От д-р Екатерина Бурова-Милс, професор Виктор Гладко, професор Светлана Масукова и д-р Светлана Землякова на 23 ноември 2016 г.
Диагностика и управление на основните кожни заболявания, засягащи бременни жени.
Под въздействието на променените хормонални и имунологични профили и хемодинамиката бременните жени се представят с три вида кожни промени - физиологични, променени съществуващи нарушения и дерматози, специфични за бременността.
Най-честите физиологични модификации са хиперпигментация (коремна пигментация по средната линия, мелазма, повишена пигментация в невусите, зърната, ареолата), хиперхидроза, striae gravidarum (стрии), съдови промени и промени в растежа на косата и ноктите.
Физиологични промени
Мелазма
Мелазмата (хлоазма) е тревожна хиперпигментация на лицето в разпределение „маска“. Понякога се засягат други части на тялото, изложени на UV светлина. По време на бременност това вероятно се случва поради повишаването на меланоцит-стимулиращия хормон, естрогените и прогестерона. Генетичната предразположеност, лекарствата, козметиката и излагането на ултравиолетови лъчи са други фактори.
Мелазмата може да избледнее след раждането, но често продължава в продължение на месеци и години и може да избухне с хормонални контрацептиви.
Управлението по време на бременност и кърмене включва слънцезащитни продукти и избягване на ултравиолетови лъчи за лицето. Широкоспектърните слънцезащитни продукти трябва да се използват при всяко време и да се прилагат отново на всеки два до три часа, започвайки от втория триместър.
Лечението на мелазма след раждането е предизвикателство. Препаратите, комбиниращи хидрохинон, третиноин и стероиден крем, се считат за по-ефективни от други интервенции, 1 които включват локална 20% азелаинова киселина, хидрохинон с интензивна импулсна светлина, койева киселина, аскорбинова киселина и дезоксиарбутин.
Striae gravidarum
Striae gravidarum се срещат при повечето бременни жени през третия триместър. Те са склонни да избледняват седмици или месеци след раждането. Обикновените омекотители и контрол на теглото могат да помогнат, въпреки че няма ефективно превантивно лечение. 2 Локалните ретиноиди и лазери могат да бъдат от полза след бременност и кърмене.
Други често срещани промени
Палмарният еритем и телеангиектазиите са често срещани физиологични промени при бременност. Има повишена честота на паякообразни ангиоми, които обикновено изчезват няколко месеца след раждането. 3
Натискът от нарастващата матка върху големите кръвоносни съдове и увеличения обем на кръвта могат да причинят развитие на разширени вени. Подкрепете трикотаж и ходене може да помогне.
Цепенето и грапавостта на ноктите не са необичайни при бременността. Причините все още са необясними, въпреки че ниските нива на желязо могат да бъдат причина за това. По време на бременността повишената нужда от желязо често надвишава приема на диета от жената.
Това също влияе върху растежа и качеството на косата. Повече коса преминава във фаза на покой, което създава впечатление за по-плътна коса. Около три месеца след раждането жените обикновено изпитват отделяне на косата. Някои жени развиват лек хирзутизъм, който обикновено се установява след бременност и кърмене.
Нараства броят на епителните полипи (кожни етикети) и неви, поради високите нива на естроген. Naevi може да промени цвета си (предимно да стане по-тъмен) и да увеличи размера си.
Акнето и периоралният дерматит по време на бременност също са често срещани, повлияни от високите нива на естроген. Акнето има тенденция да се влошава в началото на бременността, но се подобрява по-късно. Леките почистващи препарати, локалният еритромицин, бензоил пероксид и азелаинова киселина са безопасни за употреба. При тежки случаи може да се предпише орален еритромицин, но в идеалния случай не през първия триместър. UV лечението също е безопасен вариант.
Повишената активност на мастните жлези и увеличеният кръвен поток са отговорни за „блясък на бременността“ и разширяването на туберкулите на Монтгомъри. Ареолната туберкула има два компонента, мастна жлеза и млечен канал, възникващи от по-дълбок паренхим на гърдата и може да се възпали по време на лактация. 4
Хиперхидрозата и милиарията се причиняват от повишена активност в еккринните жлези. Намалената активност на апокринните жлези подобрява hidradenitis suppurativa.
Сърбежът е доста често срещан по време на бременност, често поради изсушаване на кожата и може да се облекчи чрез редовно използване на омекотяващи средства. Други причини за сърбеж по време на бременност са хемороиди (перианален сърбеж), хипер- или хипотиреоидизъм и желязодефицитна анемия.
