Насоки за клинична практика на KDOQI за хранене при деца с ХБН: Актуализация от 2008 г.

ПРЕПОРЪКА 8: ИЗИСКВАНИЯ ЗА ТЕЧНОСТ И ЕЛЕКТРОЛИТ И ТЕРАПИЯ

ВЪВЕДЕНИЕ

Нуждите от течности и електролити на отделните деца варират в зависимост от тяхното първично бъбречно заболяване, степен на остатъчна бъбречна функция и метод на бъбречна заместителна терапия. Допълването или ограничаването на приема на течности, натрий и калий се индивидуализира и се влияе от обема на отделената урина и способността да се концентрира урина, състоянието на хидратация и наличието или отсъствието на хипертония или хиперкалиемия. Диетичните и други терапевтични промени в начина на живот се препоръчват като част от цялостна стратегия за понижаване на кръвното налягане и намаляване на риска от ССЗ при тези с ХБН. 444

8.1 Допълнителни добавки с безплатна вода и натрий трябва да се имат предвид при деца с 2 до 5 и 5D стадии на ХБН и полиурия, за да се избегне хронично вътресъдово изтощение и да се насърчи оптимален растеж. (Б)

8.2 Натриеви добавки трябва да се обмислят при всички бебета с ХБП в стадия 5D на терапия с перитонеална диализа (PD). (Б)

8.3 Ограничението на приема на натрий трябва да се има предвид при деца със стадии 2 до 5 и 5D на ХБН, които имат хипертония (систолично и/или диастолично кръвно налягане ≥ 95-ти персентил) или прехипертония (систолно и/или диастолично кръвно налягане ≥ 90-и персентил и 119 В допълнение за своето въздействие върху извънклетъчния обем, изчерпването на натрий също влияе неблагоприятно върху растежа и задържането на азот.445 Приемът на натрий подпомага нормалното разширяване на обема на ECF, необходим за мускулно развитие и минерализация на костите.446 Следователно бебета и деца с полиурични форми на ХБН които не коригират загубите си на натрий и вода, могат да получат повръщане, запек и значително забавяне на растежа, свързани с хронично вътресъдово изчерпване на обема и отрицателен натриев баланс. 111 Важно е да се отбележи, че нормалните серумни нива на натрий не изключват изчерпването на натрия и необходимостта от добавки.

Индивидуализираната терапия може да се осъществи, като първо се предпише най-малко свързаната с възрастта DRI на натрий и хлорид (Таблица 26). 119 В 2 малки кохортни проучвания, бебета с полиурична загуба на сол от стадии 3 до 5, на които е била дадена хранителна подкрепа с щедри течности и натриеви добавки, са постигнали по-добър растеж в сравнение с публикуваните данни за недопълнени бебета с ХБН. Дозировката на натриеви добавки, използвани от двете проучвания, варира между 2 до 4 mmol натрий (Na)/100 ml формула, добавена към 180 до 240 ml/kg/d от формула 111 и 1 до 5 mmol Na/kg телесно тегло/d 120 и се коригира според резултатите от теста за биохимия на кръвта. Средната доза, използвана в първото проучване, е Na, 3,2 ± 1,04 mmol/kg. 111 хранения с назогастричен или гастростомен сонда бяха използвани 111 или препоръчани за критични периоди. 120

приема течности

Натрият, даван като алкална терапия, трябва да се разглежда като част от дневната доза натрий. 119

Домашното приготвяне на добавки с натриев хлорид с използване на готварска сол обикновено не се препоръчва поради потенциални грешки във формулировката, които могат да доведат до хипо- или хипернатриемия. 447

8.2: Натриевите добавки трябва да се обмислят за всички кърмачета с 5D стадий на ХБН при PD терапия. (Б)

