еритема

ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ. Сигурни ли сте, че вашият пациент има еритема мултиформе? Какви са типичните находки за това заболяване?

Мултиформената еритема (ЕМ) е остро изригване, характеризиращо се с фиксирани, тартеоидни кожни лезии със или без леки мукозни лезии. В миналото се счита, че ЕМ е в спектър със синдром на Стивънс-Джонсън (SJS), тъй като и двамата могат да имат некротични кожни лезии и двамата могат да имат заболяване на лигавицата. Повечето автори вярват, че ЕМ е отделна единица от SJS, тъй като ЕМ е самоограничена, не застрашаваща живота и като цяло има по-акрално разпределение, с по-ограничено участие на лигавицата. Тази глава ще обсъжда EM като субект, отделен и различен от SJS.

EM често се бърка с пръстеновидна уртикария (копривна треска). Уртикарията е много по-често срещана от ЕМ. Тъй като уртикарията може да имитира толкова близко ЕМ, е предложен терминът „уртикария мултиформе“, но това е просто различно име за тежка пръстеновидна уртикария. Клиничните лезии, наподобяващи ЕМ, също могат да бъдат кожната проява на болестта на Кавасаки.

Ако има две или повече лигавици (обикновено устни и конюнктиви), диагнозата е много по-вероятно SJS, което е много по-тежко и може да бъде животозастрашаващо.

По-долу са описани кожните характеристики, отличаващи ЕМ от уртикария:

Клинични характеристики на ЕМ

Отделните лезии се появяват като цели обикновено с 3 пръстена (Фигура 1).

Фигура 1.

Таргетоидни лезии на краката с централно лилаво и коричка и акрално разположение, типично за еритема мултиформе.

външен пръстен от червено или лилаво (това може да е трудно да се види при пациенти с тъмна кожа)

вътрешен пръстен на бледност

централна здрач, мехури, коричка или ерозия (в зависимост от продължителността и тежестта на лезията)

Лезиите на ЕМ са фиксирани; ако се закръжат един ден, те пак ще присъстват на следващия ден (може би по-големи, но все още присъстват).

Лезиите са най-често акрални (т.е. предимно по ръцете, краката и лицето).

Лезиите могат да бъдат до известна степен сърбящи или болезнени.

Може да има някои цели на лигавицата, но не трябва да участват две лигавици (както се вижда в SJS).

Клинични характеристики на уртикария

Отделните лезии се появяват като червени/розови петна или плаки, които могат да бъдат пръстеновидни, но обикновено имат или бледи центрове. Често има дъгообразни лезии на полумесец, които не образуват пълни кръгове.

Лезиите са избледняващи; ако се обикалят един ден, те ще бъдат в различни области или ще изчезнат на следващия ден.

Лезиите могат да бъдат навсякъде, но може да има оток на ръцете/краката и лицето, ако са тежки.

Лезиите обикновено са сърбящи.

Пациентите често са дерматографски (нежното поглаждане на кожата ще предизвика линеен кошер) и имат бърз отговор на комбинирани антихистамини като цетиризин в комбинация с ранитидин.

Предложени подтипове на мултиформен еритем

EM minor се определя като класически цели на EM с много малко участие на лигавицата, ако има някакво. Ако лигавицата е свързана с везикули или ерозии, това всъщност може да е херпетичната инфекция, която индуцира ЕМ, а не самата ЕМ.

EM major е проблематичен термин, тъй като предполага по-тежко засягане на лигавицата, но ако са засегнати две лигавици, изригването трябва да се класифицира като SJS. SJS е животозастрашаваща, EM не. Ако заболяването е тежко с тежко засягане на лигавицата, пациентът вероятно има SJS. Mycoplasma Pneumonia може да причини много тежък мукозит с ограничени целеви лезии на кожната повърхност. Някои наричат ​​това затрупване на лигавицата с таргетни лезии ЕМ, но може да се обозначи и като индуциран от микоплазма мукозит или преобладаваща лигавица SJS.

Синдромът на Роуел е комбинация от ЕМ и лупус еритематозус. Съществуват свързани лабораторни находки на положително антинуклеарно антитяло (ANA), обикновено в петна, позитивност на ревматоиден фактор, анализи на анти-La антитела. Това е заболяване на предимно възрастни жени и трябва да се счита за проява на лупус еритематозус.

Какво друго заболяване/състояние споделя някои от тези симптоми?

Основната клинична диференциална диагноза за ЕМ, както е описана по-горе, е уртикария (особено когато е в пръстеновидна конфигурация), SJS и болест на Kawasaki. Лезиите на вторичния сифилис също могат да приличат на ЕМ. Фиксираните лекарствени реакции също са в диференциалната диагноза, тъй като те често се срещат с тартеоидни или булозни лезии, но обикновено има много по-малко, отколкото при ЕМ. Лезиите от фиксирани лекарствени изригвания ще се повтарят на идентично място при всяко излагане на нарушаващото лекарство.

