Инфекциите на жлъчните пътища са известни с това, че създават едни от най-трудните за лечение инфекции.
Свързани термини:
- Множествена миелома
- Протеин
- Имуноглобулин
- Мутация
- Салицилат натрий
- Лека верига
- Чернодробна цироза
- Интравенозно приложение на лекарства
Изтеглете като PDF
За тази страница
Инфекции на жлъчния тракт
Резюме
Коремни и други хирургични инфекции
Операция на жлъчните пътища
Лапароскопската холецистектомия е „златният стандарт“ за управление на жлъчнокаменната болест. Той има изключително нисък процент на следоперативна инфекция (0,4–1,1%) 133 в сравнение с отворената холецистектомия, състояща се предимно от повърхностни SSI около мястото на троакара. Два метаанализа не разкриват никакви благоприятни ефекти от антибиотичната профилактика при пациенти с нисък риск (пациенти без холецистит, холедохолитиаза и холангит), подложени на планова лапароскопска холецистектомия за намаляване на следоперативните инфекции. 133, 134 SIGN насоки 128 отразяват това и се застъпват, че антибиотиците не са необходими. Въпреки това, антибиотичната профилактика остава подходяща при сложни пациенти и пациенти, изискващи открита холецистектомия.
Бактериалната колонизация на жлъчката възниква в резултат или на запушване на билиарното дърво, или на билиарна стаза. При първата често се дължи на камъни в жлъчката, но може да е резултат от доброкачествена или злокачествена обструкция на общия жлъчен канал. Билиарният застой се наблюдава при критично болни пациенти като следствие от повишен вискозитет на жлъчката поради треска и дехидратация. Пациентите на дългосрочно общо парентерално хранене (TPN), продължително гладуване, нарушена подвижност на жлъчния мехур и от време на време диабет са изложени на повишен риск от застой на жлъчката, което може да доведе до безразличен холецистит. Смята се, че бактериалната инфекция е следствие, а не причина за холецистит. При ранен остър холецистит жлъчката е стерилна.
Бактериите могат да проникнат в жлъчката чрез изкачване на общия жлъчен канал от дванадесетопръстника (през некомпетентен сфинктер на Оди или след инструментариум); влизане директно от тънките черва след холедохоентеростомия; или чрез транслокация от червата в порталната вена, което води до холангит. Около 20–75% от жлъчните култури са положителни, като най-често срещаните организми са Esch. coli, Klebsiella spp., ентерококи, Enterobacter и Ps. aeruginosa. Анаеробите са рядкост. Повтарящият се пиогенен холангит (ориенталски холангиохепатит) е често срещан в Югоизточна Азия и се характеризира с повтарящи се атаки на първичен бактериален холангит. Причината е неизвестна, въпреки че са предложени Clonorchis sinensis, аскаридоза и хранителна недостатъчност.
Антимикробното лечение на инфекции на жлъчните пътища обикновено изисква терапия с едно лекарство или комбинирано лечение с широкоспектърно покритие за по-сериозни инфекции. Високата жлъчна концентрация на антимикробни средства е жизненоважна, но обхватът на антимикробната активност е по-важен фактор. Когато има жлъчна обструкция, е съмнително дали някой антибиотик се екскретира ефективно в жлъчката. Цефалоспорините имат необходимия спектър на активност и подходяща фармакокинетика, докато хинолоните постигат високи концентрации в жлъчните пътища и са активни срещу жлъчните патогени. Подходящите едноагентни режими включват следното:
Лек до умерен холецистит: ампицилин-сулбактам, тикарцилин-клавуланат, ертапенем, хинолони, цефуроксим, цефтриаксон или цефокситин
Тежък холецистит, придобити вътреболнично или предишно излагане на антибиотик: пиперацилин – тазобактам, имипенем или меропенем.
Комбинираните схеми включват пеницилин (включително пиперацилин, ампицилин или пеницилин) и метронидазол; пеницилин с аминогликозид (гентамицин или тобрамицин); или аминогликозид и цефалоспорин от трето поколение. При холангит или жлъчна обструкция, жлъчната секреция на антибиотици може да бъде нарушена. Следователно лечението може да изисква декомпресия и дрениране на жлъчната система в зависимост от причината за инфекцията и тежестта на заболяването. Това може да се извърши чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или перкутанен трансхепатален жлъчен дренаж (PTC). Честотата на инфекциозни усложнения след ERCP за остър холангит и холецистит е по-малко от 2%. 135 пс. aeruginosa cholangitis се съобщава при пациенти след ERCP в резултат на неадекватна дезинфекция на ендоскоп. 136
Ранната лапароскопска холецистектомия за остър холецистит е противоречива, тъй като има по-висока честота на усложнения при преминаване към отворена хирургия. Мета-анализ 137 обаче показва, че ранната лапароскопска холецистектомия е безопасна и скъсява болничния престой.
