Катедра по храносмилателни болести и вътрешни болести

остър

Via Massarenti 9, IT – 40138 Болоня (Италия)

Тел./Факс +39 051 636 4148, E-Mail [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Целта на настоящия документ е да докладва как групата AISP е прегледала съществуващите насоки за лечение на остър панкреатит и как са пристъпили към специфична адаптация за използване в различна обстановка, използвайки процеса ADAPTE, за да издадат насоките на AISP за лечение на остър панкреатит в Италия. Отчита се и гледната точка на членовете по някои специфични теми, но това не представлява препоръка.

Методи

Работната група на AISP

Работната група от насоките на AISP за остър панкреатит е докладвана в приложението.

Източници на данни

Търсихме PubMed за всички статии, публикувани от 1966 до 2007 г., използвайки термина „остър панкреатит“ със следните граници „хора, насоки за практиката“. Освен това потърсихме библиотеката Cochrane и други бази данни (ScienceDirect, Scopus, Web of Science) за публикации по тези теми.

Процедура за адаптиране на насоките

Групата имаше две срещи лице в лице, за да определи методологията за адаптиране на съществуващите насоки и имаше месечни контакти по имейл или телефон, за да обсъди стъпките на избрания метод за адаптация (процес ADAPTE) [4] ( фаза на настройка).

Във фазата на адаптация групата реши да следва методологията, докладвана по-долу: (а) дефиниция на клинични въпроси; (б) търсене на насоки за източника; в) оценка на насоките; (г) подбор на препоръките за създаване на адаптирани насоки за всеки клиничен въпрос и (д) адаптиране на формата на насоките.

За оценката на избраните насоки (задача в) работната група оцени глобалното качество на насоките, използвайки инструмента и инструментите AGREE (Оценка на насоките, изследванията и оценката в Европа [5]) 11 (Примерно изследване на валутата на насоките Разработчици), 12 (Примерни препоръчителни матрици), 14 (Научна валидност на насоките - Съвместимост между доказателствата, тяхното тълкуване и препоръки) и 15 (Лист за оценка - Приемливост/приложимост). Инструмент ADAPTE 11 е използван за идентифициране на всякакви сиви зони, които трябва да бъдат актуализирани или за премахване на остарели насоки; Инструмент ADAPTE 12 е използван за сравняване на съдържанието и нивата на доказателства на препоръките на отделните насоки; Инструментът ADAPTE 14 беше използван за оценка на съгласуваността между доказателствата, тяхното тълкуване и превръщането им в препоръки, а инструментът ADAPTE 15 беше използван, за да се реши дали препоръките, класифицирани според критериите, изброени в таблица 1, могат да бъдат приложени в различен контекст.

маса 1

Класификация на препоръките, използвани в настоящите насоки. Силата на всяка препоръка зависи от категорията на доказателствата, които я подкрепят и се класифицира съгласно следната система

За избора на препоръките (задача г), за да се определят окончателните препоръки за всеки въпрос, беше използван инструмент ADAPTE 17 (Отчитане на резултатите от процеса на актуализация), за да се отхвърли или приеме цялата насока и всички нейни препоръки, за да се приемат обобщението на доказателствата за насоките и да приеме и модифицира конкретни препоръки.

Когато препоръки относно една и съща тема присъстват в две или повече насоки, ние комбинирахме тези препоръки в една, която изрично съветва клиницистите или пациентите относно предпочитания начин на действие [6,7].

За финалната фаза на процеса ADAPTE насоките бяха преразгледани от независими експерти и на 16 октомври 2009 г. консенсусна конференция, проведена в Милано по време на 33-ия национален конгрес на AISP, обсъди и одобри окончателния проект на тези насоки.

Етика

Ресурсите за разходи за срещи, управление на проекти и административна подкрепа бяха покрити от AISP; членовете на панела не приеха никакви хонорари. Работната група с насоки включваше лекари, обикновено участващи в лечението на пациенти с остър панкреатит. Никой от членовете на панела не е декларирал конфликт на интереси.

Резултати

Търсене на литература

Включихме 21 публикации, които отговарят на критериите за включване и разглеждат клиничните въпроси на този анализ [1,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22, 23,24,25,26,27]. Всяка от тези публикации беше независимо и щателно прегледана от експертната група.

Включване на насоките

Участниците в работната група на AISP избраха девет [12,15,16,18,19,20,21,22,23] от 21-те насоки, основавайки своята преценка на процедурата ADAPTE [4].

Таблица 2

Резултати от домейни на инструмента AGREE: данните се отчитат като средна стойност ± SD

Фиг. 1

Цялостна оценка на избраните насоки съгласно инструмента AGREE (налице беше преценката на шестима оценители).

