CPPD, включващ метакарпофалангеалните стави, може да се разграничи рентгенографски от RA чрез метакарпална квадратура, свързана с „клюновидни“ остеофити и образуване на субхондрална киста.
Свързани термини:
- Калцификация
- Трикалциев фосфат
- Хрущял
- Синовиалната течност
- Артропатия
- Псевдоподагра
- Артроза
- Подагра
- Урат
Изтеглете като PDF
За тази страница
Болест на калциевите кристали
Заключение
CPPD е особено често при стареене и също е свързан с дегенерация на OA и матрикс на хрущяла и аномалии в диференциацията на хондроцитите и метаболизма на PPi, някои от които са наследствени чрез ANKH дисрегулация. Отлагането на кристали BCP на ставния хрущял е силно свързано с OA. Възпалителните реакции както на CPP, така и на BCP кристалите се медиират от NLRP3 активиране на инфламазома и освобождаване на IL-1β. CPPD може да имитира множество състояния, включително подагра, инфекциозен артрит, първичен остеоартрит, RA и ревматична полимиалгия. CPPD на шийните прешлени е често срещано явление и може да бъде разрушително. Основните диагностични подходи към CPPD включват обикновена рентгенография и ултразвук с висока разделителна способност, в допълнение към златния стандарт за анализ на синовиални течни кристали с компенсирана поляризирана светлинна микроскопия. Лечението на остър CPPD артрит е подобно на лечението при подагра. Терапията за предотвратяване на отлагането на кристали на CPP все още не е разработена. Въпреки факта, че CPP и BCP кристали често се намират в хрущялите и ставните течности при напреднал ОА, ролята на CPP и BCP кристалите в симптомите и прогресирането на заболяването при първичен ОА остават неясни.
Пълните справки за тази глава могат да бъдат намерени на ExpertConsult.com .
Кристални болести
Клиничен преглед
CPP болестта на отлагане е слабо дефинирана единица, вторична на отлагането на кристали на калциев пирофосфат дихидрат (CPPD) в ставните тъкани. Отлагането на CPPD може да бъде напълно асимптоматично и всъщност е доста често при възрастни хора (50%), което води до случайно откриване на хондрокалциноза чрез рентгенографско изображение. От друга страна, CPPD може да индуцира силна възпалителна реакция, клинично и патофизиологично подобна на тази, описана за подагра, което води до състояние, наречено „псевдоподагра“ за сходството си с подагра. Реакцията на кристали CPPD може да бъде и на хронично възпаление, наподобяващо ревматоиден артрит или остеоартрит, в зависимост от разпределението на ставите и степента на възпаление. Тези клинични синдроми са обхванати от дефиницията за болест на CPP отлагане.
Няма специфични лечения за CPPD заболяване. Нито един агент, разработен досега, не може да отстрани CPPD кристалните отлагания от ставните повърхности. Лечението е предимно симптоматично и профилактично. Пристъпите на псевдоподагра могат да се управляват с противовъзпалителни средства (НСПВС), имуномодулатор колхицин или системни глюкокортикоиди. Случаите на хронично възпаление, наподобяващо ревматоиден артрит, се управляват с противовъзпалителни средства или имунни модулатори като колхицин или хидроксихлорохин.
Кристални отлагащи болести
Диагноза
CPPD заболяването се диагностицира чрез идентифициране на хондрокалциноза чрез рентгенография при пациент с клинична анамнеза, предполагаща заболяването (фиг. 281-7). Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез аспирация на синовиална течност и изследване за CPPD кристали чрез компенсирана поляризирана светлинна микроскопия (вж. Фиг. 281-5).
Лечение и профилактика
Няма специфични терапии за заболяване отлагане на CPPD. При пациенти с CPPD заболяване, свързано с метаболитно заболяване, лечението и контролът на метаболитното заболяване могат да позволят известно подобрение на артрита. Както при остра, така и при хронична форма на CPPD отлагане, терапията е насочена към симптоми. НСПВС са основата на лечението. Ниските дози перорален колхицин могат да се използват както в остри, така и в хронични условия. Вътреставните стероиди също се оказаха полезни при симптоматично заболяване отлагане на CPPD. Вътреартикуларната вискосуплементация (хиалуронова киселина) обаче може да влоши симптомите на ставите.
