Лечението на симптоматична хидронефроза при бременност - Fainaru - 2002

ibg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Катедра по акушерство и гинекология, Болница за майчинство Lis, Тел Авив Медицински център Sourasky, Медицинско училище Sackler, Тел Авив университет, Тел Авив, Израел

Катедра по акушерство и гинекология, Болница за майчинство Lis, Тел Авив Медицински център Sourasky, Медицинско училище Sackler, Университет в Тел Авив, Тел Авив, Израел

Резюме

Обективен Да представи и оцени консервативното и хирургично лечение на хидронефроза при бременност.

Дизайн Ретроспективен анализ на интервенционна кохорта.

Настройка Третично родилно отделение.

Проба От 30 552 жени, родили в нашата институция между януари 1998 г. и юни 2001 г., 56 жени (0,2%) са приети в отделението за пренатална грижа поради симптоматична хидронефроза.

Методи За всеки пациент са получени бъбречна сонография, анализ на урината, серумни нива на креатинин, брой на белите кръвни клетки и посявка на урина. Всички пациенти са лекувани консервативно чрез аналгетици, интравенозни течности и антибиотици. Неизпълнение на тези мерки: неразрешаваща се инфекция, влошена бъбречна функция, липса на доплер сонографски данни за уретерален поток или неразрешима болка доведе до инструментален дренаж на засегнатия бъбрек. Двоен пигтейл полиуретанов уретеричен стент е предаден под цистоскопско зрение и сонографско ръководство.

Основни изходни мерки Разрешаване на клиничните симптоми.

Резултати Консервативното лечение доведе до разрешаване при 52 жени (92,9%), докато четири жени (7,1%) не реагираха и бяха лекувани успешно и без усложнения чрез поставяне на пигтейл. Ранното стимулиране на раждането беше ненужно и правилото беше добри перинатални резултати.

Заключения Въпреки че по-голямата част от случаите на симптоматична хидронефроза по време на бременност могат да бъдат лекувани консервативно, поставянето на пигтейл е ефективен и безопасен начин за редкия пациент с рефрактерни симптоми.

Въведение

По време на бременност леката хидронефроза се счита за нормално явление и може да присъства при до 90% от бременностите 1-3. Разширението обикновено е по-силно изразено в десния бъбрек 4, 5 при primigravidas 6 и след средата на бременността 6. Това разширение изчезва няколко седмици след раждането 7. Приемливи обяснения за това явление са компресирането на гравидната матка върху уретерите и релаксиращото влияние на прогестерона 1, 8 на гладката мускулатура. Предразположението за дясната страна може да се обясни с декстротацията на матката и относителната защита на левия уретер, осигурена от сигмоидното дебело черво. Повишената диуреза, малки камъни или други неразпознати фактори могат да причинят декомпенсация на уретералната функция, преминавайки в симптоматична остра хидронефроза 9. Извършихме това проучване, за да оценим ролята на различните лечебни мерки, практикувани в нашата институция за лечение на остра симптоматична хидронефроза по време на бременност (т.е. медицинско лечение срещу сонографски направляван дренаж).

Методи

От 30 552 жени, родили в нашата институция между януари 1998 г. и юни 2001 г. (3,5 години), 56 жени са приети в отделението за пренатална грижа за симптоматична хидронефроза (болки в хълбоците и кръста, пиелонефрит или обструкция на урината). За всяка жена е направена бъбречна сонография. Само един пациент е имал доказателства за уринарни камъни. Хидронефрозата се класифицира според максималния диаметър на чашката, както е описано подробно от Zwergel и др. 9: 5–10, 10–15 и> 15 mm се считат съответно за лека, умерена и тежка хидронефроза. Извършва се също анализ на урината, серумни нива на креатинин, брой на белите кръвни клетки и урина. Всички пациенти са били лекувани с консервативни мерки: аналгетици и интравенозни течности. Интравенозни антибиотици (цефуроксим и гентамицин) са добавени при признаци на инфекция (т.е. треска, левкоцитоза).

При неуспех на консервативните мерки: (1) неразрешаващи признаци на инфекция след 48 часа, (2) влошаване на бъбречната функция (т.е. повишаване на серумните креатинин или стойности на BUN), (3) липса на доплер сонографски доказателства за уретерален поток ('струя знак '), показващ уретерална обструкция или (4) неразрешима болка, дренажът е постигнат хирургически. Двоен пигтейл полиуретанов уретриен стент (Cook Urological, Spencer, Indiana, USA) е предаден под цистоскопско зрение и сонографско ръководство. Този метод позволява вътрешен дренаж от уретеропелвичната връзка към пикочния мехур. Процедурата е направена под интравенозна седация.

Резултати

Остра симптоматична хидронефроза на бременността е диагностицирана при 56/30 552 (0,2%) бременни жени, родили в нашата институция между януари 1998 г. и юни 2001 г.

Средните демографски и клинични данни за консервативно лекуваните пациенти и абсолютните данни за пациентите, лекувани с вмъкване на пигтейли, са обобщени в таблица 1.

