(Остра коронарна недостатъчност; Прединфарктна ангина; Междинен синдром)

, Доктор по медицина, Медицински факултет на Файнберг, Северозападен университет;

, Доктор по медицина, Медицински факултет на Файнбергския северозападен университет

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (2)
  • Изображения (1)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

нестабилна

Нестабилната ангина е вид остър коронарен синдром, който се определя като един или повече от следните при пациенти, чиито сърдечни нива на биомаркери не отговарят на критериите за остър миокарден инфаркт (ИМ):

Удължена стенокардия в покой (обикновено> 20 минути)

Новопоявила се ангина с тежест най-малко клас 3 в класификацията на Канадското сърдечно-съдово общество (CCS) (вж. Таблицата Канадска система за класификация на сърдечно-съдовите общества за стенокардия

Нарастваща ангина, т.е. предварително диагностицирана ангина, която е станала значително по-честа, по-тежка, с по-голяма продължителност или с по-нисък праг (напр. Увеличена с ≥ 1 клас на CCS или поне до CCS клас 3)

Нестабилната стенокардия е клинично нестабилна и често е прелюдия към миокарден инфаркт или аритмии или по-рядко до внезапна смърт.

Симптоми и признаци

Пациентите имат симптоми на ангина пекторис (обикновено болка в гърдите или дискомфорт), с изключение на това, че болката или дискомфортът при нестабилна стенокардия обикновено е по-интензивна, продължава по-дълго, се утаява при по-малко натоварване, възниква спонтанно в покой (като ангина декубитус), е прогресираща (crescendo ) в природата или включва комбинация от тези характеристики.

Нестабилната ангина се класифицира въз основа на тежестта и клиничната ситуация (вж. Таблица Класификация на Браунвалд на нестабилната ангина). Също така се обмисля дали възниква нестабилна ангина по време на лечението на хронична стабилна ангина и дали преходни промени в ST-T вълните се появяват по време на ангина. Ако стенокардия е настъпила в рамките на 48 часа и не е налице спомагащо екстракардиално състояние, нивата на тропонин могат да бъдат измерени, за да се помогне за оценка на прогнозата; тропонин-отрицателни резултати показват по-добра прогноза от тропонин-положителни.

Класификация на Браунвалд на нестабилна стенокардия *

Ново начало на тежка ангина или нарастваща † ангина

Няма ангина по време на почивка

Ангина по време на почивка през последния месец, но не и през предходните 48 часа

Подостра ангина в покой

Ангина по време на почивка в рамките на предходните 48 часа

Остра ангина в покой

Развива се вторично спрямо екстракардиално състояние, което влошава миокардната исхемия

Вторична нестабилна ангина

Развива се, когато не е налице допълнително екстракардиално състояние

Първична нестабилна ангина

Развива се в рамките на 2 седмици от остър миокарден инфаркт

Нестабилна ангина след миокарден инфаркт

* Основната класификация се състои от римска цифра и буква.

† Ангината се появява по-често, е по-тежка, продължава по-дълго или се предизвиква от по-малко усилие.

‡ За пациенти с клас IIIB се определя тропонинов статус (отрицателен или положителен) за оценка на прогнозата.

Адаптиран от Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: Преразгледана класификация на нестабилната ангина. Тираж 102: 118–122, 2000.

Диагноза

Серийни сърдечни маркери

Незабавна коронарография за пациенти с усложнения (напр. Постоянна гръдна болка, хипотония, нестабилни аритмии)

Забавена ангиография (24 до 48 часа) за стабилни пациенти

Оценката започва с първоначални и серийни ЕКГ и серийни измервания на сърдечни маркери, за да се помогне да се направи разлика между нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт (МИ) - или НИ с не-ST сегмент с повишение (NSTEMI), или МИ с ST-елевация (STEMI). Това разграничение е в центъра на пътя за вземане на решение, тъй като фибринолитиците са в полза на пациенти със STEMI, но може да увеличи риска за тези с NSTEMI и нестабилна стенокардия. Също така, спешната сърдечна катетеризация е показана за пациенти с остър STEMI, но не обикновено за тези с NSTEMI или нестабилна стенокардия.

ЕКГ е най-важният тест и трябва да се направи в рамките на 10 минути след представянето. ЕКГ промени като депресия на ST-сегмента, издигане на ST-сегмента или инверсия на Т-вълна могат да възникнат по време на нестабилна стенокардия, но са преходни.

Сърдечни маркери

Пациентите, за които се подозира, че имат нестабилна стенокардия, трябва да направят високочувствителен анализ на сърдечния тропонин (hs-cTn), направен при представяне и 3 часа по-късно (на 0 и 6 часа, ако се използва стандартен анализ на Tn).

Креатин киназата (CK) не е повишена при нестабилна стенокардия, но сърдечният тропонин, особено когато се измерва с помощта на високочувствителни тестове за тропонин (hs-cTn), може да бъде леко увеличен, но не отговаря на критериите за миокарден инфаркт (над 99-ия процентил от горен референтен лимит или URL).