Патогенеза и молекулярна генетика на калциев пирофосфат дихидрат Кристално отлагане
Робърт Теркелтауб, Кенет П.Х. Прицкер, в Подагра и други кристални артропатии, 2012
CPPD Възпаление, предизвикано от кристали
Кристална артропатия
Д-р Javad Parvizi, FRCS,. Сътрудник редактор, в Ортопедия с висок добив, 2010
Определение:
Подаграта и псевдоподаграта са двете най-чести артропатии, предизвикани от кристали. Лоуънхук описва това разстройство през 1600г.
Болест на отлагането на калциев пирофосфат: Общ термин за разстройство, характеризиращо се с отлагане на кристали на калциев пирофосфат дихидрат (CPPD) в или около ставите.
Псевдоподагра: Термин, приложен към един от клиничните модели, който може да бъде свързан с болест на CPPD за отлагане на кристали. Този модел, характеризиращ се с периодични остри пристъпи на артрит, симулира констатациите на подагра.
Хондрокалциноза: Термин, запазен за патологично или рентгенологично очевидна калцификация на хиалинов ставния хрущял или фиброхрущял. В някои случаи това калциране може да не показва отлагания на CPPD кристали, а натрупвания на други кристали.
Пирофосфатна артропатия: Термин, използван за описване на особен модел на структурно увреждане на ставите, възникващо при CPPD кристално отлагащо заболяване, симулиращо в много отношения дегенеративно заболяване на ставите, но характеризиращо се с отличителни черти.
Болест на калциевите кристали
Диференциална диагноза
Способността на псевдоподаграта да имитира септичен артрит (псевдосептичен артрит) и обратно подчертава диагностичното значение на артроцентезата с подходящ анализ на кристалите на синовиалната течност и, в много случаи, съпътстващо изключване на ставна инфекция. Важно е, че кристалните отлагания могат да бъдат "ензимно извлечени" чрез възпаление, свързано със ставен сепсис. Следователно CPPD (както и други кристали) може да се наблюдава свободно в ставната течност и в синовиалната течност левкоцити в заразена става.
Диагностиката на заболяването отлагане на CPPD преди 55-годишна възраст, особено ако отлагането на CPPD е широко разпространено, трябва да предизвика диференциално диагностично обсъждане на първично метаболитно или фамилно разстройство (вж. Таблица 96-2). При възрастните хора представянето на отлагането на CPPD като дифузна болка и треска с неизвестен произход 66 може да имитира инфекция, полимиалгия ревматика и RA. Фалшиво положителен тест за ревматоиден фактор (RF) е често срещан при възрастните хора (≥30% положителност). По този начин пациентите с псевдоревматоидна CPPD болест на отлагане често са RF серопозитивни.
Артропатия, свързана с кристал на калциев пирофосфат
Абхишек Абхишек, Майкъл Дохърти, по ревматология (шесто издание), 2015 г.
Кристално-свързаната артропатия на калциев пирофосфат (CPP) се характеризира с локомоторни състояния, свързани с отлагане на CPP кристали.
Разпознават се спорадични, фамилни и свързани с метаболитни заболявания форми.
Засяга предимно възрастните хора.
Клиничните находки включват следното:
Остър, самоограничен синовит, който се нарича остър CPP кристален артрит (по-рано „псевдоподагра“)
Хронична артропатия, която показва връзка и припокриване с остеоартрит
Хроничен CPP-свързан възпалителен артрит
Целевите стави включват коленете, китките, раменете и бедрата.
Артикуларна патология на подагра, калциев пирофосфат дихидрат и основни калциево фосфатни кристални отлагания артропатии
Калциев пирофосфат дихидрат Болест на отлагането на кристали и псевдоподагра
CPPD заболяването отлагане на кристали споделя с подагра острата възпалителна реакция на наличието на кристали в синовиалното пространство - следователно, клиничният термин псевдоподагра за остра моноартикуларна артритна форма на заболяването. Механизмите на острото възпаление и разтваряне също са подобни на тези на уратните кристали.
