Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
Mack A, Joy J. Марихуаната като медицина? Науката отвъд полемиката. Вашингтон (DC): National Academies Press (САЩ); 2000 г.
Марихуаната като медицина? Науката отвъд полемиката.
Въпреки че в Съединените щати не са провеждани изчерпателни проучвания на употребяващите медицинска марихуана, малките анкети показват, че повечето търсят облекчение от симптомите на СПИН. Например всеки от трите калифорнийски клуба на купувачите на канабис - организации, които предоставят марихуана на пациенти - посетени от екипа на IOM, съобщават, че над 60 процента от членовете им са поискали лекарството за лечение на СПИН.
Възрастта често се посочва като причина, поради която толкова голям дял от употребяващите медицинска марихуана в САЩ са хора със СПИН (другаде не е така; във Великобритания например множествената склероза изглежда преобладава сред употребяващите медицинска марихуана). Тъй като ХИВ е непропорционално заразил членове на поколение, израснало да експериментира с марихуана, така че теорията гласи, пациентите със СПИН са склонни да го използват сравнително като лекарство. За разлика от това, пациентите с рак, които са средно по-възрастни и следователно по-малко вероятно да са опитвали марихуана, са далеч по-малко склонни да я търсят. Ако тези разсъждения са верни, все повече пациенти с рак трябва да се обърнат към медицинската марихуана с напредването на възрастта на бебешкия бум.
Друг фактор също може да допринесе за популярността на лекарствената марихуана сред хората със СПИН: предполагаемата способност на лекарството да успокоява различни изтощителни симптоми. Много такива пациенти повтарят коментарите на ХИВ-позитивния мъж, цитиран в Глава 2, който твърди, че марихуаната успокоява стомаха му след прием на лекарства, стимулира апетита му, облекчава болката му и повдига настроението му.
Тъй като ХИВ атакува имунната система, той поражда хаос в цялото тяло. Освен че осигурява опора за опортюнистична инфекция и рак, вирусът също така предизвиква синдром на потенциално смъртоносно загуба, болезнено увреждане на нервите и деменция. И накрая, в допълнение към физическите дискомфорти, причинени от ХИВ, много хора със СПИН се борят и с депресия и тревожност. Според някои пациенти марихуаната облекчава всички тези проблеми и не само.
ГАДЕНЕ И ПОВРЪЩАНЕ
Дори неотдавнашният успех на комбинираната терапия, която, поддържайки ХИВ под контрол, трансформира СПИН от неизлечимо заболяване в хронично разстройство, има недостатък. Самите лекарства, които дават на хората с ХИВ бъдеще, могат да влошат ежедневния им живот. Както този 41-годишен техник от театъра във Вирджиния каза на екипа на IOM:
Преди 13 години разбрах, че съм ХИВ-позитивен. Оттогава съм приемал AZT, ddI, d4T, Crixivan, Viracept, Viramune, Bactrim, Megace и други. Всички тези лекарства имат две общи черти: дадоха ми надежда и също ме разболяха. Гадене, диария, умора, повръщане и загуба на апетит станаха начин на живот за мен.
След три години от тези странични ефекти, управляващи живота ми, лекар предложи прост и ефективен начин за справяне с много от тях. Това лекарство ме предпази от бавно гладуване до смърт, както бях виждал много от моите приятели. Помогна ми да се присъединя към човешката раса като отговорен, продуктивен гражданин. Това ме направи и престъпник, нещо, което никога досега не съм бил. Това лекарство, разбира се, е медицинската марихуана.
Подобно на този човек, все повече пациенти със СПИН използват марихуана, за да противодействат на страничните ефекти на предписаните лекарства, както и за лечение на болестни симптоми. По-специално, тези, които приемат високоефективни антивирусни лекарства, наречени протеазни инхибитори, често страдат от гадене и повръщане, подобно на това при пациенти с рак по време на химиотерапия.
