Джон Г. Тузиос
Катедра по хирургия, Медицински колеж в Уисконсин, Милуоки, Уисконсин, САЩ
Бет Кшиуда
Катедра по хирургия, Медицински колеж в Уисконсин, Милуоки, Уисконсин, САЩ
Атила Накиб
Катедра по хирургия, Медицински колеж в Уисконсин, Милуоки, Уисконсин, САЩ
Хенри А. Пит
Катедра по хирургия, Медицински колеж в Уисконсин, Милуоки, Уисконсин, САЩ
Резюме
Заден план. Холангитът изисква бактибилия и повишено жлъчно налягане. Панкреатитът може да бъде иницииран от повишено интрадуктално налягане. Сфинктерът на Оди регулира панкреатобилиарното налягане и предотвратява рефлукса на дуоденалното съдържимо. След жлъчен байпас или панкреатодуоденектомия обаче повишеното интраабдоминално налягане може да се предаде в жлъчните пътища и/или панкреаса. Целта на този анализ е да документира, че холангитът или панкреатитът могат да бъдат предизвикани от упражнения.
Методи. Бяха прегледани записите на пациенти с един или повече епизоди на холангит или панкреатит, утаени чрез упражнения и документирани с патентна хепатико- или панкреатоеюностомия. Холангитът се определя като треска със или без коремна болка и преходно анормални чернодробни тестове. Панкреатитът е дефиниран като коремна болка, с преходно повишаване на серумната амилаза и документиран чрез перипанкреатично възпаление при компютърна томография.
Резултати. Дванадесет епизода на холангит са настъпили при шест пациенти, които са били подложени на хепатикоджеюностомия за билиарна стриктура (N = 3), тип I холедохална киста (N = 2) или панкреатодуоденектомия за бъбречно-клетъчен карцином, метастатичен в панкреаса (N = 1). Четири епизода на панкреатит са възникнали при двама пациенти, претърпели панкреатодуоденектомия за ампуларен карцином или хроничен панкреатит. Обработката и последващото проследяване за медиана от 21 месеца не са документирали анастомотична стриктура. Всеки епизод на холангит и панкреатит е предизвикан от тежки упражнения и избягването на това ниво на упражнения е предотвратило бъдещите епизоди.
Заключение. След билиарен байпас или панкреатодуоденектомия, значителни упражнения могат да повишат интраабдоминалното налягане и да причинят холангит или панкреатит. Информираността за тази същност и модификацията на поведението ще избегнат ненужните процедури при тези пациенти.
Въведение
Остър холангит възниква, когато жлъчното налягане е повишено и бактериите присъстват в жлъчните пътища. В тази обстановка бактериите могат да рефлуксират в системното кръвообращение чрез чернодробните вени и перихепаталната лимфа и да причинят бактериемия и/или септицемия 1. Класическата клинична картина, както е описана от Шарко, е тази на треска и студени тръпки, болка вдясно в горната част на корема и жълтеница 2. Освен това лабораторните находки за повишен брой на белите кръвни клетки, билирубин, трансаминази и алкална фосфатаза подкрепят диагнозата 3, 4. Спектърът на тежестта може да варира от субклиничен до животозастрашаващ със септичен шок и умствена изостаналост 5. Етиологиите на острия холангит включват клинични образувания, които причиняват жлъчна обструкция, като холедохолитиаза, доброкачествена стриктура, злокачествено заболяване и следоперативна анастомотична стриктура 6 .
Панкреатитът, подобно на холангита, може да бъде иницииран от повишено интрадуктално налягане. Най-често срещаните етиологии включват удари в камъни в жлъчката, алкохол, хипер-липидемия, хиперкалциемия и лекарства 7. Типичната клинична картина включва коремна болка в епигастриума, свързана с гадене, повръщане и повишени панкреатични ензими. При нормална анатомия сфинктерът на Оди регулира налягането на жлъчните и панкреатичните дуктални системи и предотвратява рефлукса на дуоденалното съдържимо 8. При пациенти, които са имали или жлъчен байпас, или панкреатодуоденектомия, сфинктерът е заобиколен, което води до загуба на гореспоменатата регулация. При това значително повишаване на интраабдоминалното налягане може да предаде както повишеното налягане, така и съдържанието на стомашно-чревния тракт в панкреатобилиарните дуктални системи и да причини холангит или панкреатит. Следователно целта на този анализ е да документира, че холангитът или панкреатитът могат да бъдат причинени от повишено коремно налягане, предизвикано от упражнения, при липса на строга анастомоза при пациенти, чийто сфинктер на Оди е отстранен или заобиколен.