Въпреки това, болестта CPPD за отлагане на кристали се различава значително от подагра не само по вида на образувания кристал, но също така и по местата на тъканите и механизмите на образуване на кристали, произтичащите клинични прояви 110 и асоциациите с други заболявания 110-112 (Фиг. 8). Това е разгледано по-подробно в глави 20 и 21, глава 20, глава 21 .
Образуването на CPPD кристали е ограничено само до няколко съединителни тъкани: хиалинен хрущял, фиброхрущял (менискус, симфизи, ентези), междупрешленни дискови пръстени и, понякога, фиброзен синовиум с хрущялна метаплазия 113 (Фиг. 1-9 до 1-11). Тези тъкани са аваскуларни, като клетките получават храна чрез дифузия. Въпреки това, свързано с високия отрицателен заряд, свързан с протеогликановия компонент, дифузията е ограничена до малки молекули.
В кръвта и в повечето съединителни тъкани на тялото присъстват фосфатази, особено алкални фосфатази. В тези тъкани пирофосфатът (PPi), секретиран от клетките или образуван извънклетъчно на клетъчната повърхност, бързо се хидролизира до равновесна концентрация, PPi 200 μmol/L, необходима за отлагане на кристали на CPPD.
Алкалните фосфатази, образувани върху хондроцитите, са свързани с външната клетъчна мембрана чрез фосфоинозитолови връзки. Тези молекули с високо молекулно тегло, когато се освобождават от техните фосфоинозотолови връзки към клетъчната мембрана от фосфолипази, дифузират бавно и само за ограничени разстояния през матрицата в засегнатите тъкани. 114 По-малки молекули като PPi могат да дифузират по-бързо от фосфатазите, като по този начин избягват локалната хидролиза от ензими. PPi, който е дифузиран отвъд пирофосфатазата, може да се секвестира в матрицата и да се повиши до концентрация на пренасищане, като се координира с калция, свързан с матрицата протеогликани.
След това отлагането на кристали се инициира от локални събития като повишена сила на удара, доставяне на повишена енергия, локална дехидратация, локални промени в концентрациите на вторичен йон (йони в тъканната среда, които не са директно включени в кристалите) или локално увеличение на PPi, което прави пренаситените състояние по-малко стабилно. 115
Тъй като извънклетъчният Ca 2+ е постоянен, образуването на CPPD кристали зависи от повишената концентрация на извънклетъчен пирофосфат ePPi. От своя страна това се отнася до повишено производство на ePPi чрез клетъчна секреция или производство върху външната клетъчна мембрана, както и персистиране на ePPi в извънклетъчната течност. Както е разгледано в глава 20, има два източника за генериране на извънклетъчни PPi в близост до хондроцитите: секреция на PPi от хондроцита чрез фосфатния пирофосфатен клетъчен мембранен транспортер, съдържащ ANKH протеин и повишено генериране на PPi в клетъчната мембрана, улеснено от ензима ектонуклеотидна пирофосфатаза/фосфодиестераза 1 (ENPP1). И двата механизма се подобряват от регулираното производство на АТФ. 130 131
Алкалната фосфатаза е ключовият извънклетъчен ензим на хондроцитите, който насърчава както разрушаването на PPi, така и разтварянето на CPPD кристали, тъй като има активност на PPi фосфатаза при нормално рН на тъканите. Алкалната фосфатаза 114,132,133 директно разтваря CPPD кристали чрез хидролизиране на PPi на кристалната повърхност (Фиг. 1-12). За да има този ефект, алкалната фосфатаза трябва да е в непосредствена близост или в действителност на повърхността на кристали CPPD. 13 Следователно намалената алкална фосфатаза в присъствието на повишен ePPi са необходимите условия за образуване на CPPD кристали в хрущяла. На местата на образуване на CPPD кристали, алкалната фосфатаза може да бъде намалена поради недостатъчен ензимен синтез или чрез ензимно инхибиране от ендогенни вещества или чрез дифузия на ePPi в матрицата извън обсега на ензима. По същия начин, без наличието на алкална фосфатаза в непосредствена близост, CPPD кристално разтваряне не се случва в хрущялната матрица.