ПараметърКонсервативно лечениеКалъфи за вмъкване на пигтейли1 2 3 4

Възраст (години)	26 (5)	29	20.	30	30
GA (седмици)	27,6 (5,6)	28	23.	28	26
GA (седмици)	27,0 [26,5–27,6] *	28	23.	28	26
GA при доставка (седмици)	39,2 (1,4)	39	39	38	34
GA при доставка (седмици)	39,0 [38,5–39,5] *	39	39	38	34
Примипара	68%	Примипара	Примипара	Примипара	Мултипара
Място на хидронефроза	R − 86,5%	R	R	Двустранно	R
Място на хидронефроза	L − 13,5%	R	R	Двустранно	R
Серумен BUN (mmol/L) §	2,1 (0,8)	9.3	2.5	10.7	3.6
Серумен креатинин (μmol/L) §	60,8 (13,3)	123.8	70.7	132,6	88.4
WBC (× 10 3/μL)	12,1 (0,4)	22.	9	8.5	11.7
Степен на хидронефроза
1	73,2%	3	2	3	3
2	19,2%
3	7,6%
Хоспитализация (дни)	5,3 (1,6)	8	10	16.	11.

GA = гестационна възраст, BUN = азот в уреята в кръвта, WBC = брой на белите кръвни клетки, R = вдясно, L = вляво.
* Медиана [95% CI].
§ При прием.

Културата на урината е положителна за бактерии при 48% от пациентите. От положителните за културата жени специфичните бактерии са: Ешерихия коли (62,9%), Klebsiella пневмония (14,8%), Enterococcus faecalis (11,1%), смесени култури (3,8%) и Streptococcus agalctiae (1,9%).

Консервативното лечение доведе до разрешаване на симптомите и признаците при 52/56 жени (92,9%), докато 4/56 жени (7,1%) не успяха да отговорят на тези мерки и бяха лекувани чрез двойно вкарване на стент на уретера. Всички жени са били родени на термин (38,5–39,5 седмици, 95% доверителен интервал [CI]) и са имали добър перинатален резултат.

Специфичните индикации за вмъкване на пигтейли са (Таблица 1): нарушение на бъбречната функция, отразено от повишаване на серумния креатинин (два случая), неразрешаващ се пиелонефрит с развитие на системен възпалителен отговор (т.е. дихателен дистрес), липса на знак „джет“ 'при доплер сонография и неразрешима болка. Поставянето на стента беше без никакви усложнения и бе последвано от бързо отзвучаване на болка, треска, левкоцитоза, дихателни симптоми и подобряване на бъбречната функция. Стентове за пигтейли бяха поставени между два и пет дни от хоспитализацията и пациентите бяха изписани в рамките на 8-16 дни. Три от тези жени са имали нормални раждания и добри перинатални резултати, докато при една жена раждането е било предизвикано на 34 гестационна седмица поради психиатрични показания. Във всички случаи уретерните стентове бяха отстранени без усложнения в рамките на четири до шест седмици след раждането.

Дискусия

Въпреки че тази процедура крие риск от няколко усложнения като миграция на катетър, възходящ пиелонефрит, причинен от везико-уретрален рефлукс и образуване на камъни 9, 11, 12, в нашите случаи не наблюдаваме такива усложнения. Освен лекият преходен дискомфорт на хълбока, процедурата беше безпроблемна. Независимо от това, ниската честота на усложнения в нашето проучване може да се дължи на малкия брой извършени процедури.

За отбелязване е, че никой от пациентите не се е нуждаел от преди това да практикува по-агресивни модалности, като перкутанна нефростомия 13, 14. Въвеждането на постоянни уретерични катетри (отводняване на уретера през целия уретра) се отказва поради лошото съответствие на пациентите с тази апаратура 7 .

Петдесет и пет от нашите 56 пациентки са прекарали бременността си в срок (в една, раждането е предизвикано на 34 седмици поради причини, които не са от значение за пикочните пътища). Ранното индуциране на раждането за облекчаване на пикочните симптоми или признаци беше ненужно във всички случаи. Добрият перинатален изход беше правило при всички наши случаи. Съобщава се обаче, че хидронефрозата, причинена от запушване на уретерите, причинява усложнения при бременност (като прееклампсия) 15 .

Повечето остри нефизиологични хидронефрози по време на бременност се причиняват от бъбречни камъни, но като цяло това явление е рядко (0,04%) 16. В нашето проучване само един пациент е имал данни за малък тазов камък и този пациент е бил лекуван успешно с консервативни мерки. Нито една от нашите жени не е имала минала история на други урологични заболявания като везико-уретеричен рефлукс.

Заключение

Въпреки че нашето проучване включва само четири случая на вмъкване на пигтейли, можем да заключим, че това е ефикасен и безопасен начин за лечение на сравнително редкия пациент с рефрактерни признаци и симптоми на хидронефроза на бременността. Тази мярка води до ефективен дренаж и бързо разрешаване на това състояние. Независимо от това, по-голямата част от случаите на остра хидронефроза по време на бременност могат да бъдат успешно лекувани консервативно.

Популярен

Те четат сега