Газова гангрена и други заболявания, свързани с клостридий
Инфекции на жлъчните пътища
Клостридиите могат да бъдат изолирани от повече от 20% от болните жлъчни мехури и представляват замърсяване на жлъчните пътища от нормални чревни бактерии. Инфекциите на жлъчните пътища могат или да включват отделен клостридиален патоген, или да отразяват смесена микрофлора. C. perfringens представлява 50% от изолираните видове клостридии. В някои случаи в лумена на жлъчния мехур може да присъства газ заедно с гноен материал. 1 Газовата гангрена на коремната стена е рядко усложнение на операцията на жлъчния мехур, което води до замърсяване на перитонеалната кухина от болната тъкан на жлъчните пътища. Демонстрирането на газове в жлъчните пътища чрез рентгенографски методи е индикация за хирургическа интервенция и бързо антибиотично лечение, насочено както към задължителни анаероби, включително клостридии и факултативни ентерични организми.
Плеврален излив
Жлъчен плеврален излив
Жлъчните плеврални изливи се дължат на фистула от билиарното дърво към плевралното пространство. 213 Фистулата може да бъде вторична за травма, гнойни усложнения на инфекции на жлъчните пътища или операция, особено когато е налице жлъчна обструкция. Диагнозата трябва да се подозира при всеки пациент с обструкция на жлъчните пътища. Плевралната течност обикновено изглежда жлъчна, но понякога диагнозата може да зависи от демонстрацията, че съотношението на плевралната течност към серумния билирубин е по-голямо от 1,0. Подходящото лечение се състои в възстановяване на билиарния дренаж. Честотата на емпием с жлъчен плеврален излив е приблизително 50%. Повечето пациенти, които имат жлъчен плеврален излив, се нуждаят от декортикация и възстановяване на диафрагмата. 62
Холецистит и холангит
Етиология
Обикновено жлъчката е стерилна, но може да се колонизира с чревни бактерии, които получават достъп от дванадесетопръстника през сфинктера на Оди. При липса на обструкция, колонизацията рядко преминава в холангит. 4
Обикновено изолираните организми от инфекции на жлъчните пътища включват грам-отрицателни ентерични бацили като Escherichia coli (31% до 44% от случаите), Klebsiella spp. (9% до 20%), Pseudomonas spp. (0,5% до 9%) и Enterobacter spp. (5% до 9%). Идентифицираните грам-положителни организми са Enterococcus spp. (3% до 34%) и Streptococcus spp. (2% до 10%). Анаеробите са Bacteroides spp. и Clostridia spp.) (4% до 20%). 12 Анаеробните инфекции са по-чести при пациенти, претърпели операция на жлъчните пътища, жлъчно-чревна анастомоза или хронични инфекции на жлъчните пътища. Видовете Candida са предимно свързани с чревни заболявания (напр. Некротизиращ ентероколит), хирургия, продължителна антибиотична терапия, цялостно парентерално хранене, терапия с инхибитор на протонната помпа и имунна супресия.
Положителни кръвни култури се съобщават за 21% до 70% от възрастните с остър холангит и приблизително 50% от децата. 13 Полимикробните инфекции са често срещани (26,9%) и в една трета от случаите от жлъчката могат да бъдат изолирани различни организми, отколкото се откриват в кръвния поток. 14 Несъответствието е особено очевидно за анаероби в жлъчката, които са необичайно изолирани от кръвта. Съответствие обикновено се отчита, когато се вземат проби от черен дроб и жлъчка при пациенти с остър холангит. 13
Медико-правни въпроси
Джеймс Т. Фрейкс, в ERCP, 2008
Защо се завеждат дела?
Подвижност и други нарушения на жлъчния тракт ☆
Епидемиология
Нарушения на подвижността: Папиларната стеноза може да бъде причинена от холедохолитиаза, аскариаза, склерозиращ холангит, панкреатит, ятрогенно увреждане на дуоденалната папила от инструменти, използвани по време на процедури, пептичен дуоденит и болест на Crohn, включваща дванадесетопръстника и холестеролоза на папилата (Hogan, 2007). Сфинктер на дидинезия на Оди (SOD) е рядко заболяване, дори след холецистектомия.
Холедохолитиаза: За пигментирани калкули рисковите фактори са хемолитични анемии, цироза на черния дроб и инфекции на жлъчните пътища. Рисковите фактори за холедохолитиаза поради камъни, съдържащи холестерол, са същите като за холелитиазата, тъй като тези камъни се оргинират в жлъчния мехур, включително затлъстяване, висококалорична диета, терапия с клофибрат, стомашно-чревни разстройства, включващи голямо нарушение на абсорбцията на жлъчните киселини, муковисцидоза с панкреатична недостатъчност и при жени, приемащи орални контрацептиви и други естрогенни препарати.