Според тези констатации и деветте насоки отговарят на критериите за отговор на конкретни клинични въпроси.

Въпроси и отговори

Въпрос 1: Полезни ли са клиничните симптоми и признаци при диагностицирането на остър панкреатит?

Отговор: Клиничните характеристики (коремна болка и повръщане) заедно с повишаване на плазмените концентрации на панкреатичните ензими са крайъгълните камъни на диагнозата (препоръка А). Правилна диагноза на остър панкреатит трябва да бъде поставена на всички пациенти в рамките на 48 часа от приема (препоръка С) [15].

Въпрос 2: Кой серумен панкреатичен ензим трябва да се измери, за да се диагностицира остър панкреатит?

Отговор: Въпреки че амилазата е широко достъпна и осигурява приемливо ниво на точност при диагностицирането, оценката на липазата, когато е налична, е предпочитана за диагностициране на остър панкреатит (препоръка А) [15].

Въпрос 3: Какъв е оптималният преглед за диагностициране на остър панкреатит?

Отговор: Образът на панкреаса чрез CT с контраст дава добри доказателства за наличието или отсъствието на панкреатит (препоръка С) [15]. КТ трябва да се извърши 48–72 часа от началото на симптомите при пациенти с предсказан тежък панкреатит, тъй като доказателствата за некроза корелират добре с риска от други локални и системни усложнения [15]; пациенти с персистираща органна недостатъчност, признаци на сепсис или влошаване на клиничното състояние 6–10 дни след приемането ще изискват допълнително КТ (препоръка Б) [15].

Въпрос 4: Ефективна ли е ултрасонографията (US) при диагностициране на остър панкреатит?

Отговор: САЩ често не са полезни при диагностицирането на остър панкреатит (препоръка С) [15].

Въпрос 5: Ефективно ли е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) при диагностициране на остър панкреатит?

Отговор: Дори през последните няколко години тази диагностична модалност да получи особено внимание в клиничната практика, в разгледаните насоки няма препоръки по тази тема.

Коментар: Подобрената ЯМР понастоящем е сравнима с КТ с контраст в ранната оценка на тежестта на острия панкреатит и двата метода са еднакво ефективни при прогнозиране на локалните и системните усложнения на острия панкреатит [28]. ЯМР има потенциално предимство пред CT при откриване на литиаза на жлъчните пътища (> 3 mm в диаметър) и кръвоизлив в панкреаса [28].

Въпрос 6: Необходима ли е оценка на тежестта при лечение на остър панкреатит?

Отговор: Оценката на тежестта е от съществено значение за правилното първоначално лечение при лечението на остър панкреатит (препоръка А) [21].

Въпрос 7: Коя е най-добрата система за оценка на тежестта за оценка на тежестта на острия панкреатит?

Отговор: Оценката на тежестта трябва да се извършва чрез система за оценка, като Остра физиология и оценка на хроничното здраве (APACHE) II (препоръка А) [21].

Коментар: Резултатът от APACHE II> 8 е важен за определяне на политиката на лечение и за идентифициране на необходимостта от преместване в сектор.

Въпрос 8: Полезни ли са кръвните тестове за оценка на тежестта на острия панкреатит?

Отговор: Стойностите на серумния С-реактивен протеин са полезни за оценка на тежестта, но те може да не отразяват тежестта през първите 48 часа след началото (препоръка А) [21].

Въпрос 9: Полезна ли е диагностичната визуализация за оценка на тежестта на острия панкреатит?

Отговор: CT-сканирането с контраст и MRI с контраст играят важна роля при оценката на тежестта (препоръка А) [21]. Индексът на тежест на CT, както е предложен от Balthazar et al. [29], трябва да се използва (таблица 3) (препоръка Б) [15].

Таблица 3

КТ степен на тежест. Модифициран от Международната асоциация по панкреатология и въз основа на статията на Balthazar et al. [29]

Коментар: Панелът, който пише настоящите насоки, би искал да добави бележка за възможността за оценка на тежестта на КТ съгласно критериите на Mortelè въз основа на многодетекторно CT сканиране [30]. Този индекс се различава от индекса на тежестта на Балтазар чрез добавяне на опростена оценка на наличието и броя на събирането на течности и степента на панкреатична некроза и оценка, с различни тегловни фактори, на наличието на екстрапанкреатични находки, като плеврална течност, асцит, екстрапанкреатични паренхимни аномалии (инфаркт, кръвоизлив или събиране на субкапсулна течност), съдови усложнения (венозна тромбоза, артериален кръвоизлив или образуване на псевдоаневризма) и засягане на стомашно-чревния тракт (възпаление, перфорация или интрамурално събиране на течности). Индексът, предложен от Mortelè, и резултатите за пациентите при тези, които го използват, са представени в таблица 4. Друга предполагаема възможност за оценка на тежестта на острия панкреатит е използването на оценка на екстра-панкреатично възпаление при компютърна томография (EPIC) (таблица 5) [31 ].