Коронарография

Пациентите с нестабилна стенокардия, чиито симптоми са изчезнали, обикновено се подлагат на ангиография през първите 24 до 48 часа от хоспитализацията за откриване на лезии, които може да изискват лечение. Коронарографията най-често съчетава диагнозата с перкутанна коронарна интервенция (PCI - т.е. ангиопластика, поставяне на стент).

След първоначална оценка и терапия, коронарна ангиография може да се използва при пациенти с данни за продължаваща исхемия (констатации или симптоми на ЕКГ), хемодинамична нестабилност, повтарящи се камерни тахиаритмии и други аномалии, които предполагат повторение на исхемични събития.

Прогноза

Прогнозата след епизод на нестабилна стенокардия зависи от това колко коронарни артерии са болни, кои артерии са засегнати и колко силно са засегнати. Например, стенозата на проксималната лява основна артерия или еквивалент (проксимална лява артериална низходяща и циркумфлексна артериална стеноза) има по-лоша прогноза от дисталната стеноза или стеноза в по-малък артериален клон. Функцията на лявата камера също оказва значително влияние върху прогнозата; пациенти със значителна левокамерна дисфункция (дори тези с 1- или 2-съдова болест) имат по-нисък праг за реваскуларизация.

Като цяло, около 30% от пациентите с нестабилна стенокардия имат миокарден инфаркт в рамките на 3 месеца от началото; внезапната смърт е по-рядка. Отбелязаните промени на ЕКГ с болка в гърдите показват по-висок риск от последващ ИМ или смърт.

Лечение

Дохоспитална помощ: Кислород, аспирин, нитрати и триаж до подходящ медицински център

Медикаментозно лечение: Антитромбоцитни лекарства, антиангинозни лекарства, антикоагуланти, а в някои случаи и други лекарства

Ангиография за оценка на анатомията на коронарните артерии

Реперфузионна терапия: Перкутанна коронарна интервенция или байпас на коронарна артерия

Рехабилитация след освобождаване от отговорност и хронично медицинско лечение на коронарна артериална болест

Дохоспитална помощ

Привеждане в подходящ медицински център

Трябва да се установи надежден интравенозен път, да се даде кислород (обикновено 2 L от носната канюла) и да се започне непрекъснато ЕКГ мониториране с един отвод. Дохоспиталните интервенции от спешен медицински персонал (включително ЕКГ, дъвчен аспирин [325 mg], управление на болката с нитрати) могат да намалят риска от смъртност и усложнения. Ранните диагностични данни и отговор на лечението могат да помогнат да се определи необходимостта и времето за реваскуларизация.

Прием в болница

Рискувайте стратификацията на пациента и изберете времето за реперфузионна стратегия

Медикаментозна терапия с антитромбоцитни лекарства, антикоагуланти и други лекарства, базирани на реперфузионна стратегия

При пристигане в спешното отделение диагнозата на пациента се потвърждава. Медикаментозната терапия и времето на реваскуларизация зависят от клиничната картина. При клинично нестабилни пациенти (пациенти с продължаващи симптоми, хипотония или продължителни аритмии) е показана спешна ангиография с реваскуларизация. При клинично стабилни пациенти ангиографията с реваскуларизация може да бъде отложена за 24 до 48 часа (вж. Фигура Подход към нестабилна стенокардия).

Подход към нестабилна стенокардия

* Морфинът трябва да се използва разумно (например, ако нитроглицеринът е противопоказан или ако пациентът има симптоми въпреки терапията с нитроглицерин). Нови данни предполагат, че морфинът отслабва активността на някои инхибитори на P2Y12 рецептора и може да допринесе за по-лоши резултати при пациентите.

† Сложно означава, че болничният курс е усложнен от повтаряща се стенокардия или инфаркт, сърдечна недостатъчност или продължителни повтарящи се камерни аритмии. Отсъствието на някое от тези събития се нарича неусложнено.

‡ CABG обикновено се предпочита пред PCI за пациенти със следното:

Ляво основно или ляво основно еквивалентно заболяване

Дисфункция на лявата камера

Също така, лезии, които са дълги или близо до точки на раздвояване, често не подлежат на PCI.

CABG = присаждане на коронарен артериален байпас; GP = гликопротеин; LDL = липопротеин с ниска плътност; NSTEMI = MI без кота на ST-сегмент; PCI = перкутанна коронарна интервенция; STEMI = СИ сегмент с кота MI.

Медикаментозно лечение на нестабилна стенокардия

На всички пациенти трябва да се дават антитромбоцитни лекарства, антикоагуланти, а ако има болка в гърдите, антиангинални средства. Конкретните използвани лекарства зависят от стратегията за реперфузия и други фактори; техният избор и употреба се обсъжда в Лекарства за остър коронарен синдром. По време на приема трябва да се започнат други лекарства, като бета-блокери, АСЕ инхибитори и статини (вж. Таблицата Лекарства за коронарна артериална болест).