Първичен склерозиращ холангит: Въпреки че причината за първичния склерозиращ холангит е неизвестна, той често е свързан с автоимунни възпалителни разстройства. Среща се най-често при мъжете, особено при тези с улцерозен колит и по-рядко с болестта на Crohn.
Билиарни стриктури: Тези стриктури често са резултат от предишна операция на десния горен квадрант. Симптомите може да се появят едва месеци или години след обидата. Те също са свързани с фиброза на панкреаса при алкохолици.
Структурни аномалии: Обструкцията на канала може да бъде резултат от структурни аномалии като холедохални кисти и дуоденални дивертикули.
Новообразувания: Ракът на жлъчния мехур е необичайно злокачествено заболяване с 6 500 смъртни случая от това състояние всяка година в Съединените щати. Те представляват 54% от рака на жлъчните пътища. Въпреки че холангиокарциномът може да възникне при липса на рискови фактори, той често се свързва с хронично холестатично чернодробно заболяване като първичен склерозиращ холангит (PSC), холедохални кисти и продължително излагане на азбест. Холангиокарциномът представлява 25%, а ампуларният рак - 8%, от рак на жлъчните пътища.
Невирусни инфекции на черния дроб
Д-р Венансио Аванчини Ферейра Алвес, д-р Edson Abdalla, по практическа чернодробна патология: диагностичен подход (второ издание), 2018 г.
Пиогенен абсцес
Наличието на една или повече маси втечнен некротичен чернодробен паренхим (абсцес на черния дроб) може да се класифицира според етиологията: пиогенните и амебичните абсцеси са двата основни типа. Докато амебичният абсцес (обсъден по-нататък в тази глава) е по-често срещан в развиващите се страни, пиогенните абсцеси са много по-чести в развитите страни, където Е. coli, Klebsiella, Streptococcus и други бактерии достигат до черния дроб чрез възходяща инфекция на жлъчните пътища или чрез хематогенно разпространение през порталната венозна система или чернодробната артерия. (Фиг. 18.2). 7,8 пиогенни абсцеси, вторични за възходящ холангит, се появяват най-често поради увреждане на жлъчния поток от камъни, стеноза, склерозиращ холангит или жлъчна неоплазия. Бактериалният холангит, най-често причинен от грам-отрицателни бацили от червата, води до проникване на жлъчните пътища и дуктулите от полиморфно-ядрени левкоцити, което може да се види, че обгражда агрегатите от бацили. Открити са множество перидуктуални микроабсцеси.
Въпреки че порталната венозна система се съобщава по-рядко като подходящ източник на бактериална инфекция на черния дроб в западните развити страни, тя е чест източник на инфекции в по-слабо развитите райони. Апендицитът, дивертикулитът, хроничните възпалителни заболявания на червата и интраперитонеалните абсцеси са първоначалните места на инфекцията, което води до чернодробни абсцеси, които могат да бъдат единични, множествени или многолокулирани. В тези случаи може да се идентифицира портален флебит.
Бактериалната инфекция, достигаща черния дроб през чернодробната артерия, е резултат от сепсис, инфекции на пикочните или дихателните пътища, ендокардит или остеомиелит. Сред няколко бактерии, сепсисът, приписван на Staphylococcus, може да се счита за прототип на тези лезии с няколко огнища на паренхимна некроза, където грам-положителните коки се смесват с неутрофили. Други източници на бактериални инфекции на черния дроб са непрекъснато разпространение на емпием на жлъчния мехур, остър плеврит и перинефрични или субфренични абсцеси, както и чернодробна травма.
Проспективно проучване на 125 пациенти, приети в отделението по обща хирургия на държавна болница в Калкута, Индия 9, установи силна корелация на чернодробните абсцеси с пристрастяване към алкохол, анамнеза за захарен диабет и нисък социално-икономически статус. Амебичен абсцес на черния дроб е открит в 110 случая (88%). Сред 15 случая (12%) на пиогенен абсцес на черния дроб, Е. coli е най-честата бактериална инфекция. Перкутанният дренаж на катетър е най-ефективният метод за лечение. Имаше седем смъртни случая, повечето от които се дължат на дифузен перитонит, причинен от разкъсване на абсцеса.
