1 Катедра по гастроентерология и хепатология, Институт за храносмилателни заболявания, Клиника Фондация Кливланд, Кливланд, Охайо, САЩ

механизми

2 Катедра по вътрешни болести, Медицински институт, Фондация Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо, САЩ

Резюме

1. Въведение

Острият панкреатит (AP), просто дефиниран, представлява разстройство, характеризиращо се с остри некроинфламаторни промени на панкреаса. Целта на този преглед е да изследва историческите, епидемиологичните, хистологичните и патологичните механизми, които са в основата на заболяването, и настоящите доказани алгоритми за управление.

2. Историческа перспектива

От гръцките корени „тиган“ (всички) и „креас“ (месо или месо), терминът „панкреас“ е въведен за първи път от Руфос от Ефес (около 100 г. сл. Н. Е.), За да се опише орган, който няма хрущял или кост. Въпреки ранните му корени, едва много по-късно е публикувано първото клинично описание на острия панкреатит от Никълъс Тулп (1593–1674), холандски анатом [1]. Въпреки много спекулации за причинно-следствената връзка, първата систематична оценка на острия панкреатит е написана от Реджиналд Фиц (1843–1913) в неговия озаглавен преглед „Остър панкреатит: разглеждане на кръвоизлив, хеморагичен, гноен и гангренозен панкреатит и на дисеминирана мазнина Некроза ”, подчертавайки алкохол, камъни в жлъчката и други етиологични фактори. Клод Бернар (1813–1878) е признат за един от ранните пионери на физиологията на панкреаса, идентифицирайки способността на панкреатичния сок да превръща нишестето в захар и емулгиращите липиди в техните съставки. По-нататъшната класификация, прогнозиране и разбиране на патогенните механизми са довели до процъфтяващото поле на панкреатологията и управлението на това сложно заболяване на панкреаса е предмет на този преглед.

3. Епидемиология

Острият панкреатит е стомашно-чревна диагноза номер 1, предизвикваща прием в болница и заема 21-во място в списъка на всички диагнози, изискващи хоспитализация. Честотата на остър панкреатит варира от 13 до 45/100 000 с еднакъв афинитет към всеки пол (макар и с различна етиология) [2]. Острият панкреатит, вторичен за алкохола, е по-често при мъжете, докато жлъчнокаменният панкреатит е по-често при жените и изглежда, че засяга афроамериканците непропорционално по неясни причини. През 2009 г. Националната проба за пациентски проект на разходите за здравни грижи идентифицира 274 119 лица, изписани от болницата с остър панкреатит, което представлява 30% увеличение от 2000 г. и изисква средна продължителност на престоя от 4 дни. Острият панкреатит допринесе и/или беше отговорен за 8653 смъртни случая през 2009 г., което представлява основна причина за смъртност 1 на 100 000 и го класира като 14-та водеща причина за стомашно-чревна смърт с разходи от 2,6 милиарда долара за стационарни разходи [ 3].

4. Ембриология, анатомия, хистология

Ембриологично панкреасът е ендодермална структура, която е продукт на сливането на вентралния и дорзалния панкреас на приблизително 8 седмици от бременността. Целиакичната артерия (чрез горната панкреатикодуоденална артерия) и горната мезентериална артерия (през долната панкреатикодуоденална артерия) осигуряват артериалното кръвоснабдяване на панкреаса. Венозният дренаж на панкреаса протича през далака и горните мезентериални вени, които се оттичат в порталната вена.

Самият функционален панкреас е разделен на ендокринни и екзокринни компоненти. Екзокринният панкреас (състоящ се от ацинарни клетки и дуктална тъкан) представлява приблизително 85% от панкреатичната тъкан и е отговорен за секрецията на зимоген и бикарбонат в дванадесетопръстника [4]. Ендокринният панкреас (състоящ се от островчета Лангерханс, който сам се състои от алфа, бета и делта клетки) е отговорен за хормоналната секреция (глюкагон, инсулин и соматостатин, респ.) В общото кръвообращение.