Бебетата на PD терапия са предразположени към значителни загуби на натрий, дори когато са анурични. Високите изисквания за ултрафилтрация на килограм телесно тегло водят до отстраняване на значителни количества натриев хлорид. Тези загуби не могат да бъдат заменени чрез ниското съдържание на натрий в кърмата (160 mg/L или 7 mmol/L) или стандартните хранителни храни за кърмачета (160 до 185 mg/L или 7 до 8 mmol/L). 449 Последиците от хипонатриемията включват мозъчен оток и слепота; следователно трябва да се поддържа неутрален натриев баланс. Терапията трябва да бъде индивидуализирана въз основа на клинични симптоми, включително хипотония, хипонатриемия и/или абнормни нива на серумен хлорид. Измерванията на натриевия баланс, определени от приема на диети и лекарства и загубите на диализатни отпадъчни води, трябва да се имат предвид на всеки 6 месеца едновременно с измерването на адекватността на диализата. По-често измерване е показано след значителни промени в предписанието за диализа или клиничния статус.

8.3: Трябва да се има предвид ограничение на приема на натрий при деца с 2 до 5 и 5D стадии на ХБН, които имат хипертония (систолично и/или диастолично кръвно налягане ≥ 95-ти персентил) или прехипертония (систолично и/или диастолично кръвно налягане ≥ 90-и персентил и 444 450 Повече над 50% от децата на диализна терапия имат неконтролирана хипертония, 450 451 и допълнителни 20% имат контролирана хипертония.63 451-454 Децата с тежка хипертония са изложени на повишен риск от хипертонична енцефалопатия, гърчове, мозъчно-съдови събития и застойна сърдечна недостатъчност. 455 По-малко тежка хипертонията може да допринесе за прогресирането на ХБН. Поради това се препоръчва диетична промяна за деца и юноши, които имат кръвно налягане в прехипертензивния диапазон, както и за тези с хипертония.

Систематичен преглед на педиатричните клинични проучвания демонстрира, че умереното диетично ограничение на натрия намалява кръвното налягане при деца с хипертония без ХБН. 456 При пациенти на диализа, много наблюдателни и интервенционни проучвания на пациенти с ХБН показват, че ограничаването на приема на натрий е основен инструмент за контрол на обема и кръвното налягане. 457-459 Освен за предотвратяване на остри усложнения на хипертонията, оптималният контрол на кръвното налягане намалява по-нататъшното увреждане на бъбреците и променя прогресията на заболяването.

Клиничните насоки K/DOQI за хипертония, 444 CVD, 220 и диализната адекватност 63 са единодушни, че ограничаването на натрия в храната е важен компонент на цялостната стратегия за контрол на обема и кръвното налягане при възрастни и деца с ХБН. Най-ранната препоръка от Насоките за хипертония беше да се ограничи дневният прием на натрий до по-малко от 2 400 mg (444 По-новите Сърдечно-съдови и адекватни насоки понижиха препоръката до по-малко от 2 000 mg (450 459 Най-новите диетични насоки от 2005 г. за американци на възраст над 2 години) 460 препоръчват хората с хипертония, чернокожи и възрастни и възрастни хора да се стремят да консумират не повече от 1500 mg (65 mmol) натрий на ден.Да предоставят по-подходящи за размера насоки за кърмачета и малки деца, базирани на стандарт 60- до 70-килограмов възрастен, 1500 до 2400 mg/d натрий би бил еквивалент на натрий, 1 до 2 mmol/kg/d. Тази степен на ограничение е разумно в съответствие с подходящия за възрастта DRI за здрави деца (Таблица 26).

Средният дневен прием на натрий при здрави деца е далеч над препоръчителните нива. В национално здравно проучване на общността 77% от децата на възраст от 1 до 3 години надвишават препоръчителната горна граница за натрий (1500 mg/d), със среден прием от 1 918 mg/d. 461 При деца на възраст от 4 до 8 години дневният прием е бил средно 2700 mg и 93% са консумирали повече от препоръчителната горна граница. За повечето от тези деца добавянето на сол на масата не допринася за високия прием на натрий, тъй като 69% от тези на възраст от 1 до 3 години и 52% от тези на възраст от 4 до 8 години "никога" не добавят сол към храната си. Приемът на сол на юноши надвишава препоръчаните горни граници с 27% до 79%; приемът на мъжете е значително по-висок от този на жените.