Методи
Популация от пациенти
Поредица от осем пациенти, които преди това са били подложени на хепатико- или панкреатикоеюностомия в болница Froedtert Memorial/Medical College в Уисконсин за период от 7 години от 1998 до 2004 г. и са имали един или повече епизоди на постоперативен холангит или панкреатит, ускорени от физическо натоварване анализирани. Всички пациенти са били изследвани за открита билиарно-ентерична или панкреато-ентерична анастомоза, както и за запушване на тънките черва. Пациентите със строга анастомоза или дистална обструкция на тънките черва като причина за холангит или панкреатит бяха изключени от този анализ. Демографските, клиничните и лабораторните данни са получени както от болничните, така и от амбулаторните досиета. За този анализ е получено одобрение от Съвета за институционален преглед (IRB).
Холангит/панкреатит
Холангитът се определя като треска и студени тръпки със или без наличие на коремна болка, заедно с преходно повишени серумни чернодробни функционални тестове. Панкреатитът се определя като коремна болка, свързана с повишаване на серумната амилаза и/или липаза и се документира чрез възпаление на перипанкреаса при сканиране с компютърна томография (КТ).
Последващи действия
Информацията за проследяване и оцеляване е получена от бележки от клиниката, стационарни досиета и база данни на индекса на социалната сигурност. Всички пациенти са били съветвани относно модификацията на поведението по време на посещенията в клиниката и в последствие са били проследявани за всякакви допълнителни епизоди на холангит или панкреатит.
Резултати
Холангит
Пациент 2 е 38-годишна жена с холедохална киста тип I, която е подложена на резекция и хепатикоеюностомия през май 2000 г. Тя представя 35 месеца след операция с треска, студени тръпки и болки в корема. Болката й започна няколко часа след вдигане на няколко кутии консервирани домати. Броят на белите кръвни клетки, аспартат аминотрансферазата (AST) и аланин аминотрансферазата (ALT) бяха преходно повишени. Обработката разкри нормален ултразвук и HIDA сканиране. Пациентът е лекуван с перорални антибиотици и е съветван да избягва това ниво на поведение. Тя е била без никакви допълнителни епизоди на холангит в продължение на 12 месеца. Ултразвукът на черния дроб показва патентен, неразширен общ чернодробен канал при анастомозата (1А) и също нормално, неразширено жлъчно дърво с видим въздух (IB). Сканирането с ядрена медицина показва нормално чернодробно поемане и отделяне (1C), последвано от подходящо изпразване в йеюнума (1D).
| 1 | 62 | М | Стриктура на десния чернодробен канал | Дясна хепатикоеюностомия | Не | Да | Вдигане на количка, градинарство | 5 | 3, 20, 34, 44, 67 | 9, 32, 42, 56, 73 |
| 2 | 38 | F | Киста на холедоха тип I | Резекция на киста Roux-y-hepatico-jejunostomy | Не | Да | Подемна кутия с кутии домати | 1 | 35 | 12 |
| 3 | 68 | М | Хроничен панкреатит | Roux-y-choledochol-jejunostomy | Не | Да | Тежки упражнения | 3 | 5, 26, 28 | 13, 15,36 |
| 4 | 38 | М | Киста на холедоха тип I | Резекция на киста Roux-y-hepatico-jejunostomy | Да | Да | Преместване на мебели | 1 | 3 | 57 |
| 5 | 46 | М | Честа стриктура на чернодробния канал | Хепатико-йеюностомия | Да | Да | Тренира | 1 | 32 | 10 |
| 6 | 65 | М | Метастатичен бъбречно-клетъчен карцином | Запазваща пилора панкреатодуоденектомия | Не | Да | Тежко повдигане | 1 | 27 | 29 |
Панкреатит
Панкреатит се е появил при двама пациенти след тежка физическа активност след панкреасно-чревна анастомоза (Таблица II). Пациентите 7 и 8 са подложени на запазваща пилора панкреатодуоденектомия, съответно за ампуларен карцином и хроничен панкреатит. Пациент 7 е преживял един епизод на панкреатит след тежко натоварване, а Пациент 8 е имал три епизода след преместване на уреди, загребване на големи количества мръсотия и други подобни екстремни дейности. Тези двама пациенти са преживели четири епизода на панкреатит средно 31 месеца след операцията. И двамата пациенти са имали компютърна томография (CT) преди, по време и след епизода (ата) на панкреатит (Фигура 2). КТ доказателства за остър панкреатит са били очевидни само по време на острия епизод. Последващите CT сканирания със средно проследяване от 18 месеца не са показали дилатация на панкреасния канал. Степента на физическо натоварване, която предизвиква холангит или панкреатит, е необичайна за тези пациенти. Всички пациенти са инструктирани за поведенческа модификация, фокусираща се върху ограничаваща активност, която е прекалено напрегната и продължителна по своя характер.
