпалния тунел и артралгия.

Антихистаминът ципрохептадин (периактин) се използва за увеличаване на теглото при различни болестни състояния. Въпреки това, той не е проучен специално за неволна загуба на тегло при възрастни хора. В крайна сметка не се препоръчва употребата при възрастни хора поради антихолинергични странични ефекти, включително замаяност, седация и сухота в устата.

Доказано е, че дронабинолът (Маринол) увеличава теглото в малко плацебо контролно проучване на пациенти с Алцхаймер 7, но употребата му е ограничена поради риска от гърчове, объркване, сънливост и еуфория.

Мултидисциплинарен подход към отслабването
Подобреното управление на неволната загуба на тегло при възрастните хора може да се постигне най-добре чрез интердисциплинарен подход. Лекарите трябва да работят в тясно сътрудничество с други членове на екипа за грижи, за да идентифицират и лекуват основните причини, допринасящи за загуба на тегло.

Диетолозите са ценни ресурси за оценка на хранителните нужди, разпознаване на промените в хранителната среда и препоръчване на хранителни добавки, докато социалните работници могат да идентифицират социално-икономически фактори (напр. Условия на живот, финансови проблеми), допринасящи за неволно отслабване. Логопедите и ерготерапевтите могат да помогнат за оценка на проблемите с преглъщането и устната кухина, докато физиотерапевтите могат да прилагат програми за упражнения, за да стимулират апетита и наддаването на тегло. Консултирайте се с фармацевти, за да помогнете за идентифицирането на лекарства, които могат да допринесат за загуба на тегло, и да осигурите обучение за правилното използване на лекарства за стимулиране на апетита, за да ограничите ненужните полифармации и свързаните с лекарства неблагоприятни ефекти.

- Марк Д. Когинс, PharmD, CGP, FASCP, е директор на аптечните услуги за повече от 300 квалифицирани сестрински центрове, управлявани от Golden Living, и директор в борда на Американското дружество на фармацевтите-консултанти. Той е признат от Комисията за сертифициране в гериатричната фармация с наградата за отлични постижения в гериатричната фармация за 2010 г.

Препратки
1. Хъфман GB. Оценка и лечение на неволно отслабване при възрастни хора. Am Fam Лекар. 2002; 65 (4): 640-651.

2. Stajkovic S, Aitken EM, Holroyd-Leduc J. Неволно отслабване при възрастни хора. CMAJ. 2011; 183 (4): 443-449.

3. Alibhai SMH, Greenwood C, Payette H. Подход към управлението на неволно отслабване при възрастни хора. CMAJ. 2005; 172 (6): 773-780.

4. Асоциация на Алцхаймер, Национален консорциум за хронични грижи. Инструменти за ранно идентифициране, оценка и лечение на хора с болест на Алцхаймер и деменция. http://www.alz.org/national/documents/brochure_toolsforidassesstreat.pdf. Ревизиран през юни 2003 г. Посетен на 6 април 2013 г.

5. Goldeberg RJ, Kaplan LA, Boucher LJ. Внимателността на лекарите към употребата на лекарства като етиология на загуба на тегло. Интерфейс за дългосрочна грижа. 2005; 6: 20-23.

6. Par Pharmaceutical Companies Inc. се признава за виновен, признава погрешно маркиране на Megace ES. Уебсайт на Министерството на правосъдието на САЩ. http://www.justice.gov/usao/nj/Press/files/Par%20Pharmaceutical%20Plea%20News%20Release.html. 5 март 2013 г. Посетен на 1 април 2013 г.

7. Рудолф Д.М. Стимуланти за апетит при дългосрочни грижи: преглед на литературата. Интернет J Adv Nur практика. 2010; 11 (1).

8. Лечение на неволно отслабване при възрастни хора. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. 2009; 25 (6): 250610.

„Хранене на колела“ Мнемоника1