Таблица 4

Индекс на тежест на CT и резултати от пациентите, използвайки модифициран индекс на тежест на CT [модифициран от 30]

Таблица 5

Резултатът за екстра-панкреатично възпаление при компютърна томография (EPIC) [модифициран от 31]

Въпрос 10: Какви са индикациите за прехвърляне на пациенти с остър панкреатит в направление?

Отговор: Всяка болница, в която има остри приема, трябва да има един номиниран клиничен екип, който да управлява всички пациенти с остър панкреатит (препоръка С) [15]. Лечението или насочването към единици с голям обем е необходимо за пациенти с обширен некротизиращ панкреатит или други усложнения, които може да се нуждаят от грижи в интензивното отделение или интервенционни радиологични, ендоскопски или хирургични процедури (препоръка Б) [15].

Въпрос 11: Как трябва да се оцени етиологията на острия панкреатит в извънредна ситуация?

Отговор: Етиологията на острия панкреатит в извънредна ситуация трябва да бъде оценена по: клинична анамнеза (камъни в жлъчката, злоупотреба с алкохол, наркотици [23,32], метаболитни и автоимунни нарушения, наличие на засегнати членове на семейството, инфекции и травми); лабораторни тестове, като серумни чернодробни функционални тестове (серумна концентрация на ALT три пъти над нормалната горна граница е най-добрият единичен предиктор за билиарната етиология на острия панкреатит в рамките на 48 часа от началото на заболяването, но всяко значително увеличение на чернодробната биохимия може да предполага панкреатит в жлъчния камък ) [33,34,35], измерване на серумен калций и серумни триглицериди (когато са налични при извънредни ситуации) и външни US (препоръка С) [15,22,23].

Въпрос 12: Какви са критериите за окончателна етиологична оценка на острия панкреатит?

Отговор: Етиологията на острия панкреатит трябва да може да бъде определена поне в 80% от случаите (препоръка Б) [15].

Когато остър панкреатит е класифициран като идиопатичен след спешната оценка, е необходимо допълнително разследване; тези изследвания трябва да се извършат след възстановяване от острия епизод (препоръка С) [15,22]: повторете външни УЗИ [15], лабораторни изследвания (IgG4 и автоимунни маркери [15,36]), повторно измерване на серумните триглицериди на гладно и серумен калций [15] и ендоскопски US за търсене на литиаза или утайка, хроничен панкреатит, новообразувания и анатомични аномалии като панкреас дивизум, холедохални кисти, панкреатобилиарна неправилна връзка, дупликална дупликация и параватериален дивертикул [22,37,38,39,40]. Много инфекциозни агенти са свързани с остър панкреатит [41], но рутинните титри на антитела за оценка на възможна инфекциозна етиология не се препоръчват в клиничната практика. В случай на повтарящ се идиопатичен остър панкреатит може да е подходящо по-нататъшно изследване, като генетични тестове (анализ на мутации в екзон 3 на SPINK-1, екзон 2–3 на PRSS-1 и налични екзони на CFTR) [42].

Коментар: За разлика от предишните насоки [15], ние не препоръчваме нито ERCP, за вземане на проби от жлъчката и оценка на присъствието на кристали при микроскопия, нито сфинктера на манометрията на Оди. ERCP самостоятелно без вземане на тъканни проби не се разглежда в ендоскопските насоки на ASGE [43], а сфинктерът на манометрията на Oddi не се извършва в европейската клинична практика поради риск от тежки усложнения [44]. Точната роля на MRCP със секретинова стимулация при пациенти с повтарящ се идиопатичен остър панкреатит трябва да бъде определена [45].

Въпрос 13: Заместване на течности при лечението на остър панкреатит: кога и как?

Отговор: Необходимо е незабавно да се приложи адекватен обем интравенозна течност, за да се коригира дефицитът на обем и да се поддържат нуждите от базална течност (препоръка А) [20].

Коментар: Нуждата от течности трябва да се преоценява на чести интервали и скоростта на инфузия може да се наложи да се коригира при пациенти със сърдечни, бъбречни или чернодробни заболявания, тъй като те са изложени на риск от развитие на претоварване.

Въпрос 14: Трябва ли болката да се лекува при остър панкреатит?

Отговор: Острият панкреатит е придружен от постоянна силна болка в корема. Обезболяването е от решаващо значение (препоръка А) [20].