Доколко ефективно марихуаната и канабиноидите намаляват гаденето и повръщането, причинени от лекарствата за СПИН, остава да се определи в клиниката. Изследванията върху свойствата на марихуаната срещу гадене са фокусирани върху индуцираното от химиотерапия повръщане (повръщане) при пациенти с рак и е обсъдено задълбочено в следващата глава. Няколко различни вида антиеметични лекарства (включително заместени беназамиди, антагонисти на серотониновите рецептори и кортикостероиди) се използват успешно както от пациенти със СПИН, така и от пациенти с рак, така че има основания да се смята, че канабиноидите могат да помогнат и на двете групи. От друга страна, клиничните проучвания показват, че марихуаната и THC не контролират гаденето и повръщането толкова ефективно, колкото другите лекарства.
Тъй като голямо разнообразие от фактори оказват влияние върху повръщането и всеки човек реагира на тях по различен начин, възможно е някои пациенти да получат по-добро облекчение от лекарства на основата на марихуана, отколкото от конвенционалните лечения. Това е така, остава да бъде потвърдено от контролирани проучвания. Междувременно някои хора със СПИН, които приемат THC под формата на дронабинол (маринол) за борба със загубата на тегло, също могат да открият, че това намалява чувството им на гадене. Пациентите със СПИН, които са приемали лекарството в четириседмично клинично проучване, показват тенденция към намаляване на гаденето в сравнение с тези, които са приемали плацебо, както и значително увеличаване на апетита. 1
СИНДРОМ ЗА СПАДЯНЕ НА СПИН
Докато и гаденето, и загубата на апетит играят роля за загуба, последното е основната причина пациентите със СПИН да приемат Маринол. Загубата на тегло е едно от двете показания, за които Американската администрация по храните и лекарствата е одобрила лекарството за продажба (другото е гадене и повръщане, свързани с химиотерапия при рак). За хората с ХИВ загубата на едва 5 процента от телесното им тегло изглежда опасна за живота. Смърт от загуба обикновено настъпва, когато пациентите спаднат до повече от една трета под идеалното си тегло.
Центровете за контрол и превенция на заболяванията определят синдрома на загуба на СПИН като неволна загуба на повече от 10 процента от телесното тегло, придружена от диария или треска, която продължава повече от 30 дни и не се дължи на друго заболяване. Изгубването се случва чрез комбинация от два различни физиологични процеса, кахексия и глад. Кахексията (произнася се kah-KEK-see-uh) е резултат от нараняване на тъканите и причинява непропорционална загуба на чиста тъканна маса, като мускули или черен дроб; същият процес се случва и през последните етапи на рака. Гладът, напротив, е резултат от лишаване от храна или хранителни вещества; причинява загуба на телесни мазнини, преди да се изчерпят чистите тъкани. Докато гладът може да бъде излекуван просто чрез хранене, излекуването на кахексията обикновено изисква овладяване на болестта, която я е отключила и изкуствено стимулиране на метаболизма на тялото.
Изследванията показват, че хората започват да губят мускули и други постни тъкани дори преди да развият пълноценно СПИН, вероятно в резултат на реакцията на организма към вирусна инфекция. По-късно опортюнистичните инфекции или язви на устата, гърлото или хранопровода затрудняват храненето. Други инфекциозни организми причиняват диария, което намалява абсорбцията на хранителни вещества, както и свръхрастежът на микроби, които естествено обитават храносмилателния тракт. Депресията, умората и бедността могат допълнително да изострят недохранването при пациенти със СПИН.
Стандартната терапия за загуба на СПИН се фокусира върху стимулиране на апетита на пациента, обикновено с лекарството мегестрол ацетат (Megace). Въпреки че е одобрен за тази цел, Маринол се предписва далеч по-рядко. Клиничните проучвания показват, че Megace стимулира наддаването на тегло по-ефективно от Marinol и че пациентите нямат допълнителна полза от употребата на лекарствата в комбинация. 2 Хората, които приемат Megace, обикновено увеличават консумацията на храна с около 30 процента, но натрупват предимно мазнини, вместо чиста тъкан или мускулна маса. Подобно на Megace, Marinol обръща глада, но няма ефект върху кахексията. Предполага се, че същото важи и за марихуаната.
