Проф. Паоло Палатини

затлъстелите

Характеристиките на маншета и пикочния мехур за измерване на кръвното налягане (BP) във връзка с размера на ръката все още са противоречиви. Изборът на подходящ маншет зависи не само от обиколката на ръката, но и от нейната форма, която при повечето затлъстели лица е тронкоконична. С традиционния аускултативен метод, използването на голям цилиндричен маншет в тронкоконични рамена води до надценяване на истинското АН, което при лица с обиколка на ръката от 42 cm или по-голяма е 5/3 mmHg.

Изборът на подходящия маншет за измерване на АТ при затлъстяване става още по-противоречив след появата на осцилометрични устройства, тъй като референтната точка за осцилометричното измерване на АН не е запушването на артерията, а осцилометричният пиков сигнал. Напоследък някои производители произвеждат специални маншети с относително малки размери (така наречените маншети с широк обхват), които могат да побират широк диапазон от размери на рамената. Тези маншети с широк обхват, свързани към осцилометрични устройства, могат да дадат точни измервания на BP в широк диапазон на обиколките на ръцете благодарение на специален софтуерен алгоритъм. Тези устройства са особено изгодни за хора с къси ръце, при които не могат да се използват маншети с подходяща ширина. Други опции за измерване на АН при тези субекти включват използването на устройства, които измерват АН на предмишницата. Мониторите за китки също могат да се използват, но тяхното представяне в реални ситуации е доста разочароващо.

Ключови думи: пикочен мехур, кръвно налягане, маншет, устройство, измерване, затлъстяване, осцилометрично

Въведение

Характеристиките на оптималния маншет за измерване на традиционното кръвно налягане (BP) с живачен сфигмоманометър са обект на много дискусии от началото на 20 век. Дори днес няма общ консенсус относно подходящия размер на маншетите и пикочните мехури по отношение на обиколката на ръката [1,2]. Това, че неправилното поставяне на детайли може да доведе до неточни измервания на АН е добре известен факт. По-специално, използването на маншети и пикочни мехури, които са твърде тесни или твърде къси (бельо), може да доведе до надценяване на BP, проблем, пренебрегнат от много лекари при измерване на BP при затлъстели [1,2].

Препоръките на водещи международни научни общества често са противоречиви. Американската сърдечна асоциация (AHA) препоръчва използването на четири различни маншета според обиколката на ръката, чиито размери се основават главно на правилото 40% (ширина) x 80% (дължина) [3]. За обиколката на горната част на ръката 22-26 см, AHA препоръчва малък маншет за възрастни с пикочен мехур с размери 10 х 24 см. За обиколката на ръцете, варираща от 27 до 34 см, трябва да се използва маншет за възрастни с пикочен мехур с размери 13 х 30 см. Голям маншет за възрастни с пикочен мехур с размери 16 х 38 см за обиколки на ръцете 35-44 см и маншет за възрастни бедра с пикочен мехур с размери 20 х 42 см за обиколка на ръцете 45-52 см се препоръчват за затлъстели лица. В противоречие с препоръките на AHA, Британското общество за хипертония препоръчва за всички видове ръце на пикочния мехур с еднаква ширина (12 cm). Само дължината на маншета и пикочния мехур варира в зависимост от размера на рамото [4].

Тези несъответствия са резултат от липсата на златен стандарт за измерване на АН поради трудността да се получат сравнителни данни от интраартериални проучвания. Забележителен принос за този проблем има вътрешноартериалното проучване, при което са направени множество едновременни косвени измервания на АН с маншет: съотношение на обиколката на ръката (CWACR), вариращо от 30 до 55%. Това проучване показа, че оптималната ширина на маншета за непряко измерване на BP е пропорционална на логаритъма на обиколката на ръката [5]. Оптималната CWACR при 50-те субекта, изследвани в това проучване, е 46,4%, много над 40% CWACR, предложена от насоките на AHA. Проблемът обаче е още по-сложен, тъй като оптималният CWACR се различава при слаби и затлъстели субекти. За субектите с леко оръжие оптималният CWACR е 49,9%, докато за субектите с големи оръжия е 42,3%.

Появата на осцилометрично измерване на АН

Горните препоръки за традиционно аускултативно измерване на АН не се отнасят непременно за АН, измерена с помощта на осцилометричен метод. При сфигмоманометричната техника ролята на маншета е само да компресира артерията под определено референтно налягане, докато при осцилометричния метод маншетът е едновременно сигнален сензор [2,6] и референтната точка не е запушването на артерията но осцилометричният пиков сигнал [6].