Какво е причинило развитието на това заболяване по това време?

Списъкът с причините, представен тук, е дълъг, но трябва да се отбележи, че много доклади за ЕМ може действително да представляват уртикария или SJS и затова е много трудно да се върнем в литературата и да определим кои са истинските причини за ЕМ. Най-честият подбудител досега е вирусът на херпес симплекс (HSV), особено при повтарящи се ЕМ.

Субклиничната HSV инфекция или HSV, възникнала 1-3 седмици преди ЕМ, може да бъде виновникът, така че винаги се уверете, че първоначалната анамнеза и физическият преглед напълно оценяват HSV (орален или генитален), преди да се търси друга по-рядка причина за ЕМ.

Ако участват две лигавици, диагнозата е много по-вероятно всъщност SJS, което е почти изключително причинено от новоинициирани лекарства или от микоплазмена инфекция.

Други съобщени вируси: вирус на Epstein-Barr (EBV), грип H1N1, вирус Orf

Ваксинации: включително дифтерия, тетанус, едра шарка, хепатит В, Bacille Calmette-Guerin, едра шарка

Бактериални инфекции, включително: Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, Yersinia, Mycobacteria

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

Антибиотици като лекарства на основата на сулфа, аминопеницилини, цефалоспорини, гризеофулвин

Други лекарства: прогестерон, гемфиброзил, метотрексат, бариев контраст

Други: има много други доклади, но по-голямата част са или единични доклади, или „ЕМ-подобни“ реакции, или всъщност SJS, така че не са включени тук.

Какви лабораторни изследвания трябва да поискате за потвърждаване на диагнозата? Как трябва да тълкувате резултатите?

Кожната биопсия помага да се изключи уртикарията и да се разграничи EM от SJS. Хистопатологичните характеристики показват интерфейсен дерматит с некротични кератиноцити, или само в базалния слой, или с пълна дебелина (тази некроза с пълна дебелина води клинично до мехур или коричка).

HSV тестването може да бъде полезно, ако се смята, че това е причината. В идеалния случай лигавичната лезия ще бъде тествана директно, тъй като серологичното изследване може просто да покаже минала инфекция/експозиция.

Високата скорост на утаяване или нивата на С-реактивен протеин могат да помогнат за скрининг на болестта на Kawasaki, ако има постоянно висока температура и някакво клинично безпокойство.

Серологичните находки на верижна реакция на микоплазма или полимераза (PCR; ако е налична) могат да помогнат да се потвърди дали има подозрение за микоплазмена инфекция като подбуждащ фактор.

Биха ли били полезни проучванията за изображения? Ако да, кои?

Образното изследване обикновено не е полезно, освен ако не се подозира микоплазма и тогава рентгенографията на гръдния кош може да бъде полезна.

Потвърждаване на диагнозата

ЕМ е клинична диагноза и е силно подкрепена от класическия си преобладаващ акрал (ръце, крака, лице), история на скорошна херпетична инфекция и пациенти с известен дискомфорт или сърбеж, но които не изглеждат изключително зле.

Инфекциозната, ваксинационната и медикаментозната история са ключови.

Ако можете да потвърдите, че пациентът има мултиформен еритем, какво лечение трябва да започне?

Антихистамините могат да помогнат при сърбеж.

Локалните стероиди (мехлем за средна мощност два пъти дневно в продължение на 1-2 седмици, както е необходимо за ръцете и краката) могат да помогнат симптоматично; ако е необходима по-продължителна употреба, може да се обмисли локален такролимус.

Ако има явна активна херпесна инфекция, лечението с ацикловир може да бъде полезно, но често инфекцията се решава до момента на появата на ЕМ.

Системните стероиди са свързани с по-дълги курсове на ЕМ, но в тежки случаи те могат да играят роля.

Педиатричните пациенти с широко разпространена ЕМ, особено засягаща устата, може да се нуждаят от парентерално хранене, но това рядко е необходимо.

По-дългосрочната терапия с профилактичен ацикловир може да помогне, ако има HSV инфекция, предизвикваща EM. Пероралният дапсон също се оказа ефективен.

Талидомид е вариант при тежко непокорно повтарящо се заболяване, но ползите трябва да надвишават рисковете (това рядко е така)

Какви са неблагоприятните ефекти, свързани с всеки вариант на лечение?

ЕМ е самоограничен, но има известна заболеваемост поради болка и дискомфорт.

Ацикловирът обикновено се понася много добре и може да се използва за профилактика, ако ЕМ е тежка и се повтаря често.

Локалните стероиди (обикновено мехлем за средна мощност за ръцете и краката и мехлем с ниска сила за лице в продължение на 1-2 седмици) могат да доведат до системна абсорбция или стриата, ако се използват продължително.

Системните стероиди могат да доведат до хипертония, стомашно-чревни разстройства, диабет, промяна на настроението, наддаване на тегло, асептична некроза на костите и други проблеми, но за 5-10 дни обикновено се понасят добре.

