Резюме

Хемохроматозата е често срещано генетично състояние и въпреки това все още има редица погрешни възприятия около диагнозата и управлението на това състояние. Хемохроматозата засяга както мъжете, така и жените. Типичните пациенти нямат алкохолизъм или вирусен хепатит и често имат нормални чернодробни ензими. Клиничната експресия е силно променлива. Генетичните тестове са широко достъпни и особено полезни при семейни проучвания. Хемохроматозата може лесно да бъде диагностицирана и лекувана. Целта на настоящия преглед е да разгледа медицинските митове и заблуди за хемохроматозата.

митовете

Продължи

L’hémochromatose est un génétique courant, mais il existe encore un određene nombre de conceptions erronées au sujet de son diagnostics et de sa награда en charge. L’hémochromatose touche à la fois les hommes et les femmes. D’ordinaire, по-малко пациенти, които не са пастени от алкохоли и не са суфрентни от д’хепатит вирал, и леури ензими hépatiques sont souvent normaux. L’expression clinique de la maladie est hautement променлива. Les tests génétiques sont facilement accessibles et particulièrement utiles dans le cadre d’études familiales. L’hémochromatose peut être diagnostiquée et traitée rapidement. Представете анализ на висши изследователи, които мислят и разглеждат грешките в концепцията.

Медицинският пейзаж е богат с разширяващ се набор от информация за стари и нови заболявания. По този начин се превръща в непреодолима задача за всеки лекар да бъде в крак с последните събития в съвременната медицина. За повечето лекари е приемливо да информират пациентите, че те може да не разполагат с цялата актуална информация за своето медицинско състояние. Това може да доведе до по-нататъшно изучаване в учебници или все по-често в Интернет, или те могат да потърсят сезиране на специалист с опит в тази област. В настоящия преглед са изследвани някои от често срещаните митове и заблуди за хемохроматозата.

МИТОВЕ ЗА ХЕМОХРОМАТОЗА

Хемохроматозата е рядка

Голямо популационно проучване (1) демонстрира, че един от 227 кавказци в Северна Америка е хомозиготен за мутацията C282Y на гена за хемохроматоза. Това е типичният генетичен модел, наблюдаван при над 90% от типичните пациенти; има обаче много хомозиготи C282Y, които са асимптоматични. Приблизително 20% от мъжките хомозиготи и 50% от женските хомозиготи ще имат нормални серумни нива на феритин. Ако заболяването се определи въз основа на симптомите, разпространението ще бъде много по-ниско и тъй като симптомите могат да бъдат неспецифични, е по-трудно да се оцени разпространението на симптоматичната хемохроматоза. Това се различава значително между препоръчаните пациенти и участниците в популационни скринингови проучвания. Съществува и значителен дебат за това дали генотипът трябва да се използва за определяне на хемохроматоза или трябва да се основава на наличието на претоварване с желязо, независимо от генотипа (2). Изводът е, че това състояние е изключително често сред кавказкото население и лекарите трябва да имат нисък индекс на подозрение, когато поръчват скринингови тестове, като тест за насищане на трансферин и тест за серумен феритин, за претоварване с желязо.

Жените не са засегнати от хемохроматоза

Като автозомно рецесивно състояние, хемохроматозата засяга еднакво мъжете и жените по отношение на наследяването на гена на хемохроматозата. Смята се, че ефектите от менструацията и бременността значително ще компенсират натрупването на желязо през целия живот с нараняване на тъканите. Проучване (3) на 176 пациенти с женска хемохроматоза, съпоставени със 176 пациенти от мъжки пол по отношение на годината на раждане, показва сходни концентрации на чернодробно желязо и при двата пола. Пациентите от мъжки пол обаче са имали по-високо разпространение на цироза в сравнение с пациентите от женски пол (26% спрямо 14%). Цироза при пациент с хемохроматоза при жени рядко е откривана при проучване на популационния скрининг. Също така е важно да се направи оценка на жените, за да могат да се предоставят генетични консултации на техните деца и братя и сестри.