Коментар: Болката, свързана с остър панкреатит, може да причини безпокойство при пациентите и да повлияе неблагоприятно на клиничния им ход; това може да включва дихателен дистрес, който трябва да се облекчи малко след като се развие. Ненаркотичният аналгетичен бупренорфин има ефект, превъзхождащ прокаина, и за разлика от прокаина, той не изостря патологията на острия панкреатит, като включва свиването на сфинктера на Оди. Бупренорфинът има аналгетичен ефект, подобен на този на петидин [20].

Въпрос 15: Необходимо ли е назогастрално засмукване? Необходими ли са H2 блокери или инхибитори на протонната помпа?

Отговор: Назогастралното всмукване през назогастрална сонда е ненужно при пациенти с остър панкреатит, освен ако заболяването не е свързано с паралитичен илеус и/или често повръщане (препоръка Б) [20]. Н2 блокерите също са ненужни, освен ако не се развие стрес язва (препоръка С) [20].

Коментар: В оценяваните насоки няма индикации за употреба на инхибитори на протонната помпа.

Въпрос 16: Полезно ли е непрекъснатото интравенозно приложение на протеазни инхибитори при лечението на тежък остър панкреатит?

Отговор: Непрекъснатата интравенозна инфузия на повишена доза протеазен инхибитор намалява честотата на усложнения в ранната фаза на тежък остър панкреатит (препоръка Б) [20].

Коментар: Въпреки че ефикасността на протеазните инхибитори при тежък остър панкреатит все още е предмет на противоречия, тяхното използване се препоръчва само от японски автори [20,46] и медицинската общност трябва да е наясно с това.

Въпрос 17: Каква е най-добрата хранителна подкрепа при тежък остър панкреатит?

Отговор: Ентералното хранене, започващо в ранната фаза на тежък остър панкреатит, превъзхожда общото парентерално хранене, освен ако не е налице паралитичен илеус (препоръка А) [20]. Храненето с тръба е възможно при повечето пациенти, но може да се наложи да бъде допълнено от парентерален път (препоръка А) [16]. При повечето пациенти е възможно непрекъснато хранене с формули на базата на пептид; йеюнален път се препоръчва, ако не се толерира стомашно хранене (препоръка С) [16]. При тежък остър панкреатит е възможно също така да се комбинират тотално парентерално хранене и ентерално хранене, когато адекватна калорична подкрепа не може да бъде получена само по ентерален път (препоръка С) [16].

Въпрос 18: Необходимо ли е профилактично приложение на антибиотик за профилактика на инфекции при тежък остър панкреатит? Какъв е избраният антибиотик за профилактика на заразена панкреатична некроза?

Отговор: Използването на профилактични широкоспектърни антибиотици намалява степента на инфекция при доказан КТ некротизиращ панкреатит, но може да не подобри преживяемостта (препоръка А) [12]. Необходими са обаче широкоспектърни антибиотици с добро проникване в тъканите, за да се предотврати инфекция при тежък остър панкреатит (препоръка А) [20].

Коментар: Експертната група, която пише настоящите насоки, предлага използването на семейството карбапемени, както е препоръчано от Villatoro et al. [47] в доза от 1500 mg/ден в продължение на най-малко 14 дни. Трябва също да отбележим, че в скорошен мета-анализ [48] авторите стигат до извода, че антибиотичната профилактика не е защитна при тежък остър панкреатит. Трябва обаче да обърнем внимание на факта, че има няколко ограничения на изследванията, разгледани в този мета-анализ, присъщи на основния дизайн на изследването, като критерии за включване, продължителност и дозировка на антибиотиците, оценка на тежестта на заболяването, хранителна подкрепа и реанимационни мерки, относително малкия брой пациенти във всяко отделно проучване и различни измервания на резултатите. В допълнение, включването на неослепени проучвания в този мета-анализ ограничава констатациите, тъй като много пациенти е трябвало да получат хирургическа интервенция, когато изследователите са разбрали, че не получават антибиотици [49].

Въпрос 19: Какво е времето за повторно хранене при лек остър панкреатит?

Отговор: При лек остър панкреатит е ненужно ентерално хранене, ако пациентът може да консумира нормална храна след 5-7 дни; приемът на храна през устата трябва да се опита възможно най-скоро (препоръка Б) [16].

Коментар: Тази препоръка трябва да се приема с повишено внимание, тъй като насоките, които я отчитат [16], имат нисък резултат в областта на „строгостта на развитието“ при използване на инструмента AGREE (таблица 2).

Въпрос 20: Коя е оптималната диета за хранене при лек остър панкреатит?

Отговор: Перорално хранене с диета, богата на въглехидрати и протеини и с ниско съдържание на мазнини (