В елегантен експеримент, извършен върху модел на рамо, Lan et al показа, че измерените колебания на налягането в маншета са отражение на цялото изменение на обема на артерията под маншета, като по този начин представят смес от артериално разтягане в различни състояния на затваряне по време на целия процес на измерване [ 7]. Освен това, в зависимост от алгоритъма на устройството, с осцилометрични устройства засичането на сигнала може да се осъществи не само във фазата на дефлационно налягане, но също така, или дори изключително, в инфлационната фаза. По този начин могат да се прилагат различни критерии за маншетите и пикочните мехури, използвани за осцилометрично измерване на АН в сравнение с традиционния. Въпреки това, малко се знае за връзката между размера на маншета и обиколката на горната част на ръката за осцилометрични монитори, които могат да осигурят точни показания на BP с използване на маншети, много по-малки от препоръчаните в момента (виж по-долу). Това подчертава значението на различните комбинации от софтуер и маншет при използване на различни методи за измерване.

Едно от предимствата на осцилометричното пред аускултативното измерване е, че сковаността на брахиалната артерия не влияе на точността на осцилометричното измерване на АН [7]. Еластичността на брахиалната артерия влияе върху предаването на налягането от пикочния мехур към повърхността на ръката с около 5% и следователно аускултативното измерване на АН може да бъде надценено или подценено с около 5% [7]. При осцилометрията, въпреки че амплитудата на трептене е по-малка при твърда, отколкото при еластичните артерии, налягането в маншета, при което се появяват максималните амплитудни трептения, е приблизително непроменено. Това се дължи на факта, че осцилометричното измерване на АН се основава на местоположението, а не на амплитудата на трептенията [6]. Тъй като максималните трептения се появяват в една и съща точка с всеки тип артериална стена, разликата в сковаността на брахиалната артерия не влияе върху точността на осцилометричните измервания на АН.

Проблеми с измерването на АН при затлъстяване

Както бе споменато по-горе, затлъстелите субекти често изискват използването на големи маншети. Съгласно препоръките на AHA, за обиколки на ръцете> 34 cm трябва да се използва пикочен мехур с ширина 16 cm до обиколка от 44 cm и пикочен мехур от 20 cm за обиколки от 45 до 52 cm [3]. Въпреки това, горната част на ръцете по-къси от 20 см могат да бъдат намерени при поне 20% от хората [8,9], най-често сред затлъстелите жени и при тези субекти изключително голяма ръка не може да бъде правилно маншетирана. За тези хора AHA препоръчва пикочен мехур с ширина 16 см [3], но очевидно това увеличава вероятността от неточно измерване на АН.

Друг проблем, често пренебрегван от научните власти, е формата на ръката при затлъстелите. Последните доказателства показват, че изборът на подходящ маншет при затлъстели индивиди зависи не само от обиколката на ръката, но и от нейната форма [9]. Затлъстелите индивиди често имат конично оформена ръка, което затруднява поставянето на правоъгълен (цилиндричен при носене) маншет на ръката [10]. Тронкоконичната форма на горната част на рамото се увеличава линейно с увеличаване на обиколката на рамото (Фигура 1). Този проблем е напълно пренебрегнат в настоящите насоки.

Фигура 1. Форма на горната част на ръката при 569 субекта, разделени на 4 групи според размера на горната част на ръката. Горният α представлява средния ъгъл на наклон за пресечения конус във всяка група. Данни от Palatini et al (непубликувани резултати).

Според данни от нашата лаборатория (N = 569) ъгълът на наклон на пресечения конус на горната част на рамото варира от 89,2 ° до 82,4 ° (горен α на фигура 1). На фигура 1 са показани наклонените ъгли за четири различни групи с нарастваща обиколка на горната част на ръката. Средният ъгъл на наклон се увеличава линейно с увеличаване на размера на рамото. Съвсем разбираемо, ако в коничните рамена се използва голям цилиндричен маншет, в края на лакътя на маншета ще остане голяма празнина между маншета и повърхността на ръката, което ще доведе до неравномерно разширяване на маншета над дисталната част на ръка При субекти с големи ръце това може да доведе до надценяване на АН със систолични АН разлики до 10 mmHg [9], дори когато се използват маншети с подходящ размер. Тази грешка при измерване е особено изразена при пациенти с болестно затлъстяване и обиколка на ръката от 42 cm или повече, при които цилиндричният маншет надценява средно BP с 5/3 mmHg [11].