Към днешна дата THC е единственият канабиноид, който е оценен в клиниката заради способността му да стимулира апетита и по този начин да противодейства на загубата на СПИН. В краткосрочни (шест седмици) и дългосрочни (едногодишни) проучвания пациентите, които са получавали THC под формата на маринол, са имали склонност към повишен апетит, като същевременно поддържат стабилно тегло. 3 Освен това петима пациенти в предварително проучване са натрупали средно 1% телесни мазнини, след като са приемали лекарството в продължение на пет седмици. 4
Някои пациенти в тези и други проучвания са имали неприятни странични ефекти от лекарството, вариращи от сухота в устата до психологически стрес. Тези проблеми се задълбочават поради трудността от фина настройка на дозата на THC под формата на хапчета. Освен това, когато се приема през устата, THC има тенденция да действа бавно и да се отделя от тялото.
Поради тези причини някои пациенти със СПИН - а също и някои пациенти с рак, които са използвали Маринол за борба с изхабяването и предизвиканото от химиотерапия гадене - съобщават, че предпочитат пушенето на марихуана пред поглъщането на THC. Казват, че пушенето им позволява да вдишат достатъчно количество от лекарството, за да облекчат симптомите си. Те цитират също „хапките“ - добре познати сред употребяващите марихуана и документирани в лабораторни изследвания на нормални, здрави възрастни, които са натрупали апетит и тегло, докато са използвали марихуана. 5 За съжаление досега няма контролирани проучвания за ползите от пушенето на марихуана върху апетита, наддаването на тегло или телесния състав сред хората с ХИВ. През май 2000 г. Доналд Абрамс, медицински изследовател от Калифорнийския университет в Сан Франциско, завърши първото контролирано проучване на краткосрочната безопасност на пушената марихуана при пациенти с ХИВ. Резултатите показват, че пациентите, които пушат марихуана в продължение на 21 дни, не показват никакво увеличение на вируса на ХИВ по време на периода на изследване.
Ясно е, че има нужда от лекарства, които могат да предотвратят или възстановят загубата на чисти тъкани, възникнала по време на загуба на СПИН. Предварителните проучвания на анаболни съединения като тестостерон или хормон на растежа изглеждат обнадеждаващи. Изследователите също изследват дали инхибиторите на цитокините - химически пратеници, за които се смята, че стимулират възпалителния процес, провокиращ кахексия - могат да бъдат използвани за увеличаване на чистата телесна маса. Макар че дериватите на марихуана изглежда не обръщат кахексията, те потенциално биха могли да бъдат част от комбинирано лечение за загуба. Например, канабиноидните лекарства могат да се използват за увеличаване на консумацията на храна на пациентите, докато се подлагат на физическа терапия или приемат лекарства, предназначени да увеличат дела на постните тъкани в телата им.
В допълнение към стимулирането на апетита, лекарствата, базирани на марихуана, могат да се окажат полезни при лечението на различни болезнени симптоми, свързани със СПИН. По-специално, много пациенти със СПИН страдат от невропатична болка, усещане за парене на кожата, което се появява спонтанно или се предизвиква дори от най-нежното докосване.
Докато някои пациенти със СПИН съобщават, че пушенето на марихуана облекчава невропатичната болка, това твърдение не е потвърдено от клинично проучване. Както беше обсъдено в предишната глава, изследователите установиха, че THC е умерено ефективен при лечение на ракова болка, която включва невропатия. Тези резултати предполагат, че THC може също да осигури облекчение на болката, свързана със СПИН.