Повечето пациенти с хемохроматоза са алкохолици

Погрешното схващане, че повечето пациенти с хемохроматоза са алкохолици, произтича от факта, че повечето алкохолици имат повишени нива на серумен феритин, а някои пациенти с алкохолно чернодробно заболяване имат повишено отлагане на желязо в черния дроб (алкохолна сидероза). Това последно състояние беше широко съобщено от района на Бостън през 60-те години (4) и вероятно „замърси“ литературата по хемохроматоза с пациенти, които всъщност не са имали генетична хемохроматоза. Проучвания (5,6) за разпространението на алкохолизма, основани на родословие на хемохроматоза, не показват увеличени доказателства за алкохолизъм. Генетичният тест за хемохроматоза остава мощен диагностичен инструмент, който помага да се отдели алкохолното чернодробно заболяване от хемохроматозата.

Много пациенти с хемохроматоза имат хроничен вирусен хепатит

Разпространението както на вируса на хепатит В (HBV), така и на вируса на хепатит С (HCV) не е постоянно по-високо при пациенти с хемохроматоза. Скринингово проучване (7), което идентифицира 302 C282Y хомозиготи, установява един случай на съпътстваща HCV и нито един с HBV. Подобно на алкохолното чернодробно заболяване, както хроничният HBV, така и HCV са свързани с повишаване на нивата на серумен феритин и по-рядко свързани с повишаване на чернодробните концентрации на желязо с напреднало чернодробно заболяване (8). Генетичните тестове са полезни в тази обстановка за диференциране на хемохроматозата от аномалии на желязото, вторични на хроничния вирусен хепатит.

Диабетът е основна характеристика на хемохроматозата

Въпреки че някога хемохроматозата е била наричана „бронзов диабет“, неотдавнашните скринингови проучвания на популацията (1,9) не са показали повишено разпространение на диабета при хомозиготи C282Y в сравнение с контролна популация. Патогенезата на диабета при хемохроматоза вероятно е многофакторна и може да включва дефекти в инсулиновата секреция и инсулиновата резистентност (10,11).

Повечето пациенти с хемохроматоза имат повишени чернодробни ензими

Въпреки че чернодробното заболяване е най-постоянната характеристика на заболяването, хемохроматозата не е възпалително чернодробно заболяване и поради това много пациенти ще имат нормални чернодробни ензими (12). В преглед (13) на 351 хомозиготи C282Y от нашата клиника по хемохроматоза в Лондонския център по здравни науки в Лондон, Онтарио, 277 от 351 (79%) пациенти са имали ниво на аспартат аминотрансфераза под 40 U/L и 238 от 351 ( 68%) пациентите са имали ниво на аланин аминотрансфераза под 40 U/L. Остава разумно да се изследват пациенти с необясними повишения на ензимите с тестове за насищане на трансферин и серумни феритинови тестове.

Повечето пациенти с повишено ниво на серумен феритин имат хемохроматоза

Популационно скринингово проучване (1) демонстрира, че повишаване на серумните нива на феритин се наблюдава при приблизително 10% от пациентите в първичната помощ. Когато тези пациенти се изследват в клиника за препоръки, само 33% до 42% имат генетична хемохроматоза. По-честите причини за повишени нива на серумен феритин включват затлъстяване, затлъстяване на черния дроб и ежедневна консумация на алкохол (14).

Повишеният хемоглобин е често срещан при хемохроматоза

Някои лекари са казали на пациентите, че нямат хемохроматоза, тъй като нивата на хемоглобина им са нормални. Може би това се основава на концепцията, че ако дефицитът на желязо намалява хемоглобина, излишъкът на желязо може да увеличи хемоглобина. Преглед на 634 хомозиготи C282Y в нашата клиника в Лондонския здравен център (Лондон, Онтарио) показа средно ниво на хемоглобин от 145 ± 13 g/L, което предполага, че полицитемията не е надежден маркер за претоварване с желязо.

