Адресна кореспонденция на: Nikhil Gopal, MD, отделение по урология, Нюйоркски медицински колеж, 40 Sunshine Cottage Road, Skyline 1S-B50, Valhalla, NY 10595

Катедра по урология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк.

Катедра по урология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк.

Катедра по урология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк.

Катедра по урология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк.

Катедра по урология, Нюйоркски медицински колеж, Валхала, Ню Йорк.

Резюме

Заден план: Вторичните злокачествени заболявания на уретера са необичайни. Ние докладваме за диагностицирането и лечението на метастатичен рак на дебелото черво до раздвоението на бифиден уретер.

Представяне на казус: 59-годишен мъж е представил дифузни метастази с дясна хидронефроза в двете бъбречни части на частично дублирана система и усилваща лезия в проксималния общ уретер. Уретералната биопсия е положителна за колоректален аденокарцином. Впоследствие пациентът е започнал палиативно химиолучение.

Заключение: Уретера е рядко място за хематогенни/лимфни метастази. Когато при изобразяване има уретерална маса, трябва да се направи уретероскопия, за да се характеризира степента на тумора и да се изключи вторичното злокачествено заболяване.

Въведение и предистория

Въпреки че директната инвазия на уретера от първични злокачествени заболявания (напр. Пикочен мехур) не е необичайна, хематогенни или лимфни метастази в уретера са редки, като в литературата от 1909 г. са описани само 400 случая. 1 Представяме пациент с колоректален аденокарцином, метастазиращ в бифуркацията на бифиден уретер, която, доколкото ни е известно, не е описана преди това.

Представяне на казус

История

59-годишен мъж с хипертония и диабет се представи с прогресивно влошаваща се болка в гърба, излъчваща се надолу по десния крак, болка в десния фланг, гадене и повръщане. Той отрече хематурия, дизурия или някакви проблеми с уринирането. Той също е имал неволно отслабване с 5 кг през последните 6 месеца.

Диагноза

Въз основа на системни симптоми е направено CT изследване, за да се изключи злокачествеността. Рентгенографските находки са забележителни за хиподензни чернодробни лезии, белодробни възли, ретроперитонеална лимфаденопатия и увеличена костна плътност в телата на гръбначните прешлени L1 и L3, както и в дясната илиачна кост. Пациентът също имаше умерена дясна хидроуретеронефроза на двете бъбречни части със забавена нефрограма и преходна точка в рамките на проксималния общ десен уретер (Фиг. 1 и 2). Лумбосакралната ЯМР разкрива удара на десния L5 нервен корен от лумбална маса. Ядрено-магнитен резонанс на мозъка показва анормална сигнализация в десния темпорален лоб относно метастази.

колоректален

Фиг. 1. Аксиален изглед на CT сканиране с контраст, показващ забавена нефрограма и хидронефроза на двете събирателни системи (вж стрелки) на десния бъбрек.

Фиг. 2. Сагитален изглед на CT сканиране с контраст, показващ хидронефротичен бифиден уретер (червена линия посочваща граница между два уретерални сегмента) с усилване при бифуркация (вж стрелка).

Интервенция

Фиг. 3. Ретроградна пиелограма, показваща бифуркация в проксималния уретер (жълта стрелка) с намален поток през по-проксималните сегменти на уретера (долен полюс -зелена стрела, горен полюс—червена стрелка), което показва частична обструкция.

Резултат

Цитологията от двете страни на уретерите се връща положително за аденокарцином. Биопсията на тъкани от десния уретер демонстрира метастатичен колоректален аденокарцином на базата на имунооцветяване (напр. CK20 положителен). Пациентът е подложен на палиативно външно лъчево лъчение на лумбосакралния гръбначен стълб и мозъка, последвано от започване на флуороурацил, левковорин и оксалиплатинова химиотерапия. Въпреки че болката на пациента се подобрява след започване на химиолучието, кондиционирането му се влошава и в крайна сметка става прикован. Пациентът е претърпял четири цикъла на химиотерапия, но интервалното CT изследване показва прогресия на заболяването. В крайна сметка пациентът и семейството поискаха прекратяване на химиотерапията и избраха само грижи за комфорт.

Дискусия

Stow за първи път съобщава за двустранно уретерално метастазиране на преден медиастинален лимфосарком през 1909 г. 1 Оттогава са описани 00 400 случая на тумори, разпространяващи се в уретера хематогенно или лимфно, за разлика от директно. Туморите на гърдата и червата съставляват 50% от съобщените първични тумори; ракът на простатата и матката/маточната шийка представлява 30% –40%; и 10% се състоят от тумори на стомаха и панкреаса. 2 Симптомите и признаците, когато са налице, както при нашия пациент, са разнообразни и неспецифични; рядко обструктивната уропатия/урологични симптоми се представят като първа индикация за метастази в уретера. Тези злокачествени заболявания често са свързани с обширни метастази по време на диагностицирането. 2,3