Повишените нива на hCG (върховете между деветата и 12-ата седмица след това намаляват, оставайки по-високи, отколкото при небременните жени), прогестерон, естрадиол, естрон, тестостерон, пролактин и остеопротегерин по време на бременност влияят на баланса Th1/Th2, измествайки го към Th2. 5,6 Ето защо, в повечето случаи псориазисът се подобрява по време на бременност (може да остане същият или да се влоши), но екземата и други Th2-повлияни нарушения се разпалват. 6
Дерматози, специфични за бременността
Нова класификация признава четири дерматози, специфични за бременността - интрахепатална холестаза на бременността (ICP), атопично изригване на бременност (AEP), полиморфно изригване на бременност (PEP) и пемфигоидна гестация (PG). 7
Интрахепатална холестаза
ICP не е дерматоза, а интензивен сърбеж със вторични екскориации и понякога жълтеница, причинени от хормонално индуцирана обратима холестаза. Точната патогенеза на ICP все още е неизвестна, но хормоналните промени, генетичната предразположеност и затлъстяването, както и екзогенни фактори, като сезонна променливост и диета, се считат за важни.
Пруритусът започва от дланите на ръцете и стъпалата, но може да се появи навсякъде по тялото и обикновено е по-лош през нощта. Често е тежък и по-късно се генерализира, придружен от повишени нива на серумна жлъчна киселина и аминотрансферази, понякога тъмна урина и бледи изпражнения.
ICP се появява през третото тримесечие, но по-често през четвъртото тримесечие на бременността. Той представлява висок риск за плода, причинявайки оцветяване на околоплодната течност с меконий, мъртво раждане в тежки случаи (свързано с високи нива на жлъчни киселини и ранно начало), преждевременно раждане и интрапартален фетален дистрес.
Съществува и висок риск от кръвоизлив при майката и детето, тъй като ICP може да причини дефицит на витамин К. ICP често се повтаря при следващи бременности. 3
Лечението е насочено към намаляване нивата на серумна жлъчна киселина и сърбеж. Урсодезоксихолевата киселина 15 mg/kg на ден или в две разделени дози се счита за най-ефективна за намаляване на сърбежа и дава по-безопасен изход от бременността. Той не е лицензиран в Обединеното кралство за употреба при бременност и кърмене, така че получаването на конкретно съгласие на пациента за лечение е важно. 3
UVB е полезен в някои случаи, но сърбежът обикновено отзвучава през първите две седмици след раждането.
Атопично изригване на бременност
AEP, най-честата дерматоза на бременността, се появява през първата половина на бременността, главно през първия триместър, 7 въпреки че едно проучване установява, че е по-често срещано през третото тримесечие. 8
Последната класификация включва дерматози, описани по-рано като екзема на бременността, сърбеж фоликулит на бременност и пруриго на бременност, обясняваща полиморфизма на кожни лезии, наблюдавани при това състояние. 7
Пациенти с типични изменения на атопична екзема в предтекубиталните и подколенните ямки, еритема, екскориации, папули, малки везикули и възли.
Жените с лична и/или фамилна анамнеза за атопия са най-изложени на риск и представляват 20% от случаите на AEP. При 80% от жените AEP се представя като основно оплакване, но има тенденция да пламва при следваща бременност. Това се дължи на преобладаването на хуморалния имунитет и преминаването към Th2 отговор под влияние на променения хормонален статус по време на бременност.
AEP не представлява опасност за майката и плода, въпреки че има по-висок риск от развитие на атопична болест в бъдеще и за двете.
Лечението е с чести ежедневни приложения на емолиенти, 1% ментолов крем, каламинов крем или локални стероиди с лека до умерена сила, като мощните локални стероиди се запазват за по-тежко заболяване. 3 Локалните стероиди се считат за по-безопасни от оралните, въпреки че ако е необходимо, може да се предпише орален преднизолон.
Теснолентовият UVB е полезен, но трябва да се внимава поради по-високата честота на фоточувствителност по време на бременност. 8 Антихистамините не са лицензирани за употреба по време на бременност, но хлорфенираминът и цетиризинът се считат за безопасни. В идеалния случай пероралните лекарства трябва да се избягват през първия триместър.
Полиморфно изригване на бременност
В по-старата номенклатура PEP се нарича сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността, токсичен еритем на бременността, токсемичен обрив на Борн по време на бременност, линейна IgM дерматоза на бременността и късно пририго на медицинска сестра. 3
Кожните лезии под формата на еритематозни, интензивно сърбежни папули, сливащи се в плаки и пъпки, се появяват в striae gravidarum на корема, изрязвайки пъпа, патогномоничен признак на PEP.