Натрият, който се среща естествено в храната, представлява само около 10% от общия прием, докато добавената сол на масата или по време на готвене осигурява още 5% до 10% от общия прием. 462 По-голямата част (75%) натрий в храната идва от солта, добавена от производителите по време на обработката 462, за да подобри вкуса, да контролира растежа на бактериите, да осигури определени функционални характеристики или да действа като консервант. По тегло солта се състои от 40% натрий и 60% хлорид. Една чаена лъжичка сол съдържа около 2300 mg натрий.

Намаляването на приема на натрий може да се постигне чрез заместване на преработените и консервирани храни с пресни храни; четене на етикети на храни за идентифициране на по-малко солени храни; намаляване на добавената сол към храните на масата; при готвене, заместване на пресни билки и подправки с ароматизиращи храни; и яденето на бързи храни по-рядко. Панелът с хранителни факти на етикетите на храните изброява съдържанието на натрий като действително количество (mg) и процент от препоръчителната дневна стойност (% DV). Храни, съдържащи по-малко от 140 mg или 5% DV, се считат за ниско съдържание на натрий, 460 и трябва да се избират храни, които съдържат не повече от 170 до 280 mg натрий или 6% до 10% от DV за натрий. Заместителите на солта, наричани също леки соли, обикновено заместват целия или част от натрия с друг минерал. Солевите заместители, заместващи Na хлорид (NaCl) с калиев хлорид (KCl), са противопоказани при деца с хиперкалиемия.

Някои лекарства (например антиациди, лаксативи и нестероидни противовъзпалителни лекарства) могат да бъдат важен източник на натрий. Kayexalate® (натриев полистирол сулфонат) съдържа 100 mg (4,3 mmol) натрий на 100 g прах. Където е налично, не съдържащи натрий калиеви свързващи вещества (напр. Калциев полистирол сулфонат) трябва да се използват за деца с тежка хипертония и хиперкалиемия.

Ограничаването на приема на сол и течности изисква значителна мотивация на пациента, което често е проблем при подрастващите. Насоките за хипертония K/DOQI препоръчват диетично обучение на диетолог на всеки 3 месеца. 444 Пациентите, свикнали с висок прием на натрий, могат да загубят апетита си и да получат недохранване, ако ограничението на натрия се въведе твърде рязко и твърде строго. 63 При тези пациенти ограничението на натрия трябва да се въвежда постепенно, за да се осигури време за корекция на вкуса. Постепенно намалявайки, повечето пациенти установяват, че не пропускат солта.

8.4: Приемът на течности трябва да бъде ограничен при деца със стадии от 3 до 5 и 5D на ХБН, които са олигоанурични, за да се предотвратят усложненията от претоварване с течности. (А)

Децата с олигурия или анурия трябва да ограничат приема на течности, за да се избегнат свързаните усложнения с променен статус на течността, включително хипертония. Посочено е и ограничаване на течностите за деца с олигоанурична терапия с HD и се очаква и желателно интердиалитично увеличение над тяхното "сухо" тегло (≤5% от сухото им тегло). Силното ограничаване на приема на храна (и течности) от деца с цел избягване на допълнителни HD сесии насърчава недохранването и трябва да бъде обезкуражено.

Ежедневно ограничаване на течности = нечувствителни загуби на течност (Таблица 27) + отделяне на урина + количество за заместване на допълнителни загуби (напр. Повръщане, диария, ентеростомия) - количество, което трябва да се дефицитира.