Маншетът с широка гама

За да се преодолее проблемът с неправилното слагане на хора със затлъстели хора с малка дължина на раменната кост, са разработени специални маншети, които могат да побират широк диапазон от размери на ръцете от средни до много големи [2,12,13]. Тези така наречени маншети с „широк обхват“ съдържат по-малки пикочни мехури от препоръчаните в момента от научни органи, но въпреки това те доказаха, че дават точни измервания на АН в широк диапазон на обиколката на ръцете благодарение на специален софтуерен алгоритъм. Правилното референтно налягане в маншета се постига чрез специфичен дизайн на маншета, който може да осигури стабилна артериална оклузия и оценка на ефективността на осцилометричния сигнал в софтуерния алгоритъм чрез електронно регулиране на усилването при всяко измерване.

В нашата лаборатория, в група пациенти с обиколка на ръцете от 32 cm до 50 cm, ние демонстрирахме, че осцилометричното устройство може да осигури точни показания на BP, когато е свързано към маншет с пикочен мехур 14,5 x 32 cm, доста под размера, препоръчан от AHA или други научни общества [14]. Приемането на тронно-конична форма обаче също може да бъде от решаващо значение за маншетите с широк диапазон. Всъщност беше показано, че когато се използва цилиндричен маншет с широк обхват при затлъстели лица, той постоянно надценява систоличния BP [12]. За разлика от това, когато се използва тронно-коничен маншет, се получават точни показания на BP.

Други опции за измерване на АН при затлъстелите

При затлъстели лица с къса горна част на ръката, валидна алтернатива може да бъде използването на устройства, които измерват BP на предмишницата. Наскоро производителите произвеждат маншети с конична форма за монитори на предмишниците, предназначени за пациенти със затлъстяване. Едно такова устройство е валидирано спрямо интраартериалното измерване при 34 субекта, чиято горна обиколка на предмишницата е 30 cm, а дисталната обиколка е 18 cm, обозначавайки ясна тронкоконична форма [15]. Използвайки тронно-коничен маншет, това устройство осигурява надеждни показания на BP; грешката при измерването не е била напълно свързана с обиколката на предмишницата, като е била доста постоянна в целия диапазон от размери на предмишницата [15]. При затлъстели субекти като цяло и особено при субекти с къса горна част на ръката може да се обмисли и използването на монитори за китки. През последните няколко години на пазара се появиха много утвърдени устройства за китки с предимството, че са по-малки и по-лесни за поставяне от мониторите на горната част на ръката, като по този начин са подходящи за измерване на АН при затлъстелите. Въпреки техническото подобрение обаче тяхната надеждност в реални условия все още е спорна, тъй като точността на измерването на АН на китката до голяма степен зависи от разликата във височината между китката и сърцето.

В скорошно проучване показахме, че връзката между АН, измерена в горната част на ръката и в китката, варира в зависимост от това дали измерванията на АН са направени в кабинета под лекарско наблюдение или у дома в реална ситуация [16]. Когато BP беше направено в офиса, стойностите, измерени в китката, бяха близки до тези, измерени в горната част на ръката. За разлика от това, когато BP се самоизмерва у дома от участниците в изследването, по-високи стойности на BP се получават на китката, отколкото на ръката [16]. По този начин изглежда разумно да се обезсърчава използването на устройства за китки, поне при хора с когнитивно влошаване.

Заключения

При затлъстели лица използването на маншет с оптимален размер и форма по отношение на ръката на пациента е от първостепенно значение. Формата на маншета е от решаващо значение за получаване на надеждни показания на АН, а при субекти с големи ръце тя винаги трябва да бъде тронкоконична [17]. Информацията за подходящия ъгъл на наклон, който трябва да се възприеме за маншетите и пикочните мехури по отношение на размерите на рамената, е оскъдна. Резултатите, получени с осцилометрични устройства, които използват маншети с широк обхват, изглеждат обещаващи и могат да представляват най-добрия вариант за измерване на АН при много затлъстели. Въпреки това, доброто представяне на тези маншети трябва да бъде потвърдено в по-големи проби.

Препратки

Бележки към редактора

Автор:

Професор д-р Паоло Палатини

Катедра по медицина, Университет в Падуа, Падуа, Италия

Адрес за кореспонденция:

Професор Паоло Палатини, Медицински университет, Университет в Падуа, през Джустиниани, 2, 35128 Падуа, Италия.

Разкриване на авторите:

Авторът няма конфликт на интереси, който да декларира.