Изригването се разпространява в багажника, ръцете и краката, никога в лицето, като ръцете и краката са незасегнати в повечето случаи. Диагнозата се основава на клинично представяне, въпреки че в някои случаи за диференциалната диагноза с PG са необходими биопсия и директна и индиректна имунофлуоресценция.
Третият триместър на бременността е най-често срещаното време на настъпване, но се съобщават и за случаи след раждането. Спонтанното разрешаване настъпва в рамките на четири до шест седмици. Смята се, че преразтягането на съединителната тъкан причинява възпаление, което води до развитие на PEP. Нулипарността, многоплодната бременност и големият плод се считат за рискови фактори. 3
PEP не представлява риск за майката и плода и не се повтаря при следващи бременности. Омекотители, противосърбежни кремове и антихистамини помагат да се контролира това самоограничаващо се състояние.
Pemphigoid gestationis
PG, известен преди като херпес на бременността, се среща при около една на 50 000 бременности, главно през втория или третия триместър, рядко през първия триместър или след раждането. 7
PG няма връзка с херпесния вирус, следователно промяната на името. Това е автоимунно разстройство и прилича на булозен пемфигоид.
Циркулиращите комплемент-фиксиращи IgG (предимно IgG1) антитела срещу зоната на базалната мембрана на кожата, демонстрирани чрез индиректна имунофлуоресценция и линейни отлагания на С3 с или без IgG по протежение на базалната мембрана в кожата на перилезиона, са диагностични. PG се свързва с по-високо разпространение на други автоимунни заболявания, като автоимунен тиреоидит. 3
Клиничното представяне е на еритематозни уртикарни плаки, еволюиращи в мехури. Изригването често започва от корема над пъпа (за разлика от PEP, който щади пъпа), като се разпространява в гърдите, гърба, бедрата и ръцете и е интензивно сърбеж.
Обикновено не се засягат лигавиците и лицето. PG има тенденция да се повтаря по-рано при следващи бременности, но може да пропусне някои бременности. Малък брой новородени от засегнати майки развиват папули и мехури.
PG се свързва с по-висок риск от спонтанен аборт, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. Обикновено се лекува с перорални кортикостероиди. По-леките форми реагират на локални стероиди и антихистамини. PG решава седмици, понякога месеци след раждането и може да бъде предизвикан от менструация и контрацептиви.
Пустуларен псориазис на бременността
Пустулозният псориазис на бременността (impetigo herpetiformis) се счита от някои клиницисти за друга дерматоза, специфична за бременността. Други го смятат за по-тежка форма на псориазис, възникваща под въздействието на хормоните по време на бременност.
Клинично и хистологично наподобява пустулозен псориазис. Често, но не винаги има фамилна или лична история на псориазис. Състоянието се развива през третия триместър и отзвучава след раждането, но може да се повтори при следващи бременности.
Кожното изригване започва в кожните гънки със стерилни пустули, които се сливат на фона на еритема, често свързан с висока температура, главоболие, общо неразположение и хипокалциемия.
Диференциалните диагнози са остра генерализирана екзантематозна пустулоза, PG, дерматит херпетиформис и пустуларна подкорна дерматоза. 9
Пустулозният псориазис на бременността крие риск от мъртво раждане и аномалии на плода и са докладвани редки случаи на майчина смърт. Ранната диагностика е важна за подобряване на резултатите.
Лечението обикновено е с перорален преднизолон 30-60mg дневно с редуцираща доза или циклоспорин. Метотрексат и ретиноиди са противопоказани при бременност. 9 Подкрепящите грижи, с рехидратация и често използване на омекотители, са важни.
Препоръки
Бременните жени с кожни изригвания трябва да бъдат наблюдавани във вторични грижи. Сърбежът по време на бременност е често срещан и изисква оценка. Трябва да се изключат често срещаните причини като краста, инвазии, лекарствени реакции и уртикария.
Бременни жени с автоимунни нарушения, като лупус еритематозус и автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, трябва да бъдат насочени поради риск от пасивно предаване на майчините антитела на плода. Потенциалните рискове от всяко лекарство трябва да бъдат балансирани спрямо рисковете за майката и бебето.
- Д-р Екатерина Бурова-Милс, консултант дерматолог, Болница Бедфорд NHS Trust, Великобритания
- Професор Виктор Гладко, професор Светлана Масукова и д-р Светлана Землякова, консултант дерматолози, Дерматологичен отдел, Институт по медицински и социални технологии на FGBOU VPO MGUPP, Москва, Русия