ETHAN M. BERKE, M.D., и NANCY E. MORDEN, M.D., University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts

Am Fam Лекар. 2000 г., 15 юли; 62 (2): 419-426.

Раздели на членове

Затлъстяването е един от най-често срещаните медицински проблеми в Съединените щати и рисков фактор за заболявания като хипертония, диабет, дегенеративен артрит и миокарден инфаркт. Това е причина за значителна заболеваемост и смъртност и генерира големи социални и финансови разходи. Затлъстяването се определя като индекс на телесна маса по-голям от 30. Много пациенти постигат загуба на тегло с диета, упражнения и модификация на начина на живот. Други изискват по-агресивна терапия. Лекарствата за отслабване може да са подходящи за употреба при избрани пациенти, които отговарят на определението за затлъстяване или са с наднормено тегло със съпътстващи заболявания. Лекарствата са формулирани за намаляване на енергийния прием, увеличаване на енергийната продукция или намаляване на усвояването на хранителните вещества. Наркотиците не могат да заменят диетата, упражненията и модификацията на начина на живот, които остават основите на лечението на затлъстяването. Два нови агента, сибутрамин и орлистат, проявяват нови механизми на действие и избягват някои странични ефекти, възникнали при по-ранни лекарства. Сибутраминът блокира усвояването на серотонин, норепинефрин и допамин, докато орлистат намалява абсорбцията на мазнини в червата.

Приблизително 97 милиона възрастни в тази страна са със затлъстяване, което представлява 31,3% от мъжете и 34,7% от жените.1 Разходите за обществото са както преки, така и непреки и включват увеличени медицински разходи, загуба на производителност на работното място, претенции за увреждания и работа дискриминация. Приблизително 30 милиарда долара се изразходват за лекарства за отслабване в САЩ всяка година. Лечението на затлъстяването и пряко свързаните с него заболявания представлява 5 до 7 процента от общите разходи за здравеопазване годишно

Семейните лекари трябва да лекуват всякакви състояния, свързани със затлъстяването, докато работят с пациенти по методи за постигане и поддържане на загуба на тегло.

Определение на затлъстяването

Световната здравна организация е формулирала индекс за определяне на затлъстяването. Известен като индекс на телесна маса (ИТМ), той се основава на височината на пациента в метри и теглото в килограми: ИТМ = теглото в килограми ÷ (височина в метри) 2 (Фигура 1). Тази класификация работи за всички пациенти, с изключение на тези с екстремни височини или мускулна маса, където пропорциите на тялото влияят върху изчислението

Индекс на телесна маса

мениджмънт

[коригиран] Индекс на телесна маса (ИТМ), изразен като kg ÷ (m) 2. (За конвертиране: тегло в лири ÷ 2,2 = тегло в килограми; височина в инчове × 0,0254 = височина в метри) (Светло розово засенчване = затлъстяване; светлосиньо засенчване = наднормено тегло; бяло = нормално)

Адаптиран с разрешение от Bray GA, et al. Оценка на пациента със затлъстяване. I. Алгоритъм. JAMA 1976; 235: 1487–91 .

Индекс на телесна маса

[коригиран] Индекс на телесна маса (ИТМ), изразен като kg ÷ (m) 2. (За конвертиране: тегло в лири ÷ 2,2 = тегло в килограми; височина в инчове × 0,0254 = височина в метри) (Светло розово засенчване = затлъстяване; светлосиньо засенчване = наднормено тегло; бяло = нормално)

Адаптиран с разрешение от Bray GA, et al. Оценка на пациента със затлъстяване. I. Алгоритъм. JAMA 1976; 235: 1487–91 .