Хемохроматозата не е причина за значително чернодробно заболяване

Добре установено е, че при навременна диагноза и установяване на терапия с изчерпване на желязо, може да се очаква пациентите с хемохроматоза да имат прогноза, равна на тази на контролите. Сред пациентите с тежко натрупване на желязо обаче рискът от прогресия до цироза е значителен. Както при други причини за цироза, заболеваемостта и смъртността се повишават поради многото свързани усложнения на терминален стадий на чернодробно заболяване, включително развитието на хепатоцелуларен карцином. Въпреки това, в случай на цироза, дължаща се на хемохроматоза, честотата на хепатоцелуларен карцином е значително по-висока от тази на много други причини за чернодробни заболявания. Доказано е също, че претоварването с желязо при хемохроматоза потенцира алкохолно чернодробно заболяване и може да има подобен ефект върху хода на HCV и неалкохолната мастна чернодробна болест (15-17). Като се има предвид, че 1,8% от населението в Съединените щати са HCV-позитивни и че до 24% имат безалкохолно мастно чернодробно заболяване, едновременното съществуване на тези нарушения с хемохроматозата вероятно ще засегне разумен дял от нашето население.

Носителите на гена за хемохроматоза често имат претоварване с желязо

Обичайно е лекарите да казват на пациенти с леко повишаване на серумните нива на феритин, че те могат да бъдат носители на гена за хемохроматоза. Леките повишения на нивата на серумния феритин в общата популация са много чести и се срещат във всички етнически групи, така че е малко вероятно те да бъдат обяснени въз основа на хетерозиготност за гена на хемохроматозата. Голямо проучване на популацията (1) сега демонстрира, че хетерозиготите C282Y имат изследвания на желязо, подобни на тези на общата популация. Има повишено разпространение на леко претоварване с желязо в съставни хетерозиготи (C282Y/H63D), а някои хетерозиготи C282Y също могат да носят неидентифицирана втора мутация.

Децата с пациенти с хемохроматоза са изложени на най-висок риск от заболяване

Погрешното схващане, че децата с пациенти с хемохроматоза са изложени на най-голям риск от заболяване, възниква поради неразбиране от страна на пациентите и лекарите на концепцията за автозомно-рецесивно наследство. Обикновено типичният хомозигот на C282Y има хетерозиготни родители и затова съществува по-висок риск за братя и сестри. Рискът е малко по-висок от 25%, тъй като има вероятност единият от родителите да е хомозигот. Децата на хомозиготите са изложени на много по-нисък риск, тъй като партньорът също трябва да носи мутацията C282Y. Сред кавказките двойки рискът за деца е приблизително 5% (18). Генетичното тестване на деца под 18-годишна възраст не се препоръчва поради редица потенциални опасения относно информираното съгласие и генетичната дискриминация.

Генетичното изследване за хемохроматоза е изследователски инструмент

Генетичното изследване за хемохроматоза има редица уникални характеристики. За разлика от повечето генетични заболявания, при хемохроматозата има единична генетична мутация (C282Y), която обяснява повечето типични случаи. Тестът е широко достъпен и може да се извърши на относително ниска цена. Има редица проучвания (19–21), които оценяват психосоциалното въздействие на генетичните тестове за хемохроматоза, които стигат до извода, че тестът е добре приет от пациентите и рядко е свързан със застрахователна дискриминация. Поради тези причини генетичният тест се превърна в един от най-често исканите тестове и е мощен диагностичен инструмент, достъпен за повечето лекари.

Пациентите с хемохроматоза трябва да бъдат на диета с ниско съдържание на желязо

Хемохроматозата е прогресиращо заболяване

РЕЗЮМЕ

Хемохроматозата е често срещано и относително просто генетично заболяване за диагностика и лечение. Той може да бъде диагностициран и лекуван от семейни лекари, като използва насищане с трансферин, серумен феритин и генетично изследване C282Y. Лекарите, които не се чувстват добре с тълкуването на генетичния тест и последващото семейно консултиране, трябва да се обърнат към местни специалисти и да се опитат да избегнат извършването на дезинформация.