За да се ограничи приема на течности, децата трябва да бъдат посъветвани да намалят приема на напитки, както и храни, които са течни или полутечни при стайна температура (напр. Лед, супа, Jell-O, сладолед, кисело мляко, пудинг и сос). Това може да се постигне чрез пиене само когато сте жадни, приемате малки количества през целия ден с малки чаши или чаши, утолявате жаждата чрез смучене на натрошен лед, ядене на студени плодове, дъвки, гаргара или използване на спрейове за дъх/чаршафи и избягване на високо натриеви продукти или много сладки храни. Около 80% от общия прием на вода на човек идва от питейна вода и напитки, а останалите 20% се получават от храната. 448 Много плодове и зеленчуци съдържат много вода и могат незабележимо да добавят към приема на течности от детето. Тези храни не са рутинно ограничени. Съдържанието на безплатна вода в храните за кърмачета (

90 обемни%) и ентерално хранене (70% до 85%) трябва да се вземат предвид при формулирането на режими на хранене за деца с ограничена течност (вж. Приложение 3, Таблица 36).

Опитите за ограничаване на течности могат да бъдат безполезни, ако натрият не е ограничен в същото време. 63 Самото намаляване на приема на течности не е практично през повечето време, тъй като повишената осмолалност на ECF, причинена от прекомерното поглъщане на натрий, ще стимулира жаждата, последвана от по-нататъшно поглъщане на течности и изотонично натрупване на течности. 63 463 464

8.5: Приемът на калий трябва да бъде ограничен за деца с 2 до 5 и 5D стадии на ХБН, които имат или са изложени на риск от хиперкалиемия. (А)

Деветдесет и осем процента от калия в организма се съдържа в клетките, докато само 2% е в извънклетъчното отделение. Калият се движи бързо между вътрешното и извънклетъчното отделение, за да поддържа нормални серумни нива. Поради неравномерното разпределение между отделенията, малки измествания могат да доведат до големи промени в серумните концентрации на калий. Поддържането на нормална серумна концентрация на калий зависи от тези промени, както и от екскрецията на калий от организма. Чревната екскреция представлява приблизително 10% от екскрецията на калий, докато останалата част се екскретира с урината. Бъбречната екскреция на калий обикновено се поддържа, докато GFR намалее до по-малко от 10 до 15 ml/min/1,73 m 2. Рискът от хиперкалиемия се увеличава и при запушване на урината, рабдомиолиза, хемолиза (напр. Кръвопреливане и лизис на тумор), ацидоза или лечение с калий-съхраняващи диуретици, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокери на ангиотензиновите рецептори.

Извънклетъчният калий влияе върху мускулната дейност, особено върху сърцето. Както хипокалиемията, така и хиперкалиемията причиняват промени във всички мускулни функции (свиваемост на скелета, миокарда и гладката мускулатура) и сърдечни аритмии. Хиперкалиемията е често срещана при пациенти с 5-ти стадий на ХБН и когато е тежка, може бързо да доведе до смърт от сърдечен арест или парализа на мускулите, които контролират вентилацията. Следователно контролът на серумния калий е критично важна част от диетичното управление при пациенти с ХБН.

Когато бъбрекът загуби способността си да филтрира калий (K), консултирането на деца и гледачи за ограничаване на калия в храната е от решаващо значение за предотвратяване и управление на хиперкалиемия. Няма данни за степента на диетично ограничение на калия, необходимо за деца с хиперкалиемия. Предложеното диетично управление на хиперкалиемия при възрастни ограничава приема до по-малко от 2000 до 3000 mg (444 465 466 Въз основа на 70-килограмов стандартен възрастен, това е еквивалент на по-малко от 30 до 40 mg/kg/ден (460 Панелът с хранителни факти върху храните етикетите не се изисква за изброяване на калий, но може да осигури съдържание на калий като действително количество (mg) и% DV. Храни, съдържащи по-малко от 100 mg или по-малко от 3% DV, се считат за бедни на калий. Храни, съдържащи 200 до 250 mg или повече от 6% DV се считат с високо съдържание на калий.467 Ако калият не е включен в списъка, това не означава, че храната не съдържа калий.Предварителното нагряване на кореноплодни зеленчуци, включително картофи, ефективно намалява съдържанието на калий с 50% до 75%.