Международната работна група за затлъстяването е разделила пациентите на различни класове затлъстяване (Таблица 1). ИТМ от 18,5 до 24,9 се определя като нормален, ИТМ от 25,0 до 29,9 като наднормено тегло и ИТМ от 30 или повече при затлъстяване. В Съединените щати затлъстяването някога беше определено като най-високите 15 процента от теглото на населението за дадена височина, но това изчисление не се адаптира към променящите се височини и характеристики на теглото на населението на страната.3 Важно е да запомните, че ИТМ не е мярка за телесен състав; различни групи лица с еднакъв ИТМ могат да имат по-високи или по-ниски нива на телесни мазнини или мускулна маса.

Класификация на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни

ИТМ = индекс на телесна маса .

* —Класификация на Международната работна група за затлъстяването (IOTF), изменена от Световната здравна организация (1997) .

† - Стойностите са независими от възрастта и еднакви за двата пола .

‡ —И ИТМ, и мярка за разпределение на мазнините (обиколка на талията или съотношение между талията и ханша и др.) Са важни при изчисляването на риска от съпътстващи заболявания на затлъстяването.

Адаптиран с разрешение от James WP. Какви са рисковете за здравето? Медицинските последици от затлъстяването и неговите рискове за здравето. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (suppl 2): ​​1 .

Класификация на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни

ИТМ = индекс на телесна маса .

* —Класификация на Международната работна група за затлъстяването (IOTF), изменена от Световната здравна организация (1997) .

† - Стойностите са независими от възрастта и еднакви за двата пола .

‡ —И ИТМ, и мярка за разпределение на мазнините (обиколка на талията или съотношение между талията и ханша и др.) Са важни при изчисляването на риска от съпътстващи заболявания на затлъстяването.

Адаптиран с разрешение от James WP. Какви са рисковете за здравето? Медицинските последици от затлъстяването и неговите рискове за здравето. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (suppl 2): ​​1 .

Лекарят трябва да вземе предвид рисковия статус на пациента, когато избира подходяща терапия за затлъстяване. Ишемичната болест на сърцето, диабет тип 2 (известен преди като неинсулинозависим диабет) и сънна апнея се считат за високорискови състояния, които увеличават вероятността от заболеваемост и смъртност. Други рискови фактори, свързани със затлъстяването, са изброени в таблица 2. Пациентите с три или повече рискови фактора имат висок абсолютен риск от заболеваемост и смъртност от затлъстяване. Пациенти с два или повече рискови фактора и ИТМ от 27,0 до 29,9 трябва да бъдат обмислени за лечение на загуба на тегло

Рискови фактори, свързани с повишена заболеваемост и смъртност при затлъстели лица

Заболяване на коронарната артерия

Диабет тип 2

Други рискови фактори

Възраст> 55 или постменопауза при жени

LDL> 160 mg на dL (4.14 mmol на L)

LDL = холестерол на липопротеините с ниска плътност; HDL = липопротеинов холестерол с висока плътност .

Информация от клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. NIH/Национална инициатива за образование за затлъстяване на Института за сърцето, белите дробове и кръвта. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Рискови фактори, свързани с повишена заболеваемост и смъртност при затлъстели лица

Заболяване на коронарната артерия

Диабет тип 2

Други рискови фактори

Възраст> 55 или постменопауза при жени

LDL> 160 mg на dL (4.14 mmol на L)

LDL = холестерол на липопротеините с ниска плътност; HDL = липопротеинов холестерол с висока плътност .

Информация от клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. NIH/Национална инициатива за образование за затлъстяване на Института за сърцето, белите дробове и кръвта. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Етиология на затлъстяването

Затлъстяването се причинява от съвкупност от фактори, включително прекомерен енергиен прием (храна), недостатъчна енергийна мощност (упражнения, ниска скорост на метаболизма в покой [RMR]), генетично предразположение, ниска степен на окисление на мазнините, ниска симпатикова активност, ниско ниво на лептин в плазмата, благоприятна среда наддаване на тегло, психологически стресови фактори и по-нисък социално-икономически статус.4, 5 Целта на лечението на затлъстяването е да упражни отрицателен енергиен баланс в системата чрез намаляване на вложената енергия или увеличаване на енергийната продукция, или и двете. Ниският RMR за дадена телесна маса е рисков фактор за наддаване на тегло