Разрушаването на ацинарните клетки е хистологичният отличителен белег на острия панкреатит, следствие от авторазграждането, вторично на активирането на зимогена. Смята се, че преждевременното активиране на трипсин е подбудителното събитие, водещо до възпалителна каскада, завършваща с остър панкреатит [5].

Хистологично са разпознати три модела на остър панкреатит. Некроза тип 1 (преобладаващата хистологична форма) се отнася до некроза, засягаща основно перибуларна, интерлобуларна или перипанкреатична мастна тъкан. Некроза тип 2 показва преобладаващо дуктално участие на некроза. Некроза тип 3 включва само самата ацинарна клетка [6].

5. Диагностика

Ревизираните критерии за Атланта от 2012 г. (актуализирани от 1992 г.) изискват да бъдат изпълнени две от трите условия за диагностициране на остър панкреатит: (1) коремна болка, съответстваща на остър панкреатит (т.е. епигастрална коремна болка с възможно облъчване на гърба), (2) липаза или амилаза ≥ 3 пъти горната граница на нормата, или (3) характерни образни характеристики на остър панкреатит, както е отбелязано при CT, MRI или ултразвук [7]. Образното изследване на панкреаса обаче се препоръчва само при пациенти, при които диагнозата е неясна, за онези, които не успеят да се подобрят през първите 48–72 часа или за оценка на усложненията (описани по-долу) [8]. Началото (нулево време) се отнася до момента на започване на коремната болка, а не до приемането в болница.

Острият панкреатит се класифицира допълнително в две отделни категории: интерстициален едематозен (Фигура 1, където панкреасът показва доказателства за дифузно разширяване и усилване поради възпалителен оток без данни за некроза) и некротизиращ (Фигура 2, където клетъчната смърт на панкреаса и/или перипанкреаса тъкан). Последното се среща в приблизително 5–10% от случаите на остър панкреатит [7]. Некротизиращият панкреатит допълнително се класифицира като стерилен или заразен.



6. Етиология

Двете най-чести причини за остър панкреатит са холелитиазата/холедохолитиазата и алкохолът (определенията варират, както и продължителността при консумация между 50 и 80 грама или 4–7 напитки/ден) с честота на съответно 40% и 30%. Другите етиологии са хипертриглицеридемия (обикновено> 1000 mg/dL), лекарства, травми, инфекции, ятрогенеза (хирургична или след ERCP), гени, анатомия (панкреатичен дивиз, сфинктер на дисфункция на Оди, които остават противоречиви) и автоимунитет [9] . Следва дискусия на няколко от тези важни етиологии.

Лекарствата, за които се смята, че предизвикват остър панкреатит, са класифицирани на ниво доказателства в подкрепа на връзката. Лекарствата от клас I се определят като тези, при които рецидивът на остър панкреатит е потвърден при повторно оспорване. Клас I допълнително се подразделя на 1а (изключени са други причини за панкреатит) и 1b (не са изключени алтернативни етиологии). Лекарствата от клас II не отговарят на строги критерии за клас 1, но показват постоянен латентен период при преобладаване на съобщените случаи. Лекарствата от клас III и IV се отнасят до тези, при които са докладвани съответно два или един публикуван доклад за случай на панкреатит, предизвикан от лекарства. Някои често срещани лекарства от клас 1а и 1б включват амиодарон-транс-ретиноева киселина (ATRA), 6-МР/азатиоприн, дексаметазон, еналаприл, фуроземид, хидрокортизон, изониазид, лозартан, месаламин, метронидазол, метилдопа, омепразол, правастатин, симвастатин, триметоприм-сулфаметоксазол, телпрометан киселина, телпрометан.

Мутациите, регулирането и генетичните варианти в няколко гена са замесени в остър панкреатит, а именно трипсиногенният ген (PRSS1) и инхибиторът на трипсин (SPINK1), вариантите на трансмембранния регулатор на муковисцидоза (CFTR) и ендотелният йон/воден канал CLDN2 рисков алел [5].

