жлъчката

Как мога да съм сигурен, че пациентът има камъни в жлъчката и/или чернодробни кисти?

Камъни в жлъчката

Камъните в жлъчката са широко разпространени и тяхното присъствие не означава непременно болест! Камъните в жлъчката (80% са камъни в холестерола; Фигура 1) са често срещани (Национално проучване на здравните и хранителни изследвания) и тяхното разпространение се увеличава с възрастта и следните фактори: женски пол, бременност, използване на женски стероидни хормони и индекс на телесна маса (BMI ). Расата и етническата принадлежност влияят върху разпространението на жлъчните камъни. При американските нехиспански бели, 20% до 30% от жените и 10% до 20% от мъжете над 50-годишна възраст са имали камъни в жлъчката. При американците, съобразени с възрастта и ИТМ, най-голямото разпространение на камъни в жлъчката е при испанките (над 40% при испанките над 50-годишна възраст), а най-ниско при мъжете афроамериканци (

10% при афроамерикански мъже на възраст над 50 години). При проучване за силно сърце 64% от индианските жени са имали камъни в жлъчката.

Фигура 1.

Напречно сечение на почти чист холестерол камък в жлъчката.

Безсимптомни камъни в жлъчката

Повечето камъни в жлъчката са безсимптомни и остават безсимптомни в течение на живота на човека. Асимптоматични камъни в жлъчката могат да бъдат открити по време на изследвания на образи на корема, най-често ултрасонография. Друга радиологична находка, утайка от жлъчни камъни, може да се разреши напълно при последващи действия или да е предвестник за образуването на камъни в жлъчката. Естествената история на асимптоматичните камъни в жлъчката е относително доброкачествена: само 25% от пациентите развиват симптоми през целия си живот. Като цяло препоръката за асимптоматични камъни в жлъчката е „гледайте и чакайте“ за развитие на симптоми или заболяване.

Жлъчни колики

Развитието на симптомите означава промяна в курса към по-значимо заболяване на жлъчния мехур. Пациентите със симптоматични камъни в жлъчката обикновено изпитват повтарящи се симптоми и в крайна сметка могат да бъдат изложени на риск от усложнения. Съобщаваната вероятност от повтарящи се симптоми варира в широки граници между проучванията - от висока от 70% в рамките на 2 години до ниска от 40% за 10 години. Когато камъните в жлъчката увреждат жлъчния мехур или причиняват възпаление на жлъчния мехур, болката е най-честият първи симптом. Терминът, прилаган за болка в жлъчния мехур, е жлъчна колика. За разлика от бъбречната колика, жлъчните колики рядко са колики. Независимо от това, появата на билиарна колика предвещава разглеждане на холецистектомия.

Болката при жлъчните колики обикновено се натрупва за 15 до 60 минути, плата за 30 минути до няколко часа и след това се разсейва бавно. В някои случаи болката се описва като епизодична. Между епизодите на болка пациентът е без болка.

Болката в жлъчния мехур обикновено се намира в десния горен квадрант (RUQ) на корема, но може да се локализира и в средата на епигастриума или дясната инфраскапуларна област на гърба. Пациентите могат да получат гадене и рядко повръщане. Болката може да се утаи от мазни ястия, но често е спонтанна и се появява през нощта. Жлъчните колики и симптоматичното заболяване на жлъчния мехур сигнализират за необходимост от лечение.

Остър холецистит

Острият холецистит се определя от постоянна болка в RUQ, висока температура, студени тръпки, болезненост над жлъчния мехур при палпиране и левкоцитоза при лабораторна оценка (Фигура 2). Острият холецистит е индикация за холецистектомия. Основните заболявания като цироза, сърдечно заболяване, значително системно заболяване, имуносупресия или възраст в напреднала възраст могат да модифицират подходите към хирургията.

Фигура 2.

Клинични характеристики на острия холецистит.

Лапароскопската холецистектомия е предпочитаното хирургично лечение за симптоматично заболяване на жлъчния мехур. Рядко лапароскопската процедура се превръща в отворена процедура, честотата на усложненията варира от 0 до 5%, а смъртността от 0 до 0,9%. Рисковите фактори за смъртност след холецистектомия включват тежко подлежащо сърдечно или бъбречно заболяване (Фигура 3) или цироза (рискът е свързан с MELD резултат, Фигура 4).

Фигура 3.

Фактори, независимо свързани с оперативна смъртност след холецистектомия.

Фигура 4.

MELD и 90-дневна хирургична смъртност.

Обструкция на жлъчните пътища

Запушването на жлъчните пътища поради преминаване на камък в жлъчката е свързано с жълтеница и повишаване на билирубина и алкалната фосфатаза. Камък, препречващ жлъчния канал, се лекува най-добре от ERCP.

Остър холангит

Острият холангит може да усложни жлъчната обструкция и се характеризира с болка, треска, жълтеница, левкоцитоза и риск от сепсис. Триадата на Шарко, открита в 70% от случаите, е болка, жълтеница и треска. Пентадът на Raynold’s, открит в 10% от случаите, е болка, жълтеница, треска, хипотония и психическо объркване (Фигура 5).

Фигура 5.

Клинични характеристики на острия холангит.

Първата стъпка в лечението на остър холангит е стабилизирането на пациента - пациентите с остър холангит са болни и могат да бъдат нестабилни поради бактериемия или сепсис. Отчетената заболеваемост е значителна. Втората стъпка е облекчаване на жлъчната обструкция: ERCP е предпочитан пред незабавна хирургическа интервенция. След като се стабилизира и обструкцията бъде облекчена или контролирана, тогава може да се извърши холецистектомия, за да се намали рискът от бъдещи рецидиви на холангит или други билиарни усложнения.