Пациентите с нестабилна стенокардия трябва да получават следното (освен ако не е противопоказано)

Антитромбоцитни лекарства: Аспирин, клопидогрел или и двете (прасугрел или тикагрелор са алтернативи на клопидогрел)

Антикоагуланти: хепарин (нефракциониран или нискомолекулен хепарин) или бивалирудин

Понякога инхибитор на гликопротеин IIb/IIIa, когато се прави PCI

Антиангинална терапия, обикновено нитроглицерин

Инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ)

На всички пациенти се дава аспирин от 160 до 325 mg (без ентеритно покритие), ако не е противопоказан, при представяне и 81 mg веднъж дневно за неопределено време след това. Дъвченето на първата доза преди поглъщане ускорява абсорбцията. Аспиринът намалява краткосрочния и дългосрочния риск от смъртност. При пациенти, подложени на PCI, натоварваща доза клопидогрел (300 до 600 mg перорално веднъж), прасугрел (60 mg перорално веднъж) или тикагрелор (180 mg перорално веднъж) подобрява резултатите, особено когато се прилага 24 часа предварително. За спешни PCI, прасугрел и тикагрелор са по-бързи в началото и може да бъдат предпочитани.

Или хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH), нефракциониран хепарин или бивалирудин се дава рутинно на пациенти с нестабилна стенокардия, освен ако не е противопоказан (напр. При активно кървене). Нефракционираният хепарин е по-сложен за използване, тъй като изисква чести (на всеки 6 часа) корекции на дозата, за да се постигне целево активирано частично тромбопластиново време (aPTT). LMWH имат по-добра бионаличност, дават се чрез проста доза, базирана на теглото, без проследяване на аРТТ и титриране на дозата и имат по-нисък риск от тромбоцитопения, индуцирана от хепарин. Бивалирудин се препоръчва за пациенти с известна или предполагаема анамнеза за тромбоцитопения, индуцирана от хепарин.

Помислете за инхибитор на гликопротеин IIb/IIIa по време на PCI за високорискови лезии (напр. Висока тромбова натовареност, без пренасочване). Абциксимаб, тирофибан и ептифибатид изглежда имат еквивалентна ефикасност и изборът на лекарството трябва да зависи от други фактори (напр. Цена, наличност, познаване - 1).

Болката в гърдите може да се лекува с нитроглицерин или понякога с морфин. Нитроглицеринът е за предпочитане пред морфина, който трябва да се използва разумно (напр. Ако пациентът има противопоказание за нитроглицерин или боли въпреки максималната терапия с нитроглицерин). Нитроглицеринът първоначално се прилага сублингвално, последван от непрекъснато IV капене, ако е необходимо. Морфинът, даван от 2 до 4 mg интравенозно, повтарящ се на всеки 15 минути при необходимост, е високо ефективен, но може да потисне дишането, може да намали контрактилитета на миокарда и е мощен венозен вазодилататор. Доказателствата също така предполагат, че морфинът пречи на активността на някои инхибитори на рецептора на P2Y12. Голямо ретроспективно проучване също показа, че морфинът може да увеличи смъртността при пациенти с остър миокарден инфаркт (2, 3). Хипотонията и брадикардията също могат да се появят на фона на употребата на морфин, но тези усложнения обикновено могат да бъдат преодолени чрез бързо повдигане на долните крайници.

Стандартната терапия за всички пациенти с нестабилна стенокардия включва бета-блокери, АСЕ инхибитори и статини. Бета-блокерите се препоръчват, освен ако не са противопоказани (напр. От брадикардия, сърдечен блок, хипотония или астма), особено за пациенти с висок риск. Бета-блокерите намаляват сърдечната честота, артериалното налягане и контрактилитета, като по този начин намаляват сърдечното натоварване и нуждата от кислород. АСЕ инхибиторите могат да осигурят дългосрочна кардиопротекция чрез подобряване на ендотелната функция. Ако АСЕ инхибитор не се понася поради кашлица или обрив (но не и ангиоедем или бъбречна дисфункция), може да се замести ангиотензин II рецепторен блокер. Статините също са стандартна терапия, независимо от нивата на липидите и трябва да продължат безкрайно.

Реперфузионна терапия при нестабилна стенокардия

Фибринолитичните лекарства, които могат да бъдат полезни при пациенти със STEMI, не са от полза за пациенти с нестабилна стенокардия.

Ангиографията обикновено се прави по време на прием - в рамките на 24 до 48 часа след приема, ако пациентът е стабилен или незабавно при нестабилни пациенти (напр. С продължаващи симптоми, хипотония, продължителни аритмии). Ангиографските находки помагат да се определи дали е показан PCI или коронарен байпас (CABG). Изборът на реперфузионна стратегия се обсъжда допълнително в Реваскуларизация за остри коронарни синдроми.

Перли и клопки

Въпреки че фибринолитичните лекарства могат да помогнат на пациенти със STEMI, те не са полезни при нестабилна стенокардия