Инфекции на черния дроб и жлъчните пътища
Периодичен пиогенен холангит (ориенталски холангиохепатит)
Морфологично големите канали показват хроничен и остър холангит, фиброза и хиперплазия на перибилиарната жлеза („хроничен пролиферативен холангит“). В каналите се виждат пигментирани камъни и гной; могат да присъстват абсцеси на черния дроб. 251 По време на остра инфекция има остър холангит с портален оток, ерозия/улцерация на големи канали и тромбофлебит на клонове на порталната вена. 253 Дуктуларна пролиферация на жлъчката с холангиолит и перидуктална фиброза се развива в малки интерлобуларни портални трактове. Броят на малките клони на порталната вена е намален и може да покаже фиброзна заличаване. 253 Може да се наблюдава и атрофия на чернодробния паренхим. Билиарната дисплазия и холангиокарцином са усложнения и са наблюдавани съответно при 13% и 23% от пациентите, подложени на чернодробна резекция. 254
Промените в малките интерлобуларни пътища могат да доведат до разглеждане на PSC, особено на Запад; дуктопенията обаче при рецидивиращ пиогенен холангит не е толкова значима, колкото PSC, и дуктуларна реакция се наблюдава рядко. 253 В допълнение, хронични холестатични промени (като отлагане на мед в перипорталните хепатоцити) обикновено не се наблюдават и прогресията до билиарна цироза е рядка. Тези разлики, както и различните клинични прояви и епидемиологични асоциации, трябва да позволят да се разграничат повтарящите се пиогенни холангити от PSC и други жлъчни заболявания, при които може да възникне вторично образуване на камъни. 253
Жлъчни фистули
Проксимални холедоходуоденални фистули, вторични до язвена болест
Пациентите с проксимални холедоходуоденални фистули, вторични на язвена болест, могат да бъдат асимптоматични или да имат оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт, предполагащи пептична язва (вж. Фиг. 42В.1Е). Симптомите на жлъчните пътища обикновено липсват и тези пациенти обикновено нямат асоциирана холелитиаза. В редки случаи холангитът, жълтеница или абнормни LFT са част от клиничната картина и показват съпътстваща инфекция на жлъчните пътища и обструкция. Диагнозата може да бъде предложена от пневмобилия при 15% до 60% от пациентите. По-често диагнозата се поставя, тъй като контрастният материал от бариево брашно рефлуксира нагоре по общия канал, за да очертае нормален по размер функциониращ жлъчен мехур. Ендоскопията с директна визуализация на язва и фистула и ERCP са най-добрите проучвания за потвърждаване на диагнозата и оценка на степента на заболяването (фиг. 42В.10).
Предвид оскъдността на съобщения опит с холедоходуоденална фистула (Kourias & Chouliaras, 1964) и дългогодишните различия в мненията относно правилния подход към язвената болест, не е изненадващо, че доскоро препоръките за лечение бяха противоречиви. Отлични дискусии за естествената история, клиничното представяне и управлението на тези фистули са докладвани от Constant и Turcotte (1968), Feller и колеги (1980) и Sarr и колеги (1981). Понастоящем повечето автори се съгласяват, че лечението трябва да бъде насочено към диатезата на язвата, а не към жлъчните пътища или самата фистула. Медицинското управление с инхибитори на протонната помпа и терапията за Helicobacter pylori често е достатъчно за овладяване на язвената болест и дори затваряне на фистулата.
По-новите високи нива на успех в медицинското лечение на язвена болест доведоха до драстично намаляване на броя на случаите на пациенти с проксимални холедоходуоденални фистули в сравнение с години преди 1990 г. (H'ng & Yim, 2003; Jaballah et al, 2001; Wong et al, 2004). Въпреки че холедоходуоденалната фистула в резултат на пептична язва понастоящем е изключително рядка, клиницистите трябва да останат наясно с тази клинична единица, особено при симптоматични пациенти с рефакторна язвена болест. При такива пациенти е показана операция за предотвратяване на големи усложнения като кръвоизлив и смърт (La Greca et al, 2008). В противен случай хирургическата интервенция обикновено не е показана при тежка язвена болест, освен при наличие на неконтролируем кръвоизлив, свободна перфорация, запушване или неотстъпчивост.
Много видове операции с язва са извършени успешно; обаче, ако е технически възможно, в допълнение към ваготомията трябва да се извърши изключващ тип стомашна резекция или дуоденална байпасна процедура, като гастректомия на Billroth II или гастроентеростомия. Не е необходимо да затваряте фистулата и това може да нарани дванадесетопръстника или жлъчния канал. Може да се направи холецистектомия и жлъчно-чревна реконструкция, но те са запазени в случаите на билиарна стриктура; такива пациенти са по-млади и по-здрави от пациентите с билиарно-чревни фистули вследствие на калкулозно заболяване на жлъчните пътища и резултатите от медицинското и хирургично лечение обикновено са добри.