Селективното инхибиране на активността на алкалната фосфатаза от ендогенни вещества като цистеин 134 или меркаптопируват 135 благоприятства както увеличения извънклетъчен PPi, така и инхибирането на разтварянето на CPPD кристали. Има някои ранни доказателства, че този механизъм може да се прилага in vivo, тъй като тъканният цистеин и меркаптопируват могат да се генерират при хипоксични условия като отговор на образуването на свободни радикали. 136 Също така, трансформацията на растежен фактор (TGF) -β1 в хондроцитите чрез йонни ePi води до повишен ePPi и намалена експресия на алкална фосфатаза, две предпоставки за образуване на CPPD кристали и инхибиране на разтварянето на CPPD кристали 137-139 Нормален възрастен на 114 и на средна възраст зоналните хондроцити не изразяват алкална фосфатазна активност. 133 Извънклетъчните йонни Pi хрущяли могат да намалят при стареене и различни болестни състояния, допълнително създавайки местната среда за отлагане на кристали CPPD (Фиг. 1-13).
За разлика от остеоартрита, хондроцитите в хрущяла на възраст и CPPD, носещи кристал, изглежда нямат толкова хипертрофична диференциация или изразяват значителна алкална фосфатаза, която е маркер за хипертрофия на хондроцитите. 140-142 Някои автори наистина смятат свързаните с CPPD хондроцити за хипертрофични. 143 144 Въпреки това, това наблюдение е свързано с по-малки хондроцити в повърхностната зона. Хондроцити в съседство с кристали с диаметър по-голям от 15 μm, което е в горната нормална граница на хондроцитите на човешкия ставен хрущял. 145 Следователно, свързването на хипертрофията на хондроцитите с отлагането на кристали CPPD не е напълно установено чрез анализи на диференциацията. Доказано е, че хондроцитите в близост до кристали CPPD са свързани с повишен липид, но биологичното значение при отлагането на кристали CPPD все още е неизвестно. 146
Обикновено, както при наследственото, така и при по-често срещаното спорадично заболяване, кристалите CPPD първо се образуват извънклетъчно в средната зона на хрущяла 142,147-153 (вж. Фиг. 1-10 и 1-11). Това е тъканният домейн, където матриксът е на най-голямо разстояние от фосфатазната активност в надлежащата SF или подлежащата кост. CPPD отлагането на кристали както при спорадични, така и при наследствени заболявания е свързано с матрица, богата на кератан сулфат протеогликан, 153-156, което е в съответствие с експерименталните проучвания. 116 CPPD кристали се утаяват като агломерати от произволно ориентирани игловидни или ромбовидни кристали с приблизително 10 до 12 μm в най-дълъг размер. Въпреки че има някои експериментални доказателства, които предполагат, че CPPD кристалите могат да се образуват заедно с матрични везикули (вж. Глава 20), 157-160 CPPD кристали в ставния хрущял на възрастен човек се образуват свободно в извънклетъчното пространство, несвързано с клетки, колаген или матрични везикули. Подобни агломерати могат да се образуват в безклетъчни гелове с високи концентрации на PPi просто чрез диференциална дифузия на Ca 2+ йони. 161-164 Най-малкият кристален агломерат запълва пространството на хондрон, заличавайки хондроцита. С напредването на болестта агломератите се разширяват чрез епитаксиален растеж върху съществуващите кристали.
CPPD кристалите са изключително неразтворими във воден разтвор 165, но лесно могат да бъдат разтворени от извънклетъчни фосфатази, включително хондроцитна алкална фосфатаза. 13,36,114,132,166-168 Полиамини, молекули, открити в клетъчните ядра, подобряват разтварянето на CPPD кристали. 169
Когато агломератите CPPD достигнат достатъчен размер и близост до хрущялната повърхност, кристалите се изхвърлят в синовиалното пространство. 170 Омекотяването на матрицата на хрущяла с повишена хидратация, както може да се види при хипотиреоидизъм 127, ще улесни проливането на кристали на CPPD. CPPD кристалите в SF могат да присъстват без симптоми. Кристалите CPPD обаче могат да предизвикат нискостепенно клетъчно възпаление 15 или да предизвикат епизод на остро възпаление, представяйки се клинично като остра псевдоподагра.