ЕФЕКТИ НА НАСТРОЙСТВОТО
СПИН налага такса не само на тялото, но и на емоциите. Дори пациентите, чиято болест се контролира ефективно, трябва да се справят със страничните ефекти на лекарствата и да се справят с хронично заболяване до края на живота си. Малцина избягват да се чувстват отпаднали или притеснени от време на време, чувства, които често съвпадат с депресията. Но някои хора със СПИН казват, че когато използват марихуана за облекчаване на болката или стимулиране на апетита, те също подобряват настроението си.
Разграничаването на медицинската употреба на марихуана за лечение на тревожност или депресивно настроение и стремежът към развлечение за „високо“ не е прост въпрос и някои биха казали, че такова разграничение не съществува. Това е особено трънлив проблем сред пациентите със СПИН, много от които откриват медицинските ползи от лекарството чрез развлекателен опит. Но има и пациенти, които, въпреки че са започнали да използват марихуана за облекчаване на физическите симптоми, са оценили психологическия ефект, който тя осигурява.
Остава да се определи колко често подобна оценка на психологическите ефекти на марихуаната води до зависимост или злоупотреба. Установено е, че THC, под формата на маринол, произвежда психологическа (както и физиологична) зависимост при здрави хора. Но скорошно проучване стигна до заключението, че за пациентите със СПИН и рак еуфорията е „желан страничен ефект“ от лечението с Маринол. Проучването, проведено в клиниката в Хайт Ашбъри в Сан Франциско, също установи, че Marinol има нисък потенциал за злоупотреба от пациентите и че лекарството рядко, ако изобщо изобщо се отклонява към черния пазар. 6
Не всеки обаче реагира положително на марихуаната и нейните активни съставки. Някои - обикновено тези, които никога преди не са употребявали марихуана - съобщават, че пушенето на марихуана или приемането на перорален THC ги кара да се чувстват толкова неудобно, че никога повече не са искали да използват нито едно от двете лекарства. Вместо да ги успокоят, марихуаната или THC сякаш още повече разтревожиха тези хора; те също описаха чувство на замаяност, откъсване от реалността, дори психотичност. Според защитниците на медицинската марихуана такива пациенти рядко изпитват неблагоприятни психологически реакции, ако им бъдат дадени адекватни насоки какво да очакват, преди да използват марихуаната за първи път. Това твърдение обаче не е обективно проверено.
Фактът, че психоактивните ефекти на марихуаната варират значително в зависимост от потребителя, трябва да се очаква сред потенциалните странични ефекти на всяко лекарство, базирано на марихуана. Несъмнено марихуаната компрометира когнитивните способности на потребителите, но остава да се определи дали продължителната употреба на марихуана или канабиноиди всъщност причинява структурно увреждане на мозъка (вж. Глава 3).
НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКОВЕТЕ НА MARIJUANA
Въпреки че възможността за когнитивно увреждане може да откаже някои хора с ХИВ да използват лекарства на основата на марихуана, тази опасност избледнява в сравнение със здравните рискове, причинени от пушенето на марихуана. Както беше обсъдено в Глава 3, вредните химически вещества и замърсители в суровата марихуана могат да представляват сериозна опасност за всеки с отслабена имунна система. Изследванията показват, че хората с ХИВ, които редовно пушат марихуана, страдат от по-високи нива на опортюнистични инфекции и сарком на Капоши.
Тютюнопушенето е много ефективен начин за вкарване на активните химикали в марихуаната в кръвта, но дългосрочните щети, причинени от тютюнопушенето, го правят лоша система за доставка на лекарства, особено за пациенти с хронични заболявания като ХИВ. За сравнение, оралните канабиноидни препарати, като Маринол, имат бавно действие и трудно се дозират правилно. Безопасна и ефективна алтернатива на двата начина може да бъде бездимният инхалатор, който доставя канабиноиди в лесно абсорбиращ се аерозолен спрей. Такива устройства, които вече се използват за прилагане на антихистамини и лекарства за астма, могат да позволят на хората със СПИН и други хронични заболявания да се възползват от активните съставки на марихуаната.