Пациент 8 е 66-годишен мъж с анамнеза за панкреатодуоденектомия за хроничен панкреатит, който е имал три епизода на панкреатит, на 26, 32 и 36 месеца след операцията. Един епизод последва движещи се уреди и един последва лопата мръсотия. При последния му епизод обработката разкрива липаза от 3049 и възпаление на перипанкреаса, но не и разширен канал на панкреаса. След разрешаване на панкреатита на пациента се препоръчва да избягва по-нататъшни тежки физически натоварвания. Той няма повече епизоди от 13 месеца. Следоперативното CT изследване показва атрофичен панкреас без данни за възпаление или разширение на панкреатичния канал (2А, 2В). КТ по време на епизод на панкреатит показва възпаление на перипанкреаса без разширен канал на панкреаса (2C, 2D).
| 7 | 47 | F | Ампуларен карцином | Запазваща пилора панкреатодуоденектомия | Не | Да | Тежки натоварвания | 1 | 29 | 21. |
| 8 | 66 | М | Хроничен панкреатит | Запазваща пилора панкреатодуоденектомия | Да | Да | Движещи се уреди, изхвърляне на мръсотия | 3 | 26, 32, 36 | 13, 17, 21 |
Дискусия
Този анализ съобщава за осем пациенти, които преди това са претърпели операция, при която сфинктерът на Оди е бил заобиколен или отстранен и е показал следоперативен холангит (N = 6) или панкреатит (N = 2), предизвикан от тежки упражнения. Дванадесет епизода на холангит са настъпили при шест пациенти, претърпели билиарно-ентерична анастомоза за доброкачествена билиарна стриктура (N = 3), тип I холедохална киста (N = 2) или бъбречно-клетъчен карцином (N = l). Четири епизода на панкреатит са възникнали при двама пациенти, претърпели панкреатодуоденектомия за ампуларен карцином или хроничен панкреатит. И при всичките осем пациенти, подготовката по време на холангит или панкреатит не разкрива никакви доказателства за анастомотична стриктура или дистална чревна обструкция. Модификацията на поведението е предотвратила по-нататъшни атаки.
При пациенти, претърпели панкреасно-ентерична анастомоза, може да се появи и следоперативен панкреатит. Етиологията може да бъде същата като обичайните причини за остър панкреатит или свързана със строга панкреасно-ентерична анастомоза. Най-честите причини за панкреатит в тази обстановка включват алкохол, повтарящ се тумор, анастомотична стриктура, хипертриглицеридемия, хиперкалциемия и лекарства. В този анализ са включени двама пациенти, които са преживели следоперативен панкреатит, но липсва очевидна етиология. Подобно на пациентите с индуциран от упражнения холангит, внимателното вземане на анамнеза документира, че тяхната болка се е появила скоро след някаква необичайно тежка физическа активност, която вероятно е довела до повишаване на интраабдоминалното налягане. При отсъствие на сфинктера на Оди, йеюналното съдържание с жлъчка и бактерии може да се влива в панкреатичната дуктална система, което води до възпалителен панкреатичен отговор, който може да бъде описан като панкреатит, предизвикан от упражнения.
Описаните тук 16 епизода на индуциран от упражнения холангит или панкреатит не са възникнали в условията на „рутинна“ активност за тези пациенти. Всички тези пациенти са описали някаква необичайна физическа активност, която вероятно е довела до повишено коремно налягане за продължителен период. Това продължително повишаване на налягането, в комбинация с бактерии в съдържанието на жлъчката или йеюналната тъкан, е утаителният фактор за холангит и панкреатит, предизвикан от упражнения. Всички пациенти, описани в това проучване, са били съветвани да избягват това ниво на активност, с добри резултати за онези, които са били или в крайна сметка са се съгласили.
След билиарен байпас или панкреатодуоденектомия, при които се елиминира функцията на сфинктера на Оди, значителни упражнения могат да причинят повишено вътрекоремно налягане, което в крайна сметка може да доведе до холангит или панкреатит. Доколкото ни е известно, тази етиология на холангит или панкреатит не е описана по-рано. Информираността за този обект, внимателното вземане на анамнеза, неинвазивната обработка и модификацията на поведението могат да избегнат ненужните инвазивни процедури при пациенти с постоперативен, индуциран от упражнения холангит или панкреатит.
Бележки под линия
Представено на: Световният конгрес на Международната асоциация на хепато-панкреато-жлъчните пътища, Вашингтон, 2–6 юни 2004 г.
- Диета при панкреатит - Женско списание Съвети за здраве, фитнес, любов, живот, красота
- Диета при панкреатит - One Two Slim
- Ранно перорално хранене въз основа на глад при умерен и тежък остър панкреатит
- Извара с панкреатит възможно или не Компетентно за здравето на iLive
- Целиакия, представяща се като повтарящ се панкреатит и псевдокиста Insight Medical Publishing