Точният патологичен механизъм, чрез който камъните в жлъчката причиняват панкреатит, остава неясен, въпреки че се предполага, че или холедохолити (обикновено камъни 8 [17].

Синдромът на системния възпалителен отговор (критерии SIRS), система за оценка, която определя точка за наличието на различни прагове в температурата, дихателната честота, броя на левкоцитите и сърдечната честота (и се счита за налична, когато са изпълнени два или повече критерия) използва се за прогнозиране на тежестта на панкреатита, като присъствието на SIRS в деня на приемане показва повишен риск от тежко заболяване [19].

Индексът за тежест на леглото при тежест при остър панкреатит (BISAP) използва система за оценка на една точка с всеки компонент на индексите: BUN> 25 mg/dL, променен психически статус, SIRS (както е описано по-горе), възраст> 60 и присъствието на плеврални изливи със смъртност, варираща от 60 или просто насочена към отделяне на урина> 0,5 cc/kg/hr [22–25]. Понастоящем не се препоръчват специфични цели, хемодилуция (намален хематокрит), намалена уремия (показваща адекватна перфузия на бъбреците) и нормализиране или поддържане на нормалния креатинин. Необходим е практически, основан на факти подход за реанимация с течности [26–28].

По отношение на времето е доказано, че ранната реанимация намалява риска от SIRS, прием в интензивно отделение, органна недостатъчност и продължителност на престоя. Въпреки че точната продължителност на агресивната хидратация остава неясна, първите 24 часа изглеждат от първостепенно значение [29, 30]. Освен това видът на течността също може да има значение. В рандомизирано контролирано проучване, проведено от Wu и колеги, сравняващо ефективността на нормалния физиологичен разтвор и лактирани пръстени при остър панкреатит, авторите установяват значително намаляване на нивата на SIRS и CRP при тези, които са получавали лактирани пръстени [28]. Тези констатации, заедно с възможна метаболитна ацидоза без пропаст без анион с нормален физиологичен разтвор, правят лактатния разтвор на Рингер за предпочитане. По този начин използваме обща инфузия от 2500–4000 ml през първите 24 часа, като преоценяваме неинвазивни клинични цели и биохимични цели на всеки 6–8 часа.

9.2. Хранене

Съвременните данни подкрепят ранното възобновяване на твърда диета с ниско съдържание на мазнини с лек остър панкреатит. Въпреки че не води до по-кратка продължителност на болничния престой или намален 30-дневен процент на реадмисия, рандомизирано проучване, оценяващо толерантността на нискомаслено твърдо хранене спрямо течна диета, не показва повишени нежелани събития (болка/гадене, налагащо спиране) и доведе до повишен калориен прием [31]. Освен това изглежда, че е безопасно да се започне прием през устата при лек остър панкреатит при постъпване и че не е необходимо да се чака панкреасът да се „охлади“ сам по себе си [32]. Данните от рандомизирани контролирани проучвания за ентерално спрямо парентерално хранене при тежък панкреатит показват намалена честота на панкреатични инфекциозни усложнения като инфектирана некроза, абсцес и полиорганна недостатъчност [32]. Ентералното хранене предотвратява бактериалната транслокация, като поддържа чревната бариера. Изглежда ползата от започване на ентерално хранене не надхвърля 48 часа от приема, тъй като не е установено намаляване на смъртността, инфекциозни усложнения или полиорганна недостатъчност при започване след тази точка [33].

Ползата от назогастралните спрямо назоеюналните храни е оценена в рандомизирано проучване на 78 пациенти, което показва, че назогастралното хранене не е по-ниско от назоеюналното хранене, без разлика във вторичните крайни точки като болка, чревна пропускливост (измерена чрез екскреция на лактулоза/манитол) и ендотоксемия (измерено чрез ендотоксини G и M на имуноглобулиново ядро) [34]. По този начин ние използваме назоеюнални фуражи при тези, които не могат да понасят перорално хранене.