Вторичните метастази в уретера могат да бъдат разделени на три категории въз основа на степента на инвазия. Тип I, най-често срещаният, включва само периуретералната адвентициална стена; Тип II включва адвентицията и мускулите, щадящи лигавицата (трансмурална), а Тип III, най-рядко срещаният, включва и трите слоя. Относителната честота на адвентициалното засягане е поради видни периуретерални съдове, които се движат успоредно на външната повърхност на уретера. И обратно, засягането на мускулатурата и лигавицата става само чрез директно удължаване от адвентицията или чрез разпространение през артериоли, разклоняващи се от основните периуретерални артерии. 2,3 Нашият случай демонстрира метастази в уретера тип III от рак на дебелото черво, като са публикувани само четири други определени случая. 4

Поради често окултни или системни признаци и симптоми, подозрение за засягане на уретера често възниква само след получаване на рентгенографско изображение. CT обикновено показва признаци на обструктивна уропатия (хидронефроза; забавена нефрограма/екскреция на контраст; или дефекти на пълнене) в зависимост от вида на метастазите (напр. Дефектите на пълнене обикновено се наблюдават само при лезии тип III). 2 Разбира се, дори и при обширна туморна тежест, пациентът все още може да има съпътстващо първично злокачествено заболяване на уретера, за разлика от метастази в уретера. Поради тази причина уретероскопията може да определи хистологията на злокачественото заболяване чрез биопсия и да потвърди степента на туморно участие. Ендоскопски ще се наблюдават само лезии от тип III, така че да може да се получи тъканна биопсия. За лезии от тип I или тип II, които не включват лигавицата, може да се извърши аспирационна цитология на фината игла на стената на уретера за диагностика. 2 Други диагностични тестове могат да се извършват въз основа на предполагаемото първично злокачествено заболяване, като колоноскопия в нашия случай. Въпреки че нашият пациент никога не е получавал актуализирана колоноскопия за оценка на първична лезия, управлението му не би се променило с положителни находки.

Що се отнася до лечението, метастази в уретера често се диагностицират в напреднал стадий, със 75% смъртност в рамките на 6 месеца след поставяне на диагнозата. 4 Лечението често се състои от химиотерапия с допълнителна терапия (напр. Хирургия) въз основа на туморна тежест. Хирургията може да варира от лечебна резекция (напр. Нефроуретеректомия за изолирана биопсия на метастази в уретера, потвърдена като рак на ректума) до палиативно облекчаване на уретералната обструкция (т.е. поставяне на уретерален стент или нефростомична тръба). 4 Въпреки че нашият пациент е имал частична обструктивна уропатия, това не е повлияло значително бъбречната функция, нито е било свързано със сложна инфекция на пикочните пътища (напр. Пиелонефрит), за да наложи декомпресия на урината.

Заключение

Илюстрираме рядък случай на интралуминални метастази в уретера от аденокарцином на дебелото черво. Метастазите са присъствали и в дисталните сегменти на горните и долните уретерални части до раздвояването на частично дублирана система за събиране, което, доколкото ни е известно, е модел на вторични метастази в уретера, който не е описан по-рано в литературата. Вторичните метастази в уретера са склонни да се проявяват с неспецифични симптоми. Като такъв, този случай засилва значението на диагностичното тестване, а именно CT изображения за идентифициране на лезията на уретера и допълнителна уретероскопия, за да се характеризира степента на тумора и да се потвърди истинската метастаза в уретера чрез цитология/биопсия. Ние вярваме, че при липса на медицински противопоказания, уретероскопията трябва да се извършва при всички пациенти, които имат фокална лезия на уретера (т.е. липса на каквото и да е директно разширение от съседните органи) в условията на метастатично заболяване, за да се направи разлика между първичен и вторичен уретера злокачествени заболявания, предвид рядкостта на последните. Точното характеризиране на лезията на уретера може да има важни последици както за консултиране, така и за лечение на пациента.

В крайна сметка обаче, въпреки бързата диагноза и лечение, много пациенти се поддават на заболяването поради напреднали стадии при представяне. Може би с по-широко използване на рентгенографски изображения, метастази в уретера могат да бъдат идентифицирани случайно на по-ранните етапи на заболяването, което може да доведе до по-благоприятна прогноза от сегашната. 2

Декларация за оповестяване

Не съществуват конкуриращи се финансови интереси.

Препратки

  • 1. Сложете B. Фибролимфосаркомът на двата уретера метастатичен до първичен лимфосарком на предния медиастинум с тимусен произход . Ан Сург 1909; 50: 901–906. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 2. Arvind NK, Singh O, Gupta S, et al. Уретерални метастази като настояща проява на карцином на панкреаса . Преподобен Урол 2013; 15: 124–130. Medline, Google Scholar
  • 3. Cohen WM, Freed SZ, Hasson J. Метастатичен рак на уретера: Преглед на литературата и представяне на случаи . J Urol 1974; 112: 188–189. Crossref, Medline, Google Scholar
  • 4. Николаос Ф, Панайотис А, Константинос Б, Василиос С, Ираклис П. Отдалечени метастази в уретера от аденокарцином на дебелото черво: Доклад за случай и преглед на литературата . Дело Rep Urol 2014; 2014: 196425. Medline, Google Scholar

магнитен резонанс

Цитирайте тази статия като: Gopal N, Stern M, Patel NH, Matthews G, Eshghi M (2019) Метастатичен колоректален аденокарцином в бифиден уретер, Journal of Endourology Case Reports 5: 1, 13–15, DOI: 10.1089/cren.2018.0100.