Подобни условия за образуване на кристали CPPD се наблюдават при менискус, симфиза или ентеза. Въпреки това, CPPD кристали могат да се наблюдават и във фибро-хрущялите, разположени над хиалиновия хрущял, и в областите на хондрометаплазия в менискуса, 171 вложки на сухожилията, 172 173 флексорен ретинакулум и триъгълен хрущял на китката, 174 пръстеновиден фиброз, 156,175-177 хрущялна плоча 156 и ligamentum flavum междупрешленния диск, а понякога и синовиум. 113 Когато тъканната среда е ограничена от плътно подравнени колагенови влакна, като сухожилие и влакнеста синовиум, CPPD кристалите ще имат тенденция да се отлагат в подобно подравняване. В по-богати на протеогликан среди като хрущял, кристалите ще се утаяват в произволни агломерати. 142,149,171 Хондрометаплазия 113 на тези места е свързана с компресионни сили и дегенерация на тъканите с разтриване на колагенови влакна и генериране на матрица, богата на протеогликан.
Образуването на кристали CPPD до известна степен е ограничено по видове. CPPD кристали са окончателно идентифицирани при хора, маймуни, 178-182 и кучета. 183 184 зайци, 185 плъхове и мишки образуват BCP кристали на същите места. Отчасти тези различия могат да бъдат приписани на дебелината на кристалоносните тъкани, които имат увеличено разстояние от интерстициалната течна фосфатаза, и отчасти на разликите в метаболизма на PPi между видовете.
Клинични характеристики на ревматоидния артрит
Болест от отлагане на калциев пирофосфат дихидрат (често срещана)
Болестта на отлагане на калциев пирофосфат дихидрат е кристално-индуциран синовит, който приема много форми, вариращи от синдром на ленива остеоартроза до синдром на остра, гореща става. Около 5% от пациентите имат хроничен полиартрит (понякога наричан псевдо-RA), свързан с пролиферативна ерозия на субхондралната кост. Въпреки че рентгеновите снимки са полезни, когато е налице хондрокалциноза, заболяването отлагане на калциев пирофосфат дихидрат може да присъства при липса на калцификация на рентгенови снимки. 111 Тогава диагнозата може да бъде поставена само чрез артроцентеза. Рентгенографски признак на отлагане на калциев пирофосфат дихидрат, който помага да се разграничи от RA, е наличието на еднокомпонентно заболяване в китките (вж. Глава 96). При физически преглед MCPs при заболяването отлагане на калциев пирофосфат дихидрат обикновено имат костно разширение, а не подуване на меките тъкани поради синовиална хиперплазия.
Изобразяване на краниовертебралната връзка
Hon-Man Liu MD, Ya-Fang Chen MD, in Skull Base Imaging, 2018
Болест от отлагане на калциев пирофосфат дихидрат
CPPD заболяването е патологичен процес на кристално образуване, класически в рамките на ставни, хиалинови и фибро-хрущялни структури и може да се намери и в периартикуларните структури, като ставната капсула, сухожилията и връзките. CPPD заболяване може да се появи в гръбначния стълб, сакроилиачните стави, срамната симфиза и периферния скелет (коленете и китките). CPPD заболяването е една от най-честите форми на свързана с кристали артропатия при възрастните хора. 54 Засягането на гръбначния стълб често се наблюдава при липса на засягане на периферния скелет. Обикновено се среща при пациенти на възраст над 50 години и честотата му се увеличава с възрастта. Отлагането на CPPD кристали може да бъде асимптоматично, но също така да доведе до остро, подостро или хронично възпаление на ставите. Също така може да причини повече хроничен артрит, който имитира остеоартрит или RA. Връзката между дегенеративния артрит и CPPD е неясна и дегенеративният артрит може да бъде рисков фактор за CPPD.