9.3. Роля на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)

Ролята на ERCP при пациенти с AP обикновено е запазена за остър жлъчен панкреатит, вторичен за холедохолитиазата. Въпреки че са разработени много точкови системи и алгоритми, предложената стратегия за определяне на риска от холедохолитиаза, предложена от Американското общество за гастроинтестинална ендоскопия, е най-широко използваната. Той разслоява предиктори за холедохолитиаза на много силни (наблюдавани при САЩ, холангит или общ билирубин> 4 mg/dL), силни (CBD> 6 mm с жлъчен мехур in situ или общ билирубин между 1,8 и 4 mg/dL) и умерени (абнормни AST/ALT или алкална фосфатаза, клиничен панкреатит в жлъчния камък или възраст> 55). Когато пациентът има един много силен предиктор или два силни предиктора, рискът от холедохолитиаза е висок. Всички останали предиктори се считат за междинни и нито един отговарящ на условията предиктор не се счита за нискорисков [35, 36].

При пациенти с лек жлъчен панкреатит с подобряващи се признаци и симптоми, ERCP предшестваща холецистектомия има ограничена стойност и може да бъде вредно. В тези случаи за диагностични цели може да се използва магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) или ендоскопски ултразвук (EUS) [8].

Ректално прилаганият индометацин е показан в многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо клинично проучване на 602 пациенти с висок риск, за да се намали рискът от постпроцедурен панкреатит и тежестта на панкреатит при тези, които впоследствие са развили симптоми [37]. Въпреки това, в подобно проучване на 449 пациенти с преобладаващ среден риск, подложени на ERCP, не се наблюдава клинична полза и проучването е спряно поради безполезност [38]. По този начин ректално прилаганият индометацин може да се има предвид при пациенти с висок риск преди ERCP, тъй като е лесен за използване, евтин и безопасен.

9.4. Антибиотици

Не се препоръчва антибиотична профилактика при липса на съмнение или потвърдена инфекция. Освен имипенем, не е наблюдавано намаляване на риска от панкреатична инфекция или смъртност при профилактична употреба на антибиотици [39]. По-нататъшните рандомизирани проучвания, използващи профилактични антибиотици, не са показали полза [8]. В условията на потвърдена или подозирана панкреатична инфекция (заразена псевдокиста или некроза) се препоръчва бърза употреба на схеми, за които е известно, че проникват в панкреатичната некроза (хинолони и метронидазол или карбапенеми).

9.5. Холецистектомия

Холецистектомията трябва да се извърши при първоначална хоспитализация при пациенти с остър жлъчен панкреатит. Систематичният преглед на 9 проучвания, включващи 998 пациенти с лек жлъчен панкреатит, показва, че ранната холецистектомия в условията на панкреатит в жлъчния камък (т.е. по време на приемането на индекса) намалява честотата на повтарящи се приемания за повтарящи се билиарни събития, включително панкреатит, холецистит и жлъчни колики . Ранната холецистектомия не е свързана с повишени нежелани събития, включително смъртност, нито преминаване от лапароскопска процедура към отворена процедура [40].

9.6. Управление на устойчиви колекции течности или заразена некроза

Ние се намесваме при събиране на панкреатична течност или инфектирана некроза само когато има налице значителни симптоми, включително постоянна коремна болка, запушване на изхода на стомаха, изтичане на течности поради несвързан панкреатичен канал и инфекция [41]. Важно е да се класифицират течните колекции или като псевдокисти, или като заградени панкреатични некрози поради разликите в прогнозата и лечението. КТ изображенията могат да подценят съществуването на некротични отломки; следователно, MRI (Фигура 3) и ендоскопски ултразвук (EUS) (Фигура 4) са по-добри за оценка [41]. Ръководството се е променило от това, което в миналото е било хирургическа интервенция, към сега по-малко инвазивни подходи. Подходът за управление на тези усложнения е обсъден по-долу.