RMR се влияе от аеробния капацитет и теглото без мазнини, косвено измерване на мускулната маса. RMR намалява с напредване на възрастта. Той представлява 60 до 75 процента от дневните енергийни разходи и представлява основен компонент на енергийния баланс. и ензимна активност на аденозин трифосфатаза (Na +, K + -ATPase)

Постулира се обратна връзка за отслабване, за да се обясни защо пациентите обикновено могат да загубят само 10 до 15 процента от телесното си тегло. Тъй като теглото се губи чрез ограничен прием на енергия, мастните клетки се свиват, намалявайки експресията на лептин, продукт на гена ob. С падането на нивата на лептин метаболизмът намалява и апетитът се увеличава, като по този начин възпрепятства по-нататъшната загуба на тегло.8 Факторите на околната среда също влияят върху теглото. Проучванията показват обратна връзка между социално-икономическия статус и затлъстяването.9 Заседналият начин на живот очевидно е и рисков фактор.

Лечение на затлъстяването

ПРИЕМИ НА ДИЕТА, УПРАЖНЕНИЯ, НАЧИН НА ЖИВОТ

Правилната диета, упражненията и модификацията на поведението са в основата на лечението на затлъстяването. Фармакологичното лечение на затлъстяването трябва да се има предвид при пациенти, които имат коморбидни състояния и при които само диета и упражнения са се оказали недостатъчни.

Пациенти без коморбидни състояния и ИТМ от 25,0 до 29,9 не трябва да получават лекарства за затлъстяване. Пациенти с ИТМ 30 или повече без усложнения и тези с ИТМ 27,0 до 29,9 и две съпътстващи заболявания могат да бъдат кандидати за фармакологична терапия. Алгоритъм за лечение е представен на фигура 2 .

Управление на затлъстяването

Алгоритъм за лечение на затлъстяване. (ИТМ = индекс на телесна маса)

Адаптиран с разрешение от Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. NIH/Национална инициатива за образование за затлъстяване на Института за сърцето, белите дробове и кръвта. WMJ 1998; 97: 20–37 .

Управление на затлъстяването

Алгоритъм за лечение на затлъстяване. (ИТМ = индекс на телесна маса)

Адаптиран с разрешение от Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. NIH/Национална инициатива за образование за затлъстяване на Института за сърцето, белите дробове и кръвта. WMJ 1998; 97: 20–37 .

ЛЕКАРСТВА

Много различни агенти са на разположение за медицинско управление на затлъстяването. Те могат да бъдат класифицирани по техния механизъм на действие: лекарства, които намаляват енергийния прием, лекарства, които увеличават енергийните разходи и агенти за разделяне на хранителни вещества. Въпреки че някои от тези лекарства показват обещание, нито едно дългосрочно проучване на резултатите не е оценило техния ефект върху общата заболеваемост и смъртност.

Лекарства, които намаляват приема на енергия. Понастоящем в САЩ се предлагат два класа аноректични лекарства: норадренергични агенти и серотонинергични агенти. В рамките на норадренергичния клас диетилпропион (Tenuate), мазиндол (Sanorex), фенилпропаноламин (Dexatrim), фентермин (Fastin) и фендиметразин (Bontril) са характерни лекарства. Тези лекарства запазват аноректичните ефекти на амфетамините с по-слаба стимулантна активност и малък потенциал за злоупотреба.

Всички норадренергични лекарства с изключение на фенилпропаноламин действат чрез централно медииран път в хипоталамуса, който причинява анорексия.10 Фенилпропаноламинът, рацемична смес от естери на норефедрин, предизвиква освобождаване на норепинефрин в тялото и стимулира хипоталамусните адренорецептори за намаляване на апетита. обща съставка на студените формулировки. Норадренергичните агенти осигуряват умерена, краткосрочна загуба на тегло, когато се комбинират с диетични програми.1 Няма проучвания, които да оценяват дългосрочната употреба на тези лекарства и съществуват доказателства, че наддаването на тегло се повтаря при спиране на лечението.