Както анекдотичните доказателства, така и научните изследвания показват, че канабиноидите могат да успокоят различни симптоми, страдащи от пациенти със СПИН: гадене, загуба на апетит, болка и безпокойство. Въпреки че вече съществуват по-ефективни лекарства от марихуаната за лечение на тези състояния, те не са еднакво ефективни за всички пациенти, нито предлагат широк спектър от облекчения, които могат да бъдат получени от канабиноидните лекарства. Те обаче ще станат достъпни само ако има достатъчен финансов стимул за фармацевтичните компании да произвеждат лекарства на основата на марихуана или ако публичното финансиране подкрепя подобни изследвания и разработки. Опасностите и възможностите на тези алтернативи са разгледани в Глава 10.
Но какво да кажем за непосредствените нужди на пациентите със СПИН, които не са намерили облекчение освен с пушене на марихуана? Екипът на IOM предложи хората, страдащи от хронични заболявания, включително загуба на СПИН, да бъдат третирани като участници в клинични изпитвания за единични пациенти, внимателно наблюдавани и провеждани с одобрение от институцията. Веднъж допуснати до такива изпитания, на пациентите ще бъде разрешено да пушат марихуана под медицинско наблюдение, но само след като бъдат напълно информирани за техния статус на експериментални субекти и за вредите, присъщи на използването на тютюнопушенето като система за доставка. Състоянието на всеки пациент ще бъде внимателно наблюдавано и внимателно документирано, докато той или тя продължава да използва марихуана. По този начин не само пациентите със СПИН ще бъдат сигурни, че ще получат възможно най-доброто лечение, но техният опит ще допринесе за медицинските познания за рисковете и ползите от марихуаната.
Бележки под линия
1. Beal JE, Olson RLL, Morales JO, Bellman P, Yangco B, Lefkowitz L, Plasse TF, Shepard KV. 1995. „Дронабинол като лечение на анорексия, свързана със загуба на тегло при пациенти със СПИН.“ Вестник за управление на болката и симптомите 10: 89-97.
2. Timpone JG, Wright DJ, Li N, Egorin MJ, Enama ME, Mayers J, Galetto G. 1997. „Безопасността и фармакокинетиката на монотерапия и комбинирана терапия с мегестрол ацетат и дронабинол за лечение на синдром на загуба на ХИВ. ” Проучвателната група DATRI 004. Изследвания на СПИН и човешки ретровируси 13: 305-315.
3. Beal JE, et al. 1995; Beal JE, Olson R, Lefkowitz L, Laubenstein L, Bellman P, Yangco B, Morales JO, Murphy R, Powderly W, Plasse TF, Mosdell KW, Shepard KV. 1997. „Дългосрочна ефективност и безопасност на дронабинол при анорексия, свързана със синдром на придобита имунна недостатъчност.“ Вестник за управление на болката 14: 7-14.
4. Struwe M, Kaempfer SH, Geiger CJ, Pavia AT, Plasse TF, Shepard KV, Ries K, Evans TG. 1993. „Ефект на дронабинола върху хранителния статус при ХИВ инфекция.“ Анали на фармакотерапията 27: 827-831.
5. Foltin RW, Fischman MW, Byrne MF. 1988. „Ефекти на пушената марихуана върху приема на храна и телесното тегло на хората, живеещи в жилищна лаборатория.“ Апетит 11: 1-14; Mattes RD, Engelman K, Shaw LM, ElSohly MA. 1994. „Канабиноиди и стимулиране на апетита.“ Фармакология, биохимия и поведение 49: 187-195.
6. Calhoun SR, Galloway GP, Smith DE. 1998. „Потенциал за злоупотреба с дронабинол (маринол).“ Списание за психоактивни наркотици 30: 187-196.