Панкреатит

Преминаването на камъни в жлъчката през общия жлъчен канал може също да предизвика панкреатит; камъните в жлъчката са на второ място след алкохола като водеща причина за остър панкреатит.

Лечението на жлъчнокаменния панкреатит включва управление на болката, NPO и изследване на общия жлъчен канал чрез ERCP за остатъчни камъни, които може да изискват отстраняване чрез ERCP. Жлъчнокаменният панкреатит има тенденция да се повтаря, ако жлъчният мехур на пациента е непокътнат и има остатъчни камъни в жлъчката. Холецистектомията е показана за повечето пациенти с панкреатит в жлъчката.

Карцином на жлъчния мехур

Карциномът на жлъчния мехур, макар и относително рядък, е усложнение на хроничния холецистит и може да бъде случайна находка при холецистектомия или при образни изследвания на жлъчния мехур. Когато е симптоматичен, карциномът на жлъчния мехур обикновено е обширен с лоша прогноза.

Когато се открие случайно по време на лапароскопска холецистектомия, операцията обикновено се превръща в отворена процедура, за да позволи по-обширна дисекция и отстраняване на лимфни възли. Груповата болест трябва да се резецира, ако е възможно, за да се избегне разширяването на тумора в съседни структури, като дебелото черво. Химиотерапията и лъчетерапията се използват като допълнение към операцията.

Чернодробни кистозни заболявания

Спектърът на чернодробната кистозна болест варира от обикновена изолирана изолирана чернодробна киста до масивните обширни чернодробни кисти на поликистоза на черния дроб. Представена е таблица, обобщаваща този спектър, генетичните детерминанти и клиничните прояви (Фигура 6).

Фигура 6.

Характеристика на чернодробните кистозни заболявания.

Самотни чернодробни кисти

Чернодробните кисти са често срещани, имат женско предразположение и разпространението е свързано с възрастта и варира от 1% при младите до близо 8% при възрастните хора. По-голямата част е безсимптомна; те обикновено се откриват случайно по време на усъвършенстване на коремна болка и се появяват като пълни с вода стени на черния дроб (Фигура 7). Ако се прецени като симптоматично, лечението е перкутанна аспирация и склеротерапия - рядко се налага операция.

Фигура 7.

КТ на единична чернодробна киста.

Множество чернодробни кисти

Поликистозен черен дроб. Има две основни форми при възрастни, автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD) във връзка с бъбречно кистозно заболяване и изолирано поликистозно чернодробно заболяване (PCLD) (Фигура 8). И двете са автозомно доминиращи състояния с множество генетични форми. Кистите на поликистоза на черния дроб не комуникират с жлъчното дърво.

Фигура 8.

CT на поликистоза на черния дроб и бъбреците при пациент с ADPKD.

Най-честите симптоми на поликистоза на черния дроб са коремна пълнота и дискомфорт. Факторите, свързани с обширен или масивен поликистоз на черния дроб, включват женски пол, употреба на женски стероидни хормони и бременност. Едно проучване предполага, че пероралният естроген може селективно да ускори поликистоза на черния дроб в сравнение с бъбреците. Може би трябва да се избягва орален естроген при жени с обширни чернодробни кисти.

Рядко се налага хирургическа или радиологична намеса. В тежки случаи интервенциите могат да включват перкутанен или лапароскопски дренаж на киста и склеротерапия, открита лапаротомия с фенестрация на киста или чернодробна лобектомия. Въпреки това, при всички тези интервенции кистите са склонни да се възобновяват или се появяват нови и симптомите се повтарят. В силно симптоматични случаи, когато други интервенции са неуспешни, може да се обмисли чернодробна трансплантация.

Вродена чернодробна фиброза. Множество чернодробни кисти могат да бъдат открити и при други състояния: синдром на билиарния микрохарматом, вродена чернодробна фиброза и други дори по-редки състояния. Вродената чернодробна фиброза е свързана с портална хипертония, развитие на варици, варикозни кръвоизливи, спленомегалия и тромбоцитопения. Уникалните характеристики на модела на фиброза и фон на Meyenburg комплекси са показани на фигура 9. Усложненията обикновено се управляват чрез ендоскопско лечение на варици, портално-системен шънт и, рядко, чернодробна трансплантация.

Фигура 9.

Вродена чернодробна фиброза.

Киста на холедоха

Холедохалните кисти са изолирани кистозни разширения на общия жлъчен канал: анатомичното местоположение на кистите диктува клинични симптоми и оперативни подходи (Фигура 10). Холедохални кисти могат да се подозират чрез образна диагностика (Фигура 11), но често изискват ERCP за окончателна диагноза. Основното лечение на холедохалните кисти е хирургична резекция. Основните показания за операция са повтарящи се пристъпи на холангит и профилактика или лечение на холангиокарцином (CCA). Рискът от CCA се увеличава с възрастта и ако се извърши дренаж на киста вместо резекция.

Фигура 10.

Класификация на холедохалните кисти.

Фигура 11.

CT на холедохална киста.

Болест на Кароли

Болест на Caroli, много рядко състояние, което се характеризира с множество кисти, които комуникират с жлъчното дърво (Фигура 12). Основните усложнения на болестта на Кароли са образуване на жлъчни камъни, жлъчна обструкция, холангит и абсцес. Ендоскопските методи могат да се използват първоначално, но обикновено симптомите и усложненията прогресират и изискват хирургични подходи: резекция, реконструкция на жлъчката и чернодробна трансплантация.

Фигура 12.

Холангиограма при болест на Кароли.

Табличен или диаграмен списък на характеристиките и признаците и симптомите

Камъни в жлъчката
Болка: жлъчна колика

- RUQ или епигастриум

- Излъчва по дясната страна към инфраскапуларната област на гърба