Страничните ефекти за този клас лекарства включват безсъние, нервност, раздразнителност, главоболие, гадене и запек. Мазиндол и фентермин имат потенциал да повишат кръвното налягане и да утаят ангина при някои хора и трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със сърдечни рискови фактори.9 Според някои фенилпропаноламинът причинява повишаване на кръвното налягане, 11 въпреки че други не са съгласни.9 Диетилпропион се смята, че има по-поносим профил на страничните ефекти. Потенциалът за злоупотреба е изключително нисък за тези агенти.

Серотонергичните агенти включват фенфлурамин (Pondimin) и дексфенфлурамин (Redux). Фенфлурамин и дексфенфлурамин стимулират освобождаването на серотонин и инхибират неговото обратно поемане. Доказано е, че те причиняват загуба на тегло при затлъстели лица.9 Тези лекарства са изтеглени от пазара, след като се съобщава за клапно сърдечно заболяване при малък брой пациенти, използващи комбинацията от фенфлурамин и фентермин.

Сибутрамин (Meridia) е ново средство, което инхибира повторното поемане на серотонин, норепинефрин и допамин. Той не стимулира секрецията на серотонин.9 Лекарството предизвиква загуба на тегло чрез своя аноректичен ефект и евентуално чрез стимулиране на термогенезата (т.е. увеличаване на метаболизма). Той се метаболизира от ензимната система цитохром Р450 до два активни метаболита.12 Ефектът на сибутрамин върху приема на храна се дължи на повишена норадренергична и серотонергична активност в централната нервна система. При лабораторните животни лекарството намалява времето за хранене и увеличава времето за почивка, поддържайки нормалния физиологичен модел на хранене, почивка и активност. Това се различава от лекарствата от клас амфетамин, които причиняват поведение на хранене и покой да бъде заменено с повишена двигателна активност, нарушавайки нормалния цикъл.

Проучванията показват, че активната загуба на тегло настъпва през първите шест месеца от употребата на сибутрамин и може да се поддържа до една година при продължаване на лечението. При първоначалната доза от 10 mg дневно, 40% от пациентите са загубили 5% от изходното си тегло, а 20% са загубили 10% от изходното си тегло. Когато дозата се увеличи до 15 mg дневно, значително повече пациенти от всяка категория отслабват.12 Друго проучване14 показва значителна, зависима от дозата загуба на тегло за 24 седмици със сибутрамин; обаче, подобно на други проучвания, той показва, че наддаването на тегло се случва с прекратяване на лечението. В сравнение с дексфенфлурамин е установено, че сибутраминът води до значително по-голяма загуба на тегло за период от 12 седмици, с по-поносим профил на страничните ефекти.

Терапията със сибутрамин е проучена и при пациенти с диабет. В едно проучване на пациенти с диабет тип 2 16 сибутрамин води до значителна загуба на тегло в сравнение с плацебо, но по-малка загуба на тегло, отколкото при пациенти без диабет. Интересното е, че лекуваната група също е имала намаляване на нивата на гликозилиран хемоглобин, въпреки че не е известно дали тази загуба е свързана пряко със сибутрамин или е резултат от общата загуба на тегло на пациентите. Други проучвания показват, че сибутраминът може да намали хиперинсулинемията и да увеличи медиираното от инсулин изхвърляне на глюкоза, което води до намалена инсулинова резистентност.17 Дали този ефект се причинява директно от сибутрамин или е резултат от намалено затлъстяване при пациентите не е ясно.