Заместителите на солта, наричани също леки соли, обикновено заместват целия или част от натрия с друг минерал, като калий или магнезий. Солевите заместители, които съдържат калий, могат да причинят хиперкалиемия със животозастрашаващи последици при лица с хиперкалиемия или склонност към нея. 470 Калий-съдържащите заместители на солта са неподходящи за хора, които трябва да ограничат както солта, така и калия.

Когато хиперкалиемията продължава, въпреки стриктното спазване на диетичното ограничение на калия, недиетични причини за хиперкалиемия - като фалшиви стойности, хемолиза, метаболитна ацидоза, други екзогенни източници на калий, запек, неадекватна диализа, лекарства (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на ангиотензин-рецепторите, нестероидни противовъзпалителни средства и калий-съхраняващи диуретици) и разрушаването на тъканите поради катаболизъм, инфекция, операция или химиотерапия - трябва да бъдат проучени допълнително. 471 472

Умерена до тежка хиперкалиемия може да изисква лечение с калиево свързващо вещество. Когато перорално, ентерално или ректално приложение на калий-свързващи смоли е неефективно, нежелано или невъзможно, адаптираните храни за кърмачета, ентералното хранене или други течности могат да бъдат предварително обработени за безопасно и ефективно намаляване на съдържанието на калий. В зависимост от дозата на използваното калиево свързващо вещество, този процес намалява съдържанието на калий в храненето с 12% до 78%. 473-477 Този процес също може да бъде показан, когато има опасения относно запушването на ентерална тръба за хранене. В допълнение към намаляването на съдържанието на калий, други съобщени промени, свързани с употребата на свързващо вещество, включват увеличаване или намаляване на други хранителни вещества, като натрий и калций.

Децата на PD или честа HD терапия (т.е.> 5 сесии на седмица) рядко се нуждаят от диетично ограничение на калия и всъщност могат да развият хипокалиемия. Нормокалиемията може да бъде постигната чрез консултиране и често подсилване на диета с високо съдържание на калий, добавки с 478 KCl или добавяне на калий към диализата.

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИ РЪКОВОДСТВА

Настоящите насоки са в съгласие със следните насоки на CARI CKD 479:

  • Може да са необходими добавки от 4 до 7 mmol/kg/d натриев хлорид за увеличаване на растежа при деца с ХБН и бъбречна дисплазия.
  • Добавките с натриев хлорид трябва да се дават до границата на толерантност, както се посочва от повишеното кръвно налягане.
  • Когато бебето се нуждае от прием на високо съдържание на натрий, по-високата натриева формула за бъбречно мляко (20 mmol/L), когато е налична, може да бъде за предпочитане пред стандартната формула за кърмачета (7 mmol/L) или кърмата (6 mmol/L).

Това ръководство не се съгласи със следното предложение в Насоките на CARI CKD:

  • Добавки на натриев хлорид могат да се добавят към стандартна адаптация за кърмачета (1/4 метрична чаена лъжичка трапезна сол = 17 mmol).

Не са открити клинични насоки за степента на ограничение на калия при деца с или с риск от хиперкалиемия. Насоките CARI за възрастни препоръчват намалена калиева диета, която ограничава приема до приблизително 50 до 65 mmol (2000 до 2500 mg) калий дневно. 480 Европейските насоки за най-добри практики относно храненето за възрастни препоръчват дневен прием на калий от 50 до 70 mmol (1,950 до 2,730 mg) калий дневно или 1 mmol/kg идеално телесно тегло за пациенти с хиперкалиемична предиализа. 309

ОГРАНИЧЕНИЯ

Няма проучвания, изследващи ефектите от различни нива на ограничаване на течности, натрий или калий върху резултатите при деца с ХБН.