Талидомид е тератогенен, може да доведе до невропатия и хиперкоагулируемо състояние и рядко е оправдан.

Какви са възможните резултати от еритема мултиформе?

ЕМ е самоограничен; следователно терапията е симптоматична. Обичайният курс на ЕМ е 1-4 седмици. Може да има белези с булозни и некротични лезии. Устните лезии могат да причинят достатъчно дискомфорт, за да повлияят на храненето и хидратацията. Възможна е повторна поява, особено ако причината е HSV.

Какво причинява това заболяване и колко често е то?

ЕМ може да се види на всяка възраст и няма полово или расово предразположение.

Вероятно има генетично предразположение към ЕМ. HLA B-15, HLA Aw33, HLA DRw53 и HLA DQB-1 и HLA DQ3 са свързани.

Как тези патогени/гени/експозиции причиняват заболяването?

Не е ясно как HSV индуцира EM, но вирусът може да бъде открит чрез PCR в акралните лезии на EM.

Какви усложнения може да очаквате от заболяването или лечението на заболяването?

EM обикновено е самоограничен. Пациентите могат да имат отговор на системни стероиди и предвид рецидивите може да е трудно да прекратят приложението им.

Налични ли са допълнителни лабораторни изследвания; дори някои, които не са широко достъпни?

PCR на кожните лезии може да помогне за доказване на HSV причинно-следствена връзка.

Как може да се предотврати мултиформената еритема?

EM minor се причинява най-често от HSV, така че предотвратяването на изригвания на HSV може да предотврати появата на EMV.

Профилактика на херпес симплекс

Ацикловир може да се използва за потискане, но това не е одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) употреба в педиатрията.

Възраст 2-10 години: профилактиката на ацикловир не е добре установена и не е одобрена от FDA, но извън етикета 10-20 mg/kg/доза, прилагана два пъти дневно, може да бъде ефективна.

Възраст 12 години и повече: ацикловир 400 mg два пъти дневно или 200 mg три до пет пъти на ден (не е одобрено от FDA).

Много изригвания на HSV ще бъдат на устните и защитата от слънце може да предотврати тези изригвания.

Аминокиселинната добавка лизин може да помогне за предотвратяване на пристъпи на херпес.

Ако има известно лекарство или добавка, причиняващо ЕМ на определен пациент, трябва да се избягва.

Какви са доказателствата?

Шах, KN, Honig, PJ, Yan, AC. „„ Уртикария мултиформе “: поредица от случаи и преглед на остри пръстеновидни уртикариални синдроми на свръхчувствителност при деца“. Педиатрия. об. 119. 2007. стр. E1177-83. (Отлична статия, която помага да се разграничи уртикарията от ЕМ.)

Griffith, RS, Norins, AL, Kagan, C. „Многоцентрово проучване на лизин терапия при херпес симплекс инфекция“. Dermatologica. об. 156. 1978. с. 257-67. (Това е статия, обсъждаща изпитване с лизин за профилактика на херпес.)

Самад, I, Chong, VH, Lim, SS. „Еритема мултиформена, вторична за ваксината H1N1“. Саут Мед Дж. об. 104. 2011. с. 73-4. (EM свързано с H1N1.)

Chen, CL, Chow, KC, Wong, CK. „Изследване върху вируса на Epstein-Barr при еритема мултиформе“. Arch Dermatol Res. об. 290. 1998. с. 446-9. (EM свързано с EBV.)

Chen, CW, Tsai, TF, Chen, YF. „Устойчив еритем мултиформен, третиран с талидомид“. Am J Clin Dermatol. об. 9. 2008. с. 123-7. (Талидомид за ЕМ.)

Zeitouni, NC, Funaro, D, Cloutier, RA. „Предефиниране на синдрома на Роуел“. Br J Dermatol. об. 142. 2000. с. 343-6. (Синдром на Роуел.)

Duvic, M, Reisner, EG, Dawson, DV, Ciftan, E. "HLA-B15 асоциация с еритема мултиформе". J Am Acad Dermatol. об. 8. 1983. с. 493-6. (HLA асоциации с EM.)

Malo, A, Kämpgen, E, Wank, R. „Повтарящ се мултиформен еритем, индуциран от вируса на херпес симплекс: различни алеи HLA-DQB1 се свързват с тежка лигавица срещу кожни атаки“. Scand J Immunol. об. 47. 1998. с. 408-11. (HLA асоциация с херпесна инфекция.)

Rasmussen, JE. „Еритема мултиформе при деца. Отговор на лечение със системни кортикостероиди ”. Br J Dermatol. об. 95. 1976. с. 1810-6. (Показва възможна връзка към усложнения със стероиди в SJS.)

Текущи противоречия по отношение на етиологията, диагнозата, лечението

Синдромът на Stevens-Johnson (SJS) вероятно е отделно заболяване от EM. SJS е по-тежък, обикновено причинен от лекарство или микоплазма, включва две лигавици и може да бъде животозастрашаващ.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.