Неблагоприятните ефекти, приписвани на сибутрамин, включват главоболие, безсъние, запек и сухота в устата. Може да настъпи и повишаване на кръвното налягане (средно 2 mm Hg както при систолично, така и при диастолично кръвно налягане) и пулс (3 до 6 удара в минута). Пациентите със сърдечни заболявания трябва да получават това лекарство с повишено внимание.16 Производителят съветва да не се дава сибутрамин на пациенти с анамнеза за коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, аритмии или инсулт. Употребата на сибутрамин също трябва да се избягва при пациенти, приемащи други серотонинергични лекарства, включително селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI) и агонисти на серотонин, литий, меперидин, фентанил, инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) и декстрометорфан. частично инхибирани от норадренергични антагонисти (алфа и бета блокери) или серотонергични агенти.

Тъй като системата на цитохром Р450 участва в метаболизма на лекарството, пациентите с тежко чернодробно заболяване трябва да получават сибутрамин с повишено внимание. Тъй като лекарството инхибира обратното поемане на серотонин, но не стимулира секрецията, някои смятат, че рискът от лезии на сърдечната клапа е нисък. 19 - 21 Първична белодробна хипертония, свързана с други централно действащи серотонинергични лекарства за отслабване, не е докладвана в пациенти, лекувани със сибутрамин.9, 10 В клинични проучвания е установено, че лекарството няма потенциал за злоупотреба.22 Класифицирано е като лекарство от списък IV във Федералния закон за контролираните вещества, което означава, че има нисък потенциал за злоупотреба и че злоупотребата може да доведе до ограничена физическа и психологическа зависимост.

Разделяне на хранителни вещества. Орлистат (Xenical) е лекарство за отслабване с нов механизъм. Инхибитор на липазата, той действа в стомашно-чревния тракт, за да намали абсорбцията на мазнини. Лекарството не се абсорбира, но вместо това инхибира панкреатичната и стомашната липаза, като по този начин намалява хидролизата на триглицеридите.10 Неабсорбираните триглицериди и холестеролът се екскретират с изпражненията. Проучванията показват загуба на тегло от 8,5% за една година в сравнение с 5,4% за плацебо

В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, 23 лекувани с орлистат пациенти са имали значително по-голяма загуба на тегло за една година; повечето пациенти поддържат загуба на тегло на две години с продължаване на лечението. Тези открития са възпроизведени в по-късно проучване, при което орлистат е довел до значителна загуба на тегло за една година.24 Пациентите са загубили средно 8,8 kg през първата година, в сравнение с 5,8 kg в групата на плацебо. Впоследствие пациентите, приемащи орлистат, възвръщат 3,2 kg през втората година в сравнение с 5,6 kg в групата на плацебо. За съжаление, проучването е имало сравнително висок процент на отпадане, което може да затрудни прилагането на общото население. В това проучване 24 орлистат също намалява нивата на общия серумен холестерол и липопротеините с ниска плътност (LDL), но не променя съотношението HDL/LDL. LDL е намален с 8 mg на dL, а общият холестерол е намален с 11 mg на dL за период от две години, което е значително различно от резултата, постигнат при плацебо.

Страничните ефекти на орлистат включват стеаторея, плоскост, фекална инконтиненция и мазно зацапване. Тези ефекти са по-драматични при консумацията на мазни храни и могат да допринесат за загуба на тегло, като обезсърчат неразположението при хранене. В две рандомизирани, контролирани проучвания 23, 24 стомашно-чревни нежелани реакции се считат за леки до умерени и се подобряват през втората година от лечението.

Пакетът предупреждава за промени в параметрите на коагулацията при пациенти, лекувани с варфарин (Coumadin), поради възможността за намалена абсорбция на витамин К. В едно проучване 24 плазмени концентрации на мастноразтворими витамини са били по-ниски при пациенти, лекувани с орлистат, отколкото в групата на плацебо, но те са останали в референтния диапазон. Други проучвания показват леко намаляване на нивата на разтворими в мазнини витамини при пациенти, лекувани с орлистат. 23, 25 Производителите препоръчват добавяне на витамини, макар и не в рамките на два часа след приложението на орлистат. Лекарството е противопоказано при пациенти със синдром на хронична малабсорбция или холестаза. Сравнение на сибутрамин и